放射治療通常是在明確腫瘤病理后，采用6-10MV直線加速器，常規(guī)分次，擇機進行，立體定向放療（SRT）不適用于腦膠質(zhì)瘤的初治。
1. 高級別腦膠質(zhì)瘤
手術是基礎治療，放/化療等是不可或缺的重要治療手段，高級別膠質(zhì)瘤術后放療可以取得顯著的生存獲益（1級證據(jù)）。
（1）放療時機
高級別膠質(zhì)瘤生存時間與放療開始時間密切相關，術后早期放療能有效延長高級別膠質(zhì)瘤患者的生存期，強烈推薦術后盡早（手術后2-6周）開始放療（2級證據(jù)）。
（2）放療技術
推薦采用三維適形（3D-CRT）或適形調(diào)強技術（IMRT），常規(guī)分次，適形放療技術可提高靶區(qū)劑量的覆蓋率、適形度及對正常組織保護，縮小不必要的照射體積，降低晚期并發(fā)癥發(fā)生率（2級證據(jù)），放療前圖像驗證（CBCT或EPID）是放療質(zhì)控不可缺少的環(huán)節(jié)。
（3）放療劑量
推薦放射治療照射總劑量為54-60 Gy，1.8-2.0 Gy/次，分割30-33次，每日1次，腫瘤體積較大和（或）位于重要功能區(qū)及WHO III級間變性膠質(zhì)瘤，可適當降低照射總劑量（1級證據(jù)）。盡管3D-CRT或IMRT具有提高靶區(qū)適形度、減少正常組織受量，最大限度地縮小照射體積，能夠給予靶區(qū)更高的放療劑量，但提高劑量后的療效尚未得到證實，盲目提高照射總劑量或提高分次量，應十分慎重。
（4）靶區(qū)確定
高級別膠質(zhì)瘤放療靶區(qū)爭議至今，其焦點主要是最初的臨床靶區(qū)（CTV）是否需要包括瘤周的水腫區(qū)，美國腫瘤放射治療協(xié)會（RTOG） 推薦 CTV1需包括瘤周水腫區(qū)外2 cm 區(qū)域，給予46 Gy，縮野后CTV2需在大體腫瘤靶區(qū)（GTV）外擴2 cm，劑量增至60 Gy。2018年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南推薦MRI T1增強或 T2/FLAR異常信號為GTV，外擴1-2cm形成WHOIII級膠質(zhì)瘤的CTV，而外擴2-2.5cm形成GBM的CTV。CTV外擴3-5mm形成PTV；而T2/FLAR顯示的水腫區(qū)建議包括在一程的CTV1中（46 Gy/23 f），二程增量區(qū)（Boost：14 Gy/7 f）應僅僅包括殘余腫瘤或術后瘤腔外擴2.0 cm形成的CTV2。II期臨床試驗證實包或不包水腫區(qū)在腫瘤控制和生存期上無明顯差異，歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）推薦的 CTV 設定并不強調(diào)一定要包括所有瘤周水腫區(qū)。
靶區(qū)勾畫原則是在安全的前提下，盡可能保證腫瘤達到60 Gy的照射劑量，應參考術前、術后MRI，正確區(qū)分術后腫瘤殘存與術后改變，在臨床實踐中，醫(yī)師應根據(jù)靶區(qū)位置、體積、患者年齡、KPS評分等因素綜合考慮，靈活運用以上關于靶區(qū)設定的建議，平衡照射劑量、體積與放射性損傷之間的關系。
（5）聯(lián)合放化療
放療和 TMZ 同步應用：
① GBM：強烈推薦成人初治者放療聯(lián)合TMZ（75mg/m2）同步化療，并隨后６個周期TMZ 輔助化療，在放療中和放療后應用TMZ，顯著延長患者生存期（1級證據(jù)），這一協(xié)同作用在MGMT啟動子區(qū)甲基化患者中最為明顯（2級證據(jù)）。
② 間變性腦膠質(zhì)瘤：對于存在1p/19q聯(lián)合缺失的患者對化療和放療更敏感（1級證據(jù)），放療聯(lián)合PCV化療是一線治療方案（1級證據(jù)），目前TMZ對WHO Ⅲ級腫瘤的治療初步顯示療效（2級證據(jù)），而且副反應更少。研究TMZ、放療、1p/19q聯(lián)合缺失三者關系的２項大型臨床隨機試驗正在進行中，中期結果顯示：對于無1p/19q聯(lián)合缺失者，放療聯(lián)合12個周期TMZ化療，顯著改善患者生存期。IDH和TERT啟動子區(qū)突變與預后密切相關，IDH野生型伴或不伴TERT啟動子區(qū)突變患者，臨床預后最差，應加強放化療強度，在WHO II級膠質(zhì)瘤中也同樣存在這樣的現(xiàn)象。
間變性膠質(zhì)瘤放療應根據(jù)患者具體情況，包括一般狀態(tài)、分子生物學標記和治療需求等采用個體化治療策略，治療選擇包括術后單純放療、放療結合TMZ同步和（或）輔助化療等。
2. 低級別腦膠質(zhì)瘤
低級別膠質(zhì)瘤術后放療適應證、最佳時機、放療劑量等一直存在爭議，目前通常根據(jù)患者預后風險高低來制訂治療策略。
（1）危險因素：年齡≥40歲、腫瘤未全切除，腫瘤體積大，術前神經(jīng)功能缺損，IDH野生型等是預后不良因素。對于腫瘤未全切除或年齡≥40歲的患者，推薦積極行早期放療和（或）化療。年齡<40歲且腫瘤全切除的患者，可以選擇密切觀察，腫瘤進展后再治療。
（2）放療劑量：強烈推薦低級別膠質(zhì)瘤放療的總劑量為45-54 Gy，但這個劑量是否適合IDH野生型低級別膠質(zhì)瘤患者還未知，推薦分次劑量1.8-2.0 Gy（1級證據(jù)）。分次劑量超過2 Gy會增加發(fā)生遠期認知障礙的風險（2級證據(jù)）。
（3）靶區(qū)確定：GTV主要是根據(jù)手術前后MRIT2/FLAIR異常信號區(qū)域，正確區(qū)分腫瘤殘留和術后改變，推薦以GTV外擴1-2 cm作為低級別膠質(zhì)瘤的CTV。
3. 室管膜腫瘤
手術是室管膜腫瘤首選治療方法，室管膜腫瘤全切后多數(shù)學者主張無需輔助治療，部分切除的室管膜瘤和間變性室管膜瘤是放療適應癥（3級證據(jù)）。而對放療后短期復發(fā)或年幼不宜行放療者，選擇化療作為輔助治療，但療效并不確定。
室管膜腫瘤術后三周，需行全腦全脊髓MRI和腦脊液脫落細胞學檢查，無腦或脊髓腫瘤播散證據(jù)者，局部放療，反之則推薦全腦全脊髓放療（3級證據(jù)）。
局部放療：根據(jù)術前和術后MRI確定腫瘤局部照射范圍，通常采用增強T1像或FLAIR /T2加權像上異常信號為GTV，CTV為GTV外放1-2cm，每日分割1.8-2.0 Gy，顱內(nèi)腫瘤總劑量為54-59.4 Gy，脊髓區(qū)腫瘤劑量45 Gy，如果腫瘤位于脊髓圓錐以下時，總劑量可以提高至60 Gy。
全腦全脊髓放療：全腦包括硬腦膜以內(nèi)的區(qū)域，全脊髓上起第一頸髓、下至尾椎硬膜囊，全腦全脊髓照射總劑量36 Gy，1.8-2.0 Gy/次，后續(xù)顱內(nèi)病灶區(qū)縮野局部追加劑量至54-59.4 Gy，脊髓病灶區(qū)追加劑量至45 Gy。
4.復發(fā)腦膠質(zhì)瘤
評估復發(fā)腦膠質(zhì)瘤再放療的安全性時，應該充分考慮腫瘤的位置及大小。由于復發(fā)前多接受過放射治療，對于復發(fā)的較小病灶回顧性研究多采用立體定向放射外科治療（SRS）或低分割SRT技術，而對于傳統(tǒng)的分割放療研究多集中在體積相對較大的復發(fā)病灶，應充分考慮腦組織的耐受性和放射性腦壞死的發(fā)生風險。放療聯(lián)合藥物治療可推薦貝伐珠單抗及TMZ，聯(lián)合治療能夠延長部分患者的PFS和OS。
5.放射性腦損傷
放療對腦組織損傷依據(jù)發(fā)生的時間和臨床表現(xiàn)劃分為三種不同類型：急性（放療后6周內(nèi)發(fā)生）、亞急性（放療后6周至6個月發(fā)生）和晚期（放療后數(shù)月至數(shù)年）。
（1）急性和亞急性放射損傷
急性和亞急性放射損傷可能為血管擴張、血腦屏障受損和水腫所致。急性損傷表現(xiàn)為顱高壓征象，如惡心、嘔吐、頭痛和嗜睡等。通常是短暫而且可逆，應用皮質(zhì)類固醇可以緩解癥狀。有時可以在MRI表現(xiàn)出彌漫性水腫。亞急性放射性腦損傷表現(xiàn)為嗜睡和疲勞，通?？稍跀?shù)周內(nèi)自愈，必要時予以皮質(zhì)類固醇類藥物治療以控制癥狀。
（2）晚期放射損傷
晚期放射反應常常是進行性和不可逆的，包括白質(zhì)腦病、放射性壞死和其他各種病變（多為血管性病變）。放療的總劑量、分割劑量等與白質(zhì)腦病的發(fā)生直接相關。非治療相關因素包括一些使血管性損傷易感性增加的伴隨疾病，如糖尿病、高血壓及高齡等，均可使白質(zhì)腦病的發(fā)生率增加。同步化療也是另外一個危險因素。腦膠質(zhì)瘤TMZ同步放化療后假性進展發(fā)生率明顯增高，其本質(zhì)就是早期放射性壞死。放療最嚴重的晚期反應是放射性壞死，發(fā)生率約為3%-24%。放療后3年是出現(xiàn)的高峰。放射性壞死的臨床表現(xiàn)與腫瘤復發(fā)相似，如初始癥狀的再次出現(xiàn)，原有的神經(jīng)功能障礙惡化和影像學上出現(xiàn)進展的，不可逆的強化病灶，其周圍有相關水腫。減少放射損傷根本在于預防，合理規(guī)劃照射總劑量，分次量及合適的靶區(qū)體積可有效減少放射性壞死發(fā)生率。
化療是通過使用化學治療藥物殺滅腫瘤細胞的治療方法，化療可以提高腦膠質(zhì)瘤患者的PFS及OS。對于高級別腦膠質(zhì)瘤，由于其生長及復發(fā)迅速，進行積極有效的個體化化療會更有價值。其他藥物治療手段還包括分子靶向治療、生物免疫治療等，目前均尚在臨床試驗階段。鼓勵有條件及符合條件的患者，在不同疾病階段參加藥物臨床試驗。
1. 基本原則
（1）腫瘤切除程度影響化療效果。推薦化療應在最大范圍安全切除腫瘤的基礎上進行。
（2）術后應盡早開始化療和足量化療。在保證安全的基礎上，采用最大耐受劑量的化療以及合理的化療療程，可以獲得最佳的治療效果。應注意藥物毒性和患者免疫力。
（3）選擇作用機制不同及毒性不重疊的藥物進行聯(lián)合化療，減少耐藥的發(fā)生率。
（4）根據(jù)組織病理和分子病理結果，選擇合適的化療方案。
（5）某些抗腫瘤藥物和抗癲癇藥物會產(chǎn)生相互影響，同時使用時應酌情選擇或調(diào)整化療藥物或抗癲癇藥物。
（6）積極參與有效可行的藥物臨床試驗。
2. 高級別腦膠質(zhì)瘤
（1）經(jīng)典化療方案
① Stupp方案：在放療期間口服TMZ75 mg/m2/d，連服42天；間隔4周，進入輔助化療階段，口服TMZ 150-200 mg/m2/d，連用5天，每28天重復，共用6個周期。
② PCV方案：甲基芐肼（PCB）60 mg/m2/d d8-21，洛莫司?。–CNU）110 mg/m2/d d1，長春新堿（VCR）1.4 mg/m2 d8，d29，8周為一周期。
應用于膠質(zhì)瘤治療中的藥物還有卡莫司汀、伊立替康、依托泊苷、順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺等。
（2）間變性腦膠質(zhì)瘤的化療
對于間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進行放療加TMZ輔助化療（2級證據(jù)），放療同步加輔助TMZ化療（2級證據(jù)），放療聯(lián)合PCV化療（2級證據(jù)），參加可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。
對于具有1p/19q聯(lián)合缺失的間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，推薦進行放療和PCV方案化療（1級證據(jù)），放療加同步或者輔助TMZ輔助化療（2級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。
對于KPS<60的間變性腦膠質(zhì)瘤，推薦進行放療（短程放療和常規(guī)分次放療）（2級證據(jù)），MGMT啟動子區(qū)甲基化者，建議接受TMZ治療（2級證據(jù)），也可以采用姑息治療（2級證據(jù)）。
（3）GBM的化療（年齡≤70歲）
對于KPS≥60的患者，若存在MGMT啟動子區(qū)甲基化，推薦進行常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療（1級證據(jù)），常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療（1級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。對于MGMT啟動子區(qū)非甲基化和甲基化情況不明確者，推薦進行放療同步并輔助TMZ化療（I級證據(jù)），常規(guī)放療加同步和輔助TMZ化療加電場治療（1級證據(jù)），單純標準放療（2級證據(jù)），或接受可行的臨床試驗（2級證據(jù)）。
對于KPS<60的患者，推薦在短程放療的基礎上，加或者不加同步和輔助TMZ化療（2級證據(jù)）；存在MGMT啟動子區(qū)甲基化的患者，也可單獨采用TMZ化療（2級證據(jù)），或姑息治療（2級證據(jù)）。
（4）間變性室管膜瘤的化療
在復發(fā)手術后出現(xiàn)再次進展時，或全腦全脊髓播散的情況下，可采用鉑類藥物、依托泊苷、洛莫司汀、卡莫司汀以及TMZ等藥物進行化療，或接受可行的藥物臨床試驗。
3.低級別腦膠質(zhì)瘤
目前對于低級別腦膠質(zhì)瘤的化療還存在一定爭議，主要包括：化療的時機、化療方案的選擇、化療與放療次序的安排等。
根據(jù)目前的循證醫(yī)學證據(jù)，對于有高危因素的低級別腦膠質(zhì)瘤患者，應積極考慮包括化療在內(nèi)的輔助治療。伴有1p/19q聯(lián)合缺失的患者，可以優(yōu)先考慮化療，而推遲放療的時間。高風險低級別腦膠質(zhì)瘤的推薦化療方案包括：PCV方案（1級證據(jù)）；TMZ單藥化療（2級證據(jù)）；TMZ同步放化療（2級證據(jù)）。
4.復發(fā)腦膠質(zhì)瘤
目前尚無針對標準治療后復發(fā)腦膠質(zhì)瘤的標準化療方案。如為高級別復發(fā)腦膠質(zhì)瘤，強烈建議接受適當可行的臨床試驗，如果無合適的臨床試驗，可采用以下方案（2級證據(jù)）：
（1）低級別腦膠質(zhì)瘤復發(fā)后可選方案：①放療加輔助PCV治療；②放療加TMZ輔助治療；③同步放化療加TMZ輔助治療；④對于以往沒有使用過TMZ的患者還可以使用TMZ；⑤洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑥PCV聯(lián)合方案治療；⑦以卡鉑或者順鉑為基礎的化療方案。
（2）間變性腦膠質(zhì)瘤復發(fā)后可選方案：①TMZ；②洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；③PCV聯(lián)合方案治療；④貝伐單抗；⑤貝伐單抗加化療（伊利替康，卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑）；⑥伊利替康；⑦環(huán)磷酰胺；⑧以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案；⑨依托泊苷。
（3）GBM復發(fā)后可選方案：①貝伐單抗；②貝伐單抗加化療（伊利替康，卡莫司汀/洛莫司汀，TMZ，卡鉑）；③TMZ；④洛莫司汀或卡莫司汀單藥治療；⑤PCV聯(lián)合方案治療；⑥環(huán)磷酰胺；⑦以卡鉑或順鉑為基礎的化療方案。
