?【組成】黨參(或太子參)18g,竹茹10g,法半夏10g,
茯苓15g,橘紅10g,枳殼6g,甘草5g,丹參18g
【功用】益氣祛痰以通心陽(yáng)。
【適應(yīng)證】冠心病
【鄧氏臨證心得】加減法:氣陰兩虛者合生脈散;血瘀胸痛甚者加三七末、豨薟草或失笑散;氣虛甚者合用四君子湯或重用黃芪;血壓高加決明子、代赭石、鉤藤、牛膝;血脂高加山楂、布渣葉、決明子,何首烏。
對(duì)于本病的治療,漢代《金匱要略》論胸痹繼承背為陽(yáng),陽(yáng)中之陽(yáng),心也這一論點(diǎn),認(rèn)為陽(yáng)氣虛于上,痰濕等陰邪乘虛干擾而成病,治療強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)除痰(濕)以恢復(fù)胸中陽(yáng)氣。其治胸痹諸方從栝樓薤白白酒湯到薏苡附子散,都是針對(duì)陽(yáng)虛的。根據(jù)這一論點(diǎn),選用溫膽湯加黨參進(jìn)行治療。
從臨證實(shí)踐來(lái)看,只知陽(yáng)虛不知有陰虛是不全面的。心有陰陽(yáng)兩方面,而心陽(yáng)則是這對(duì)矛盾的主要方面,即使是心陰虛,亦往往宜加補(bǔ)氣之藥,心陰虛型常用生脈散加味即根據(jù)這個(gè)道理。正如腎有陰陽(yáng),而腎以陰為主,補(bǔ)腎陽(yáng),往往在補(bǔ)腎陰的基礎(chǔ)之上是同一道理。至于治標(biāo)與治本的問(wèn)題,急則治標(biāo),緩則治本,先攻后補(bǔ),先補(bǔ)后攻,攻補(bǔ)兼施,攻多補(bǔ)少,攻少補(bǔ)多,宜根據(jù)具體情況,具體分析,具體處理,切忌一攻到底或只知補(bǔ)虛而忽視疏導(dǎo)痰瘀。如心陽(yáng)虛用藥:一般用溫膽湯加黨參(竹茹10g,枳殼5g,橘紅5g,法半夏10g,茯苓15g,黨參15g,甘草5g)。此方對(duì)于期前收縮而舌苔白厚、脈結(jié)者,有較好的效果。若心陽(yáng)虛而兼瘀者,用四君子湯加失笑散2~5g頓服;若陽(yáng)虛而心動(dòng)過(guò)緩者,用補(bǔ)中益氣湯或黃芪桂枝五物湯加減;若陽(yáng)氣虛,四肢煩冷,脈微細(xì)或脈微欲絕者,選用獨(dú)參湯、參附湯或四逆加人參湯(參用吉林參、高麗參或西洋參),選加除痰和祛瘀藥。心陰虛用藥:
一般選用生脈散(太子參18g,麥冬9g,五味子9g)為主方。
心動(dòng)過(guò)速者,加玉竹、柏子仁、丹參;期前收縮脈促者,加珍珠母2g沖服;陰虛兼痰者,加瓜蔞、薤白;兼瘀者,酌加桃仁、紅花,或三七2g沖服。陰陽(yáng)兩虛用藥:用溫膽湯合生脈散,或四君子湯合生脈散,或用炙甘草湯加減(炙甘草10g,黨參15g,地黃15g,阿膠6g,桂枝10g,麥冬9g,火麻仁10g,大棗4枚,生姜3片)。凡舌苔厚濁或膩者,不宜用炙甘草湯。兼痰兼瘀用藥:痰證為主的可于溫膽湯中酌加膽南星、遠(yuǎn)志或瓜蔞、薤白之類(lèi),并按心陽(yáng)虛、心陰虛加減用藥。
陰虛者可去法半夏加天花粉。瘀證為主的可用蒲黃、五靈脂、川芎、丹參、三七之屬為主,并加入補(bǔ)益心陰、心陽(yáng)之藥。
血壓或血脂高者用藥:兼血壓高者,于方中選加決明子、代赭石、鉤藤、牛膝之屬;若氣虛甚之高血壓宜重用黃芪30g血脂高者,于方中選加決明子、山楂子、何首烏、布渣葉之屬;若舌苔厚濁者宜加用一些除痰濕之藥。但無(wú)論血壓高或血脂高,治療之關(guān)鍵仍在于辨證論治。
曾治邵某,男,54歲,干部。因心前區(qū)間歇發(fā)作針刺樣疼痛及壓迫感4年余,于1976年1月21日入院。患者于1971年7~9月因陳舊性心肌梗死在某醫(yī)院住院,出院月余后開(kāi)始經(jīng)常感到心前區(qū)間歇發(fā)作針刺樣疼痛及壓迫感;含服硝酸甘油片后始能緩解,近來(lái)發(fā)作較頻而入院。檢查心界向左下擴(kuò)大,心律整,心率56/min,心尖區(qū)可聞及Ⅱ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音,舌黯紅,苔黃濁膩,脈緩。線(xiàn)胸部透視:主動(dòng)脈紆曲延長(zhǎng),左心室向左下延伸,左心室擴(kuò)大。心電圖:竇性心動(dòng)過(guò)緩兼不齊,陳舊性后壁心肌梗死。眼底動(dòng)脈硬化。診斷:
西醫(yī)診斷為冠心病,心絞痛,陳舊性后壁心肌梗死。中醫(yī)診斷為胸痹,痰瘀閉阻型。治則:除痰通瘀,芳香化濁。處方:
以溫膽湯加味。黨參15g,茯苓12g,法半夏9g,橘紅5g,甘草5g,竹茹9g,枳實(shí)6g,布渣葉15g,郁金9g,藿香5g住院期間曾出現(xiàn)頭痛,左手麻痹不適,用健脾補(bǔ)氣法以四君子湯加味治療。處方:黨參15g,白術(shù)12g,茯苓15g,甘草5g,丹參12g,葛根30g,山楂子30g。后期又用溫膽湯加味治療直至出院。住院期間心絞痛發(fā)作癥狀明顯減輕,無(wú)需含服硝酸甘油片。心電圖復(fù)查:竇性心律不齊,陳舊性后壁心肌梗死。病者精神、食欲均正常,于1976年4月26日出院。
出院后續(xù)服溫膽湯加味制成的丸劑。治療追蹤3個(gè)月,無(wú)心絞痛發(fā)作,病情穩(wěn)定。
陳某,男,58歲,工程師。因反復(fù)胸前區(qū)疼痛、頭暈、頭痛4年,于1975年10月19日入院?；颊?8年前發(fā)現(xiàn)高血壓,4年前,每于飽餐、勞累、情緒激動(dòng)時(shí),突然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛,舌下含服硝酸甘油片能迅速緩解。自發(fā)現(xiàn)高血壓后膽固醇持續(xù)增高,心律規(guī)則,舌淡嫩稍黯,苔薄白,脈弦細(xì)。X線(xiàn)胸部透視:主動(dòng)脈紆曲延長(zhǎng),左心緣向左下延伸,略有擴(kuò)大。診斷:西醫(yī)診斷為冠心病,心絞痛,高血壓病,高脂血癥。中醫(yī)診斷為胸痹,陽(yáng)虛兼痰濁閉阻型。治則:
補(bǔ)氣健脾除痰兼予養(yǎng)肝。處方:以四君子湯合溫膽湯加減。
黨參15g,白術(shù)9g,茯苓12g,甘草5g,法半夏9g,竹茹9g,枳殼5g,決明子30g,桑寄生30g,何首烏30g。病者住院共80天,僅發(fā)作一次心前區(qū)壓榨樣疼痛,經(jīng)服失笑散后緩解。
病者自覺(jué)癥狀明顯改善,于1976年1月16日出院。出院后一直堅(jiān)持門(mén)診治療,服溫膽湯加味制成的丸劑,并堅(jiān)持適當(dāng)體育鍛煉。追蹤7個(gè)月,病情一直穩(wěn)定。
勞某,男,60歲,工人。因心悸、氣急、胸悶10余天,
于1976年4月21日入院?；颊?0余天前開(kāi)始?xì)饧?心悸,左前胸發(fā)悶,尤以勞動(dòng)后為甚,胸悶有壓迫感,但不放射至其他部位,一直未作檢查。既往無(wú)高血壓史。能平臥,心律不齊,心率102/min,心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜區(qū)未聞及雜音,脈搏短絀。唇舌黯紅,少苔,舌邊有瘀斑,脈促。Ⅹ線(xiàn)胸部透視:主動(dòng)脈段稍增寬,各房室不大。心電圖:心房纖維顫動(dòng)。診斷:西醫(yī)診斷為冠心病,心律失常。中醫(yī)診斷為胸痹,陰陽(yáng)兩虛兼痰瘀閉阻型。治則:養(yǎng)心除痰,兼以活血祛瘀。
初用溫膽湯合生脈散,方中人參用黨參效果不顯。發(fā)現(xiàn)病人脈促而虛大稍數(shù),舌紅少苔,為明顯氣陰不足,乃改用:人參9g(另燉),麥冬9g,五味子9g,茯苓12g,炙甘草6g,橘紅5g,竹茹9g,玉竹15g,珍珠母1.5g(沖)。服藥后,第2天心律齊,無(wú)脈搏短絀現(xiàn)象。心電圖復(fù)查:竇性心律,左前半束支傳導(dǎo)阻滯,肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。仍照前方,唯人參改用黨參。服藥3劑后又出現(xiàn)心房顫動(dòng)。考慮心房顫動(dòng)反復(fù)主要與黨參易參須有關(guān),后仍守前方,人參仍用9g,幾天后心律恢復(fù)竇性心律,自覺(jué)癥狀減輕。仍守前方人參改6g,后又發(fā)現(xiàn)心律不規(guī)則和脈搏短絀現(xiàn)象,以后又將參須改為9g,心律又規(guī)則。幾次處方更換,幾次心房顫動(dòng)反復(fù),皆與補(bǔ)氣藥有關(guān),守前方一段時(shí)間后,去人參代以黨參、黃芪及五指毛桃以加強(qiáng)補(bǔ)氣藥,心律一直穩(wěn)定,觀察1個(gè)多月,癥狀無(wú)反復(fù)。1976年7月6日心電圖:竇性心律,左前半束支傳導(dǎo)阻滯?；颊咭话闱闆r好,心律規(guī)則,好轉(zhuǎn)出院。
【解讀賞析】中醫(yī)雖無(wú)冠心病之名,但可以古說(shuō)今參。
古人所說(shuō)的真心痛胸痹等,可為我們今天的研究提供參考依據(jù),如漢代張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》所記述的證候與冠心病十分相似,其治則與方藥也一直為后世所沿用。長(zhǎng)沙馬王堆出土漢代女尸,病理解剖證實(shí)其生前患有冠心病,說(shuō)明該病兩千年前在我國(guó)已經(jīng)存在,歷代也積累了豐富診治經(jīng)驗(yàn)。
冠心病辨證首先要辨明病位。《內(nèi)經(jīng)》既稱(chēng)真心痛,《金匱》又有胸痹篇,則此病病位在心無(wú)疑。心下是胃的位置,心痛與胃病古人早有所鑒別,今天臨床仍須認(rèn)真診察。
其次要詳審病機(jī),冠心病是本虛標(biāo)實(shí)之證。虛與實(shí)往往同時(shí)并存,但其間有先后主次緩急之分,因而患者有不同的癥狀。
冠心病為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛雖指全身之虛,但心虛是其突出的矛盾。心虛必累及陰陽(yáng)氣血,因氣屬陽(yáng),血屬陰,故可概括為陰陽(yáng)。氣血是陰陽(yáng)派生的,因此,輕則為氣虛血虛,重則為陰虛陽(yáng)虛。心主火,意味著人體能源之所主,心搏一停,其他系統(tǒng)也就隨之停止,《內(nèi)經(jīng)》所謂陽(yáng)中之陽(yáng)心也,故全身陽(yáng)氣中最重要的是心陽(yáng)。從五臟角度而言,心為君主之官,居于重要的位置。標(biāo)實(shí),主要是痰和血瘀。虛與實(shí),孰先孰后,應(yīng)該說(shuō)是先有虛。由于心陽(yáng)心陰俱虛,才引起氣血失暢,氣虛生痰,血滯成瘀。且冠心病的發(fā)病率以老年人為最高,老年之病多虛。瘀是由于血流不暢,氣與血,陰陽(yáng)互根,所謂氣為血帥,血為氣母,故血瘀乃由于氣滯。
血隨氣行,氣行則血行,故氣是主動(dòng)的,血是被動(dòng)的。血瘀也可導(dǎo)致氣滯,痰濕等引起血瘀,亦可反作用于氣。
冠心病一般是由氣滯引起的為多,氣虛也可引起血瘀,因氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行。現(xiàn)代血流動(dòng)力學(xué)認(rèn)為,血液的推動(dòng)力對(duì)流速、流量的影響是一個(gè)重要因素,這與中醫(yī)所說(shuō)的氣的作用很相似。聯(lián)系到膽固醇在血管壁內(nèi)膜下的沉積,似可相等于痰的病證,心臟血管的痙攣,可能與氣滯有關(guān)。
這些問(wèn)題有待進(jìn)一步去研究。血管內(nèi)的粥樣硬化斑塊進(jìn)一步發(fā)展,便會(huì)影響血液的流通,產(chǎn)生中醫(yī)的所謂痹。從全國(guó)各地對(duì)心肌梗死的治療分析,大部分的方劑是以祛瘀為主的。
通常所見(jiàn)之心肌梗死,亦以瘀證為多。說(shuō)明冠心病的早、中期以痰證為常見(jiàn),而中、后期則以瘀證為多。從臨床病例來(lái)看,心氣虛(陽(yáng)虛)兼痰濁者為多見(jiàn),特別是早、中期患者,其后則兼瘀或兼痰瘀者為多。而心肌梗死患者則以瘀閉為主,亦有痰瘀相兼者。這一點(diǎn),中醫(yī)科學(xué)院名醫(yī)趙錫武先生、蒲輔周先生,都非常明確地指出過(guò)。
冠心病的病因可歸納為勞逸不當(dāng),恣食膏粱厚味,或七情內(nèi)傷。但這些因素,并非可使人人都患此病,而是決定于正氣之盛衰,正氣內(nèi)存,邪不可干,正氣虛則上述因素才起作用。正氣內(nèi)虛包括五臟之虛,但本病是因心陽(yáng)虧虛,心陰受損,以致心痹者,脈不通,痰瘀閉阻心絡(luò)而成冠心病。
心與五臟關(guān)系非常密切。如高血壓心臟病,往往先有肝陽(yáng)亢盛,再影響到心,而肝的病又多先由腎陽(yáng)虛衰,水不涵木所致。
此外,與命門(mén)亦有關(guān)系。癥見(jiàn)休克,陽(yáng)氣衰竭,脈微欲絕,這不僅是心陽(yáng)衰,命門(mén)之火亦衰。心陽(yáng)衰可用獨(dú)參湯,甚則用參附湯,命門(mén)火衰則以四逆加人參為宜。心與肺的關(guān)系,肺為相傅之官,主治節(jié),為心主血脈之助。脾為生痰之源,所以冠心病痰阻之證與脾的關(guān)系最為密切。根據(jù)上述理論,對(duì)冠心病的辨證心陽(yáng)虛(兼痰或瘀):證見(jiàn)心痛,心悸,氣短,面色蒼白或黯滯少華,畏寒,肢冷,睡眠不寧,自汗,小便清長(zhǎng),大便稀薄,舌質(zhì)胖嫩,苔白潤(rùn),脈虛或緩滑或結(jié)代,甚則四肢厥冷,脈微細(xì)或脈微欲絕。心陰虛(兼痰或瘀):
證見(jiàn)心悸,心痛憋氣,或夜間較顯著,口干,耳鳴,眩暈,夜尿多,腰酸腿軟,舌質(zhì)嫩紅,苔薄白或無(wú)苔,脈細(xì)數(shù)而促,或細(xì)澀而結(jié)。陰陽(yáng)兩虛(兼痰或瘀):既有心陰虛證,又有心陽(yáng)虛證,同時(shí)兼痰或瘀。
痰瘀的舌脈辨證:舌苔厚濁或膩,脈弦滑或結(jié)代者,為痰阻;舌有瘀斑或全舌紫紅而潤(rùn)少苔,脈澀或促、結(jié)代者,為瘀閉;若兩者合并則為痰瘀閉阻。此證可并見(jiàn)上述三型,無(wú)論因痰因瘀,心絞痛都明顯嚴(yán)重,或痛有定處,一般瘀證疼痛比痰證疼痛為甚。至于心肌梗死,則以標(biāo)證為主要矛盾,即痰瘀閉阻陽(yáng)虛型、痰瘀閉阻陰虛型、痰瘀閉阻陰陽(yáng)兩虛型,一般以治標(biāo)為主,以攻瘀為重點(diǎn),隨證變通論治。
急性心肌梗死搶救:①急性心肌梗死多數(shù)病例都有較劇烈之心絞痛,故通脈止痛是搶救的首要步驟。一般可用冠心蘇合丸1~2丸立即嚼服。但陰虛或有內(nèi)熱者不宜用冠心蘇合丸,可用人工牛黃、冰片各0.4g,麝香0.2g,同研末含服。
②參芎湯:黨參24g,麥冬15g,五味子10g,川芎18g,丹參18g,紅花10g,陳皮2g,水煎服。若舌苔厚濁或兼痰盛者,應(yīng)加祛痰之藥,如瓜蔞、薤白、法半夏等;若神志模糊者,是痰迷心竅,宜加石菖蒲12g,遠(yuǎn)志6g,或安宮牛黃丸、至寶丹之類(lèi);若心源性休克,需加用吉林參或高麗參10~18g另燉服,并根據(jù)陰虛、陽(yáng)虛加減用藥;偏陰虛者,可用西洋參10~18g,另燉服。心絞痛有突然發(fā)作,疼痛劇烈,難以忍受的特點(diǎn)。急則治其標(biāo),鄧氏根據(jù)祖?zhèn)髦委熗醋C的驗(yàn)方,創(chuàng)造出五靈止痛散,已由廣州中藥三廠正式投產(chǎn)面世,用于治療心絞痛發(fā)作獲得較滿(mǎn)意的效果。其后又在五靈止痛散的基礎(chǔ)上,結(jié)合冠心病心絞痛的病機(jī)特點(diǎn)及中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),研制成功冠心止痛膏,外貼心俞、膻中、虛里等穴,使其藥效通過(guò)臟腑和經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系直達(dá)病所。湯、散、膏劑,內(nèi)服外用,合而治之,取得較為滿(mǎn)意臨床療效。
冠心病用藥物治療只是一個(gè)方面,藥治同時(shí)或藥治后,應(yīng)注意飲食起居,以及精神生活方面,所謂起居有時(shí),飲食有節(jié),身心愉快等。此外堅(jiān)持體育鍛煉更是十分重要,體育鍛煉宜采用柔和的運(yùn)動(dòng)(如太極拳、八段錦之類(lèi)),不宜剛勁的運(yùn)動(dòng)。年過(guò)六十的患者,宜散步不宜跑步,慢跑亦非所宜。
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