作者：夏滿麗 北京朝陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心
審稿：楊 紅 重慶西南醫(yī)院
上篇文章，我們了解了帕金森的基礎(chǔ)知識(shí)，本篇我們學(xué)習(xí)下帕金森的康復(fù)訓(xùn)練方法。
帕金森病的康復(fù)治療包括康復(fù)評(píng)定、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療、言語(yǔ)吞咽治療、理療。
一、康復(fù)評(píng)定內(nèi)容
（一）單項(xiàng)評(píng)定
1.身體功能評(píng)定
⑴肌力評(píng)定：MMT
⑵肌張力評(píng)定:改良Ashworth痙攣量表
⑶平衡能力評(píng)定：Berg平衡量表
⑷步行能力評(píng)定：計(jì)時(shí)-起步行走實(shí)驗(yàn)（timed up and go test，TUG)
2.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定
功能獨(dú)立性評(píng)定（FIM）量表（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）ADL評(píng)分（改良Barthel指數(shù)）（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）3.認(rèn)知功能評(píng)定
中國(guó)韋氏成人智力量表(WAIS-RC)（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）簡(jiǎn)易智能狀態(tài)評(píng)定表（MMSE）（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）4.心理功能評(píng)定
漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）BECK抑郁自評(píng)問(wèn)卷（BDI）（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）焦慮自評(píng)量表(SAS)（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）
5.吞咽功能評(píng)定
反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（repetitive saliva swallowing test, PSST）（藍(lán)色字體可單擊打開(kāi)查閱）洼田飲水實(shí)驗(yàn)
（二）綜合評(píng)定
1.Hoeh-Yahr分級(jí)法（1992）：臨床最常用的方法。
等級(jí)
表現(xiàn)
0級(jí)
無(wú)疾病體征
1級(jí)
單側(cè)肢體癥狀
1.5級(jí)
單側(cè)肢體＋軀干癥狀
2級(jí)
雙側(cè)肢體癥狀，無(wú)平衡障礙
2.5級(jí)
輕度雙側(cè)肢體癥狀，后拉試驗(yàn)可恢復(fù)
3級(jí)
輕至中度雙側(cè)肢體癥狀，平衡障礙，保留獨(dú)立能力
4級(jí)
嚴(yán)重障礙，在無(wú)協(xié)助的情況下仍能行走或站立
5級(jí)
病人限制在輪椅或床上，需人照料
2.統(tǒng)一帕金森量表（UPDRS）：已經(jīng)廣泛用于帕金森病的臨床研究和療效評(píng)估中，是全面評(píng)定帕金森病患病相關(guān)功能障礙的量表。內(nèi)容主要包括精神、行為和情緒、日常生活活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)檢查、治療的并發(fā)癥 4 項(xiàng)。
3.韋氏帕金森病評(píng)定法（Webster’s Parkinson’s disease evaluation form）：是由 Webster 于 1968 年首次提出,是評(píng)定帕金森運(yùn)動(dòng)障礙常用的評(píng)定工具。內(nèi)容主要包括手功能、強(qiáng)直、姿勢(shì)、步行中上肢擺動(dòng)、步態(tài)、震顫、面容、坐-起、言語(yǔ)、生活自理能力，這 10 項(xiàng)內(nèi)容。滿分為 30 分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明運(yùn)動(dòng)功能越差，反之越輕。
二、目標(biāo)（依據(jù)Hoehn -yahr分級(jí)，各級(jí)處理重點(diǎn)不同）
等級(jí)
目標(biāo)
1級(jí)
重點(diǎn)在于鍛煉，使肌肉力量、柔韌性、平衡功能和耐力達(dá)到最佳狀態(tài)，以延緩相關(guān)功能障礙的發(fā)生。
2級(jí)
重點(diǎn)在于改善姿勢(shì)穩(wěn)定性，加入步態(tài)訓(xùn)練、教導(dǎo)病人補(bǔ)償訓(xùn)練、打破凍結(jié)步態(tài)。
3級(jí)
重點(diǎn)在于預(yù)防跌倒，可以采取平衡訓(xùn)練、調(diào)整腳的位置、應(yīng)用輔具和減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)的宣傳教育等。
4級(jí)和5級(jí)
重點(diǎn)在于指導(dǎo)照料者采取最安全的方式幫助患者進(jìn)行床上活動(dòng)、轉(zhuǎn)移和離床活動(dòng)等，康復(fù)訓(xùn)練目標(biāo)是最大程度提高患者日常生活活動(dòng)能力（ADL）和轉(zhuǎn)移能力。
注意事項(xiàng)：
1.頻率：美國(guó)運(yùn)動(dòng)指南推薦：老年人最少每周運(yùn)動(dòng)2~3次,每次1h，如果減少關(guān)節(jié)活動(dòng)度損害要保持每周5~7次，每次1h。
2.持續(xù)時(shí)間：可小頻率，多次，累計(jì)鍛煉時(shí)間達(dá)到30min~1h即可。
3.關(guān)節(jié)活動(dòng)度：盡量做全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，如果不能康復(fù)師可輔助，持續(xù)時(shí)間低于5s也可以，如果糾正關(guān)節(jié)活動(dòng)度，需要保持更長(zhǎng)時(shí)間，大于5s才有效。
注：有關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)者，降低關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高頻次，可減少僵硬。
三、物理治療
（一）運(yùn)動(dòng)療法：
中度PD增加注意力策略（讓患者說(shuō)每次轉(zhuǎn)時(shí)達(dá)到最大范圍）
重度PD增加視覺(jué)線索、觸覺(jué)線索
1、頸部關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練
①向上看天花板
②向左看（讓患者說(shuō)“轉(zhuǎn)到最大范圍”）
③向右看（讓患者說(shuō)“轉(zhuǎn)到最大范圍”）
2、軀干關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練
①雙手合十，夠右側(cè)膝蓋（觸覺(jué)線索）
②給患者一個(gè)目標(biāo)，讓他每次旋轉(zhuǎn)軀干都碰到（觸覺(jué)線索、視覺(jué)線索）
③也可以讓患者伸手夠墻（觸覺(jué)線索）
3、頸縮
頭擠枕頭或軟的墊子（觸覺(jué)線索）
4、牽伸軀干
①雙手合十握在一起（避免肩袖刺激），背部貼在椅背上避免軀干前傾，限制肩前屈。
②仰臥位，雙手舉過(guò)頭頂，伸展軀干（可能加重椎管狹窄的癥狀）。
5、背部牽伸
①雙手觸摸膝蓋，拉伸背部肌肉。
②雙手也可觸摸地，但要注意這個(gè)動(dòng)作可加重壓縮性骨折，警惕骨質(zhì)疏松。
6、髖后伸
①雙手抱住一條腿膝蓋，另一條腿放在床邊勾腿。
②一條腿在床上屈曲，另一條腿放在床邊勾腿。
③雙手抱住一條腿膝蓋，向胸部靠近，另一條腿伸直向下壓貼緊床面。
7、踝背屈訓(xùn)練：增加背屈可減少跌倒風(fēng)險(xiǎn)
①雙手背后，身體向前屈，腳盡量背屈。
②雙手沿小腿向前夠，腳盡量背屈。
③牽伸跟腱。
8、抗阻訓(xùn)練
①踝背屈抗阻練習(xí)
②股四頭肌抗阻訓(xùn)練
③臀中肌抗阻練習(xí)
④在最遠(yuǎn)端保持住震蕩
9、平衡
①練習(xí)踝策略、髖策略。軀干盡可能前傾夠目標(biāo)
②蹲下時(shí)手臂盡可能前伸，不要坐到床上（床是防止患者摔倒）
③練習(xí)跨步策略。推或拉患者
④平衡練習(xí)。在平衡板上向左、向右轉(zhuǎn)移重心。
⑤練習(xí)跨步 。向前、向后跨步
10、步態(tài)
①打破凍結(jié)步態(tài)，原地晃一晃或先向后邁
②轉(zhuǎn)身時(shí)，外側(cè)腿在前面
③練習(xí)三步轉(zhuǎn)身法
④出現(xiàn)凍結(jié)步態(tài)時(shí)，要穿光滑底的鞋
⑤出現(xiàn)小跑步態(tài)時(shí)，練習(xí)跨越障礙物或高抬腿
⑥其他。近年來(lái)，新型技術(shù)逐漸應(yīng)用于帕金森病的康復(fù)訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)想象療法（MI）、動(dòng)作觀察療法（AO）、虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）技術(shù)、運(yùn)動(dòng)游戲和機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練等。
注意：
1、當(dāng)患者摔倒時(shí)不要立即起來(lái)，先檢查一下有沒(méi)有受傷，坐著活動(dòng)一下，再起來(lái)。
2、平時(shí)站立，雙腳分開(kāi)
3、如果患者往前不穩(wěn)多一些，一只腳斜著往前站
4、如果患者往后不穩(wěn)，雙腳一前一后平行站
（二）作業(yè)治療
1、脫穿衣服，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成穿衣脫衣、系鞋帶等日?；顒?dòng)，治療師指導(dǎo)患者在坐位下有技巧的完成以上動(dòng)作。
2、患者抓握梳子、牙刷困難時(shí)，可以增加物品的直徑或者使用電動(dòng)牙刷，指導(dǎo)患者上肢的屈伸、內(nèi)收外展等訓(xùn)練。
3、如廁，對(duì)患者進(jìn)入廁所、脫褲、下蹲、起身、清理局部、穿褲子、沖廁所等進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練。
4、坐-站轉(zhuǎn)移。
①坐：患者背對(duì)椅子，大腿后側(cè)輕抵椅子前部，雙手扶住椅子扶手，用雙手進(jìn)行對(duì)身體的支撐，緩慢向后坐下。
②站：身體前移屁股至椅子的前端，身體前傾頭部超過(guò)腳尖，雙腳與肩同寬，一只腳后移，同時(shí)屈膝，雙手扶住椅子的把手用力將身體撐起。
（三）言語(yǔ)治療
1、舌頭靈活性的訓(xùn)練：舌頭重復(fù)的伸出和縮回；舔上嘴唇、下嘴唇；舔右嘴角、左嘴角；然后舌頭在口唇外圍繞口唇做360度的環(huán)繞動(dòng)作。
2、唇和上下頜的訓(xùn)練：反復(fù)的做張嘴閉嘴動(dòng)作；反復(fù)做嘟嘴示齒動(dòng)作。
3、面肌訓(xùn)練：采用皺眉訓(xùn)練，用力皺眉和展眉，重復(fù)數(shù)次；用力閉眼，然后用力睜眼，重復(fù)數(shù)次；鏡子訓(xùn)練，對(duì)著鏡子哈哈大笑，盡量露出牙齒。
4、呼吸訓(xùn)練：吹紙條、吹氣球、鼓腮
5、吞咽訓(xùn)練：咽反射訓(xùn)練、聲門閉鎖訓(xùn)練、聲門上吞咽訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練和直接攝食訓(xùn)練等。
6、發(fā)聲訓(xùn)練：大聲喊“啊、衣、烏”盡量堅(jiān)持15s;大聲朗讀或唱歌。
（四）輔助器具
1、使用頸托改善頭的位置
2、使用助行器改善背部舒適度和行走耐力
把手高低取決于患者行走時(shí)肘部屈曲角度,并不是把手越高越好。
（五）理療
1、肌電生物反饋
2、水療
3、熱療、蠟療、紅外線等。
4、氣壓循環(huán)治療
5、經(jīng)顱磁刺激
運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)：
1、運(yùn)動(dòng)前要更換便于運(yùn)動(dòng)的服裝，應(yīng)寬松、吸汗、透氣。
2、飯前、飯后半小時(shí)都不要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)之前先排便。
3、運(yùn)動(dòng)之前先觀察體溫、脈搏、血壓、臉色，看有沒(méi)有身體不適。如果有問(wèn)題，就要考慮另外找時(shí)間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。如果在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有異常，就需要減輕運(yùn)動(dòng)量，或者及時(shí)中止運(yùn)動(dòng)。
4、運(yùn)動(dòng)最好少量多次，每次運(yùn)動(dòng)以半小時(shí)左右為宜，每天可以進(jìn)行3次運(yùn)動(dòng)。
5、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度都要循序漸進(jìn)，慢慢增加。
6、運(yùn)動(dòng)完成后，及時(shí)擦干汗水，防止受涼感冒。
總結(jié)
帕金森病的康復(fù)鍛煉是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,貴在堅(jiān)持,要有恒心.
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