膠質(zhì)瘤是指起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，是十分常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，高級別膠質(zhì)瘤的治療以手術(shù)切除腫瘤為主，結(jié)合放療、化療等綜合治療方法。手術(shù)可以緩解臨床癥狀，延長生存期，并獲得足夠標(biāo)本用以明確病理學(xué)診斷和進(jìn)行分子生物學(xué)研究。膠質(zhì)瘤約占所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的 27%，約占惡性腫瘤的 80%；在原發(fā)性惡性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤中，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤(GBM，WHO Ⅳ級)的發(fā)病率很高，占 46.1%，且男性多于女性；其次是彌漫性星形細(xì)胞瘤。GBM 的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加，較高的發(fā)病年齡為 75～84 歲，新診斷的中位年齡是 64 歲。
高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后放療可以取得顯著的生存獲益（1級證據(jù)）。放射治療通常是在腫瘤大部分切除、明確腫瘤病理后，常規(guī)分次，擇機(jī)進(jìn)行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。
01
放療時機(jī)
高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關(guān)，術(shù)后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強(qiáng)烈推薦術(shù)后盡早（手術(shù)后2-6周）開始放療（2級證據(jù)）。
02
放療技術(shù)
推薦采用三維適形（3D-CRT） 或適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)（IMRT），常規(guī)分次，適形放療技術(shù)可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護(hù)，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（2級證據(jù)），放療前圖像驗(yàn)證（CBCT或EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。
隨著放療技術(shù)的進(jìn)步，新興質(zhì)子治療技術(shù)以及硼中子俘獲療法的出現(xiàn)，對高級別膠質(zhì)瘤的放療也起到了一定的積極作用。
在質(zhì)子治療中，可利用專門的機(jī)器和器具，結(jié)合Bragg峰的深度和患者不同病灶的形狀進(jìn)行照射。它十分精準(zhǔn)，用質(zhì)子治療進(jìn)行腦瘤包括高級別膠質(zhì)瘤的治療可以針對目標(biāo)腫瘤進(jìn)行高效且可能更高劑量的射線照射，而對周圍組織的損傷更少，從而降低了因放療而出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損，激素缺乏或智力障礙的風(fēng)險，極大限度地控制腫瘤，同時極大程度地減少附帶損害，提高治療效果。
臨床研究表明：如果治療區(qū)域完全覆蓋腫瘤浸潤，則大劑量質(zhì)子束療法可以控制膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（四級膠質(zhì)瘤）的發(fā)病機(jī)制。盡管放射線壞死是不可避免的，但長期幸存者中剩余的大腦體積得到了很好的保存。
而硼中子俘獲治療BNCT(Boron Neutron Capture Therapy)即“硼中子俘獲治療”，是一種能夠選擇性地阻擊癌細(xì)胞的放射線療法。它利用能量低的中子和聚集在癌細(xì)胞和組織中的硼化合物的反應(yīng)，在定點(diǎn)破壞癌細(xì)胞，對身體造成的負(fù)擔(dān)較小。相比于質(zhì)子治療，允許選擇性照射細(xì)胞的硼中子俘獲療法甚至使腫瘤組織內(nèi)存在的正常細(xì)胞也會受到保護(hù)。臨床研究表明：基于加速器的中子源的BNCT有減少或中止高級別膠質(zhì)瘤（膠質(zhì)母細(xì)胞瘤）生長的趨勢。
03
放療劑量
推薦放射治療照射總劑量為54-60 Gy，1.8-2.0 Gy/次，分割30-33次，每日1次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHO III級間變性膠質(zhì)瘤，可適當(dāng)降低照射總劑量（1級證據(jù)）。盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，極大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實(shí)，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應(yīng)十分慎重。
04
靶區(qū)確定
高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點(diǎn)主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV）是否需要包括瘤周的水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協(xié)會（RTOG） 推薦 CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm 區(qū)域，給予46 Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)（GTV）外擴(kuò)2 cm，劑量增至60 Gy。2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南推薦MRI T1增強(qiáng)或 T2/FLAR異常信號為GTV，外擴(kuò)1-2cm形成WHOIII級膠質(zhì)瘤的CTV，而外擴(kuò)2-2.5cm形成GBM的CTV 103。CTV外擴(kuò)3-5mm形成PTV；而T2/FLAR顯示的水腫區(qū)建議包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量區(qū)（Boost：14 Gy/7 f）應(yīng)僅僅包括殘余腫瘤或術(shù)后瘤腔外擴(kuò)2.0 cm形成的CTV2。II期臨床試驗(yàn)證實(shí)包或不包水腫區(qū)在腫瘤控制和生存期上無明顯差異，歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的 CTV 設(shè)定并不強(qiáng)調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。
靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤達(dá)到60 Gy的照射劑量，應(yīng)參考術(shù)前、術(shù)后MRI，正確區(qū)分術(shù)后腫瘤殘存與術(shù)后改變，在臨床實(shí)踐中，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運(yùn)用以上關(guān)于靶區(qū)設(shè)定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關(guān)系。
05
聯(lián)合放化療
放療和 TMZ 同步應(yīng)用：
1膠質(zhì)母細(xì)胞瘤：強(qiáng)烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75 mg/m2）同步化療，并隨后６個周期TMZ 輔助化療，在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長患者生存期（1級證據(jù)），這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中極為明顯（2級證據(jù)）。
2間變性腦膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療和放療更敏感（1級證據(jù)），放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案（1級證據(jù)），目前TMZ對WHO Ⅲ級腫瘤的治療初步顯示療效（2級證據(jù)），而且副反應(yīng)更少。研究TMZ、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關(guān)系的２項(xiàng)大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中，中期結(jié)果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期TMZ化療，顯著改善患者生存期。IDH和TERT啟動子區(qū)突變與預(yù)后密切相關(guān)，IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預(yù)后很差，應(yīng)加強(qiáng)放化療強(qiáng)度，在WHO II級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象。
間變性膠質(zhì)瘤放療應(yīng)根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學(xué)標(biāo)記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術(shù)后單純放療、放療結(jié)合TMZ同步和（或）輔助化療等。
參考資料：
1.膠質(zhì)瘤治療指南 （2018）
2.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
3.https://www.tandfonline.com
