頸部腫瘤綜合治療專家共識
中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會
中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會
．專家論壇．
【編者按】頭頸部腫瘤由于其特殊的解剖學部位，復雜而多樣的類型，以及患者對保留功能和生活質(zhì)量的需求，使得多學科綜合治療的需求更為迫切。手術、放療、化療、生物治療等治療手段如何能在頭頸部腫瘤的治療中各展所長，互相補充，共同構(gòu)建最優(yōu)化的治療方案是目前亟待解決的問題。本著服務于患者，倡導多學科協(xié)作，規(guī)范我國頭頸部腫瘤(鱗狀細胞癌)綜合治療的目的，中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會和中國抗癌協(xié)會放射腫瘤專業(yè)委員會共同倡導起草了《頭頸部腫瘤綜合治療專家共識》，于2009年底和2010年初兩次召開專家討論會，并經(jīng)反復修改達成共識。本共識以循證醫(yī)學為依據(jù)，參照國際權威指南美國癌癥綜合網(wǎng)(National Comprehensive CancerNetwork，NCCN)2010指南和歐洲臨床腫瘤學會(European Society for Medical Oncology，ESMO)2009
指南(NCCN2010，ESM02009)，對于臨床資料暫時不足，但臨床意義較大的問題參考專家經(jīng)驗，在多學科專家全程共同參與下起草并修訂。
概述
頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤的5％，是世界范圍內(nèi)第6大常見的惡性腫瘤舊J，列腫瘤相關死亡原因的第8位。2002年全球新發(fā)病例超過50萬例，相關死亡高達30萬例口J。罹患頭頸部腫瘤的患者中，以年齡>50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性發(fā)病呈明顯上升趨勢。吸煙和嗜酒是口腔、口咽、咽喉及喉部癌癥的共同危險因素；大約50％的口咽癌與人乳頭瘤病毒(HPv)感染相關H1；雖然目前鼻咽癌的致病因素尚未完全明確，但已有充分證據(jù)表明，EB病毒(EBV)感染與鼻咽癌的發(fā)病相關”引。不同原發(fā)部位和分期的頭頸部腫瘤治療方法各異，但大部分需要多學科相互協(xié)作配合的綜合治療，才能切實提高療效。由于鼻咽癌具有特殊的生物學行為和治療模式，故
本共識將其單獨闡述。惡性腫瘤的分期是指導臨床治療和判斷預后的重要指標。本共識建議頭頸部腫瘤和鼻咽癌均以2010 AJCC第7版的標準?？M行臨床分期。依據(jù)2010AJCC第7版分期系統(tǒng)，針對頭頸腫瘤，T1-2、NO期患者接受單一手術或放療都可以取得較好的療效；對于Ⅲ、IVa和IVb期的局部晚期頭頸部鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma of the head and neck，SCCHN)患者可手術和放療；復發(fā)和轉(zhuǎn)移的SCCHN患者一般為化療，也可行放療。鼻咽癌的治療主要是以放療為主；中晚期采用放化療同步聯(lián)合治療提高患者生存率已獲共識(I a級證據(jù))。近年來，放療聯(lián)合西妥昔單抗治療的研究已獲同行重視。目前，在頭頸部腫瘤的治療上，多學科綜合治療趨勢明顯，手術、放療再輔以化學和生物治療正在形成主流趨勢，分子靶向治療是SCCHN治療領域的研究熱點。
本共識以循證醫(yī)學為依據(jù)，參照國際權威指南NCCN2010。和ESM02009，對于臨床資料暫時不足，但臨床意義較大的問題參考多學科專家共同的經(jīng)驗。
SCCHN的治療
一、治療原則
頭頸部腫瘤對患者的基本生理功能(包括咀嚼、吞咽、呼吸等)、感覺功能(包括味覺、嗅覺和聽覺)、語言功能以及容貌等的影響較大，其相關治療手段包括手術、放療、化療等又會在一定程度上加重這些影響。在談到生活質(zhì)量時，通常易將健康狀況、生理功能和生活質(zhì)量一并討論，實際上他們之間是有一定區(qū)別的。健康狀況評價是用來描述個體的身體、情感、社會能力和限度；功能和行為評價是描述個體承擔重要角色、任務或活動的能力水平；而生活質(zhì)量的重點是放在個體對本身健康狀況的自我評價(完全由患者自己的感覺所決定)。為了達到在爭取腫瘤控制的同時，最大限度地保全頭頸部腫瘤患者的生理功能和生活質(zhì)量的目標，治療前應有多學科的專家一起對每個病例進行綜合評價，包括腫瘤的部位、分期、病理類型，腫瘤或治療手段對功能和美容的影響，合并癥的評價和處理，營養(yǎng)狀況，對手術、放療、化療所帶來的不良反應的評價和控制，同時還要考慮患者的經(jīng)濟狀況、文化程度、患者的意愿及治療后可能對患者的社會狀況、心理所造成的影響等，以使患者所接受的治療和由此帶來的不良反應、并發(fā)癥、功能障礙等盡可能是合理的、值得的和可接受的。重視治療期間患者的營養(yǎng)支持和心理疏導。應勸患者戒煙酒，因為這些嗜好不僅是部分頭頸部腫瘤的病因，并且可以影響SCCHN的療效。不僅如此，治療后在隨診過程中對患者的復診頻率、功能恢復、營養(yǎng)支持、飲食和社會心理等應予以指導和給予建議。
二、不同病變的處理措施
到目前為止，國內(nèi)有關SCCHN(鼻咽癌除外)的大樣本前瞻性隨機分組臨床研究報道較少，有關SCCHN治療的原則和方法主要是根據(jù)各醫(yī)院的治療條件，并結(jié)合NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南和臨床經(jīng)驗來進行的。
1．早期病變(Tis—T1NO，部分他N0)：頭頸部腫瘤各部位的早期病變，單純手術和單純放療均可作為首選治療手段，且療效相近。手術方式應選擇功能保全性手術。值得注意的是，這種手術方式的選擇常會受到醫(yī)生的經(jīng)驗、醫(yī)院的設備和條件等因素的影響。對于喉部小灶性原位癌也可行內(nèi)鏡下手術切除或激光手術切除，其療效及功能保留效果均佳。惡性腫瘤的內(nèi)鏡下手術應嚴格掌握適應證，否則將會影響療效。放療技術的選擇應根據(jù)患者的具體情況，腫瘤部位以及本單位的治療條件，對所使用技術的熟練程度和經(jīng)驗來決定。對于鼻竇腫瘤、口咽癌、鼻咽癌等較為固定或移動較小的腫瘤采用同步加量調(diào)強適形放療(simultaneous integrated boost intensity—
modulatedradiation therapy，SIB—IMRT)技術，在提高腫瘤局部劑量和保護周圍組織及器官方面的作用已得到公認。其他部位如喉、舌根、下咽癌等采用調(diào)強適形放療(IMRT)技術治療時，應考慮靶區(qū)的確定及器官運動等因素。
2．中晚期病變(Tis—T4NI-3MO，T3-4NOM0)：大部分SCCHN確診時已屬中晚期，由于腫瘤范圍廣泛，單純手術和單純放療均無法達到控制腫瘤的目的，而且對患者的功能和美容的影響很大。前瞻性隨機分組研究顯示，對于可手術切除的晚期喉癌，同步放化療可提高保喉率和5年局部控制率。有Ⅱ期臨床研究顯示，對可手術切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，誘導化療+同步放化療不僅可以提高保喉率，而且可提高患者2—3年的生存率。雖仍需進一步的大樣本Ⅲ期臨床研究證實，但是這些研究也為提高晚期SCCHN的局部控制+器官功能保全治療提供了一些積極的信息。鑒于上述臨床證據(jù)，對于大部分晚期可手術切除喉癌和口咽癌病例，NCCN2010第一版推薦首選治療方法為同步放化療(含鉑類)+挽救性手術(如有殘存)；晚期下咽癌(需全喉切除)推薦首選治療方法為誘導化療+放療(或同步放化療)加或不加挽救性手術。晚期口腔癌則以手術治療為首選，術后根據(jù)有無不良預后因素(淋巴結(jié)包膜受侵或切緣陽性)決定行術后單純放療或同步放化療。國內(nèi)在喉癌、下咽癌的治療中，大部分r13喉癌，大部分他和少數(shù)，13下咽癌仍有可能做保喉手術,而對較晚期的口腔癌經(jīng)修復術后也可保留患者的器官功能，所以對于可保喉的喉癌、下咽癌及口腔癌病例，首選腫瘤切除術+頸淋巴清掃術，術后根據(jù)有無不良預后因素而決定后續(xù)采用單純放療或同步放化療。只有需要喉全切除的喉癌、下咽癌可首選同步放化療，爭取更多地保留喉功能。T4b喉癌、T4下咽癌患者由于局部軟組織侵犯嚴重，同步放化療控制病變的可能性不大，因此仍主張首選手術+術后放化療，以減少手術并發(fā)癥?？傊?，首選同步放化療要有嚴格的適應證。晚期腫瘤術后應選擇哪種治療手段?術后影響預后的高危因素是什么?美國腫瘤放療協(xié)會(Radiation Therapy Oneology Group，RTOG)9501(包括口腔、口咽、喉、下咽癌)和歐洲癌癥研究與治療組織(European Organisation for Research andTreatment of Cancer，EORTC)22931 Ds](包括口腔和口咽癌)的隨機分組臨床研究顯示：對于淋巴結(jié)包膜受侵和切緣陽性的病例行同步放化療(順鉑)可以提高生存率；而對于沒有包膜受侵和切緣陰性的病例即使有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未觀察到從同步放化療中獲益的現(xiàn)象。因此，美國NCCN指南將這兩個研究結(jié)果作為SCCHN術后輔助治療指征的依據(jù)。即術后病理提示有淋巴結(jié)包膜受侵或切緣不凈，則術后應行同步放化療(順鉑)，反之，則僅行單純放療。“不可切除的病變”目前沒有權威性的定義，但NCCN指南中的說明是：不可切除的病變是指外科醫(yī)生認為手術無法完全切除大體腫瘤或手術無法獲得肯定的局部控制(即使術后行放療或其他輔助治療)的病變(即這些病變?nèi)绻中g切除必將造成不可接受的并發(fā)癥或后果)。典型的情況如腫瘤侵及頸椎、臂叢、頸深部肌肉或頸動脈。但是應將其與患者因不能接受手術可能帶來的后遺癥和功能影響而拒絕手術，患者自身的合并癥無法耐受手術和已有遠處轉(zhuǎn)移不適宜手術區(qū)別開來。對于不可切除的病變，如果患者伴有需要經(jīng)手術緩解的急診情況如呼吸困難、出血等時，可先行手術對癥治療，之后根據(jù)具體情況再行放療或放化同步治療+挽救性手術。2009年發(fā)表的Meta分析納入了87個前瞻性隨機分組研究的16 485例患者，其中有50個同步放化療研究的Meta分析結(jié)果顯示-I9|：晚期SCCHN放化療綜合治療較單一局部治療5年絕對生存獲益可達4．5％，其主要貢獻來自于同步放化療，5年絕
對生存獲益可達6．5％，局部區(qū)域控制獲益9．3％，遠處轉(zhuǎn)移率獲益2．5％。在同步放化療的方案中又以含順鉑的方案療效好。因此，目前一般認為同步放化療是晚期SCCHN的標準治,但是值得注意的是，Meta分析結(jié)果還顯示放化療的研究中，對放療來講，改變劑量分割(加速超分割和加速分割)較常規(guī)分割并未見到優(yōu)勢；對化療來講，采用多藥方案較單藥方案及各多藥方案間的比較均未見到明顯差異；僅在單藥間比較時發(fā)現(xiàn)含順鉑的方案好于其他方案。換句話說，在同步放化療中，進一步采用更為強烈的治療方案并未帶來生存獲益，或者其優(yōu)勢被治療相關的不良反應所抵消。目前，已有文獻證實同步放化療明顯增加治療的急性和晚期毒副反應，并且治療相關死亡
率達10％一15％,同時患者的依從性差，完成全部方案的比例低心1|。已有文獻報道，在接受同步放化療的病例中，完成預期順鉑劑量的病例其5年局部控制率和無進展生存率均明顯好于未完成預期方案的病例舊J。因此，在利用同步放化療給晚期頭頸部腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也要同時注意其嚴重的毒副反應對患者生存質(zhì)量所造成的影響。國內(nèi)資料顯示對于部分不可切除的，或手術可能對功能和容貌造成較大影響的SCCHN，經(jīng)術前放
療可提高手術切除率舊3|；對于放療至腫瘤組織劑量(dose tissue，D，)50 Gy時原發(fā)灶完全緩解或接近完全緩解的病例則不行手術治療而行單純放療+挽救性手術，使部分患者的器官得以保留。國內(nèi)回顧性的研究結(jié)果顯示，對于分化差的SCCHN，如扁桃體低分化和未分化癌單純放療的5年生存率為70．1％，局部控制率為93．6％，且器官功能保留好Ⅲ1；鼻竇分化差的癌首選放療+挽救性手術的5年生存率明顯好于單純手術或手術+放療的綜合治療ⅢJ。但仍需進一步的大樣本前瞻性對照研究證實。近年來隨著分子生物學及檢測技術的發(fā)展，在離體細胞、動物人移植瘤和臨床的研究中都已經(jīng)證實，表皮生長因子受體(epidermal growth factorreceptor，EGFR)的過度表達，預示著腫瘤的侵襲性、遠處轉(zhuǎn)移率和對放療和化療的抗性均增加，是目前公認的不良預后因素。目前已知SCCHN的EGFR表達率可達95％以上ⅢJ，實驗研究已經(jīng)證實，EGFR單抗與放療共同使用時，可明顯增加放療的敏感性。Bonner等口刊進行的Ⅲ期臨床研究比較了放療聯(lián)合同步EGFR單抗(西妥昔單抗)和單純放療治療424例SCCHN的療效。該研究的長期隨診結(jié)果顯示[2瑚J：與單純放療相比，采用西妥昔單抗同步放療3年局部控制率提高13％(P=0．005)，中位局部控制時間延長近10個月；5年總生存率提高9％(P=0．018)，生存期延長近20個月；并且除了痤瘡樣皮疹及少數(shù)過敏反應外，未明顯增加放療的不良反應。該研究的5年隨訪結(jié)果亞組分析顯示：聯(lián)合西妥昔單抗的患者中出現(xiàn)明顯痤瘡樣皮疹者(2—4級)總生存率顯著好于輕度或未出現(xiàn)皮疹者(0～1級)，生存期分別為68．8和25．6個月，風險比0．49，95％可信區(qū)間0．34～0．72，P=0．002。因此，頭頸部腫瘤EGFR表達率高的這個生物學特性，使得晚期SCCHN的治療又有了一個新的有潛力的選擇——放療與靶向藥物的綜合治療。該治療方法不僅可以提高晚期SCCHN的生存率，而且不良反應易處理和可接受。隨著1999年美國的Seer癌癥登記結(jié)果分析H]發(fā)現(xiàn)，乳頭狀瘤病毒(HPV)相關腫瘤病例患口咽癌的風險較非HPV相關腫瘤病例高約5倍，已有多個
文獻報道，在口咽癌病例標本中查找到HPV DNA，且以HPV．16毒株為主，同時發(fā)現(xiàn)，HPV陽性的病例對放療或放化療更為敏感【29洲。對于HPV陽性是否會影響對SCCHN治療方式的選擇(首選放療或是放化療)仍有待進一步的研究證實。復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療對于可切除的復發(fā)SCCHN，應積極尋求根治性手術；對于不可切除的復SCCHN，如果以往沒有接受過放療，應進行根治性放療，并且對于較年輕(<70歲)及行為狀態(tài)(performence status，PS)評分0和1的患者應考慮放療同期聯(lián)合化療(鉑類)或靶向藥物(西妥昔單抗)治療；對于沒有局部治療(手術和放療)指征的復發(fā)及轉(zhuǎn)移SCCHN，姑息性化療和(或)靶向治療是主要的手段，治療目的在于延長生存時間和維持一定的生活質(zhì)量。一直以來，姑息性化療是治療大多數(shù)復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN的主要方式，包括鉑類、氟尿嘧啶(fluorouraeil，5．FU)、紫杉類、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、博萊霉素在內(nèi)的多種藥物顯示出一定的抗腫瘤效果。以鉑類(順鉑或卡鉑)為基礎的單藥或聯(lián)合化療是常用的一線治療方案，聯(lián)合化療與單藥相比僅提高了腫瘤緩解率，未能延長生存時問舊1|。紫杉類(紫杉醇或多西他賽)與鉑類聯(lián)合具有良好的協(xié)同作用，并且沒有明顯疊加的毒性。在一項比較紫杉醇聯(lián)合順鉑與5一FU聯(lián)合順鉑方案的Ⅲ期試驗中，兩種方案獲得了類似的腫瘤緩解率和生存率∞引。近年來，西妥昔單抗在SCCHN的治療中獲得了很大的成功。一項Ⅲ期隨機試驗顯示口3。，在鉑類(順鉑或卡鉑)聯(lián)合5-FU的基礎上加用西妥昔單抗顯著提高了腫瘤緩解率(分別為20％和36％)和中位生存期(分別為7．4和lo．1個月)，且3藥聯(lián)合方案的毒性可以耐受。除了聯(lián)合鉑類藥物以外，另一項Ⅱ期試驗顯示Ⅲ]：西妥昔單抗聯(lián)合紫杉醇能夠獲得60％的腫瘤緩解率和中位數(shù)5個月的無進展生存期，這對于無法耐受鉑類藥物的患者具有一定的臨床價值。對于一線鉑類方案治療失敗的復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者而言，如果一般情況尚好仍然可以考慮二線單藥化療，但很多患者由于PS評分和營養(yǎng)狀況的惡化而無法耐受。西妥昔單抗單藥在這一領域同樣顯示出一定的治療效果，2005年Vermorken等[351分析了先前報告的3項Ⅱ期研究(兩項研究中為西妥昔單抗加鉑類藥物，一項研究中為西妥昔單抗單藥治療)中接受西妥昔單抗治療的330例復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者的療效數(shù)據(jù)以及回顧性研究∞刮中接受各種二線治療的151例患者的療效數(shù)據(jù)。這項分析的結(jié)果顯示：經(jīng)過鉑類治療后對于復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN，西妥昔單抗單藥治療是有效的，有效率為13％。在三項西妥昔單抗研究中，觀察到的總生存期中位數(shù)(5．2—6．1個月)一致。西妥昔單抗+鉑類聯(lián)合治療獲得的結(jié)果與鉑類治療失敗后西妥昔單抗單藥治療獲得的結(jié)果相似。此外，比較分析表明，與鉑類化療失敗后采用的其他二線治療方法相比，西妥昔單抗將生存期延長了2．5個月。因此，大部分一線鉑類方案治療失敗的復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者應考慮使用西妥昔單抗單藥治療，但對于以往鉑類治療后緩解期較長(>1年)的少數(shù)患者，聯(lián)合治療(聯(lián)合鉑類)有可能獲益。對于一般情況較差(PS評分>2)的復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者而言，最佳支持治療無疑是惟一的選擇，應包括可能的姑息性放療、三階梯止痛治療以及必要的營養(yǎng)支持等。復發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療共識小結(jié)：一線治療采用①西妥昔單抗+鉑類為基礎的化療(I類證據(jù))，②鉑類聯(lián)合5一Fu或紫杉類；解救治療采用①西妥昔單抗單藥(一線未使用過西妥昔單抗)，②其他一線治療未使用過的化療單藥，③最佳支持治療。
鼻咽癌的診治
鼻咽癌為原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，雖從解剖位置上劃分屬于頭頸部的惡性腫瘤，但實際上與頭頸部其他部位的惡性腫瘤不同，具有非常獨特的特征。①流行病學特點：雖然該病在世界各大洲均有發(fā)現(xiàn)，但高發(fā)區(qū)主要位于中國南方和東南亞、北美洲的阿拉斯加和加拿大西部、非洲東部和北部的部分國家，其中中國南方廣東省和香港地區(qū)是最為高發(fā)的地區(qū)，廣東省世界人口標化發(fā)病率達男性30／10萬和女性13／10萬一川，香港地區(qū)1993年至
1997年新發(fā)病例數(shù)為5835例，世界人口標化發(fā)病率達男性26．1／10萬和女性10．1／10萬一副；②致病因素：鼻咽癌與EB病毒感染密切相關，EB病毒在鼻咽癌發(fā)病過程中起了非常重要的作用∞刮；③病理類型：主要分為角化性鱗癌(I型)和非角化性鱗癌，非角化性又分為分化型(Ⅱ型)和未分化型(Ⅲ型)兩種；非高發(fā)區(qū)I型占比例數(shù)較高，高發(fā)區(qū)以Ⅲ型為主；鼻咽癌對放化療較其他頭頸腫瘤敏感，其中Ⅲ型敏感性更高；④治療方法：放療是鼻咽癌最主要的治療手段；早期病例采用單純放療可以取得很好的療效，中、晚期病例選擇以放化療為主的綜合
治療已成為治療的規(guī)范。鼻咽癌的治療效果取決于明確的臨床診斷，準確的臨床分期，合理的治療策略以及制訂合適的隨訪要求。在科學技術迅猛發(fā)展的時代，按照循證醫(yī)學的原則制訂相應的診療指南并根據(jù)最新的信息不
斷進行更新，有助于臨床醫(yī)生進行診療的決策，也可以幫助患者進行恰當?shù)闹委熯x擇。本共識提出鼻咽癌的治療流程見圖l，修改和更新的主要內(nèi)容見以下幾點。1．EB病毒DNA定量檢測：目前已有大量證據(jù)表明EB病毒DNA定量檢測對初治鼻咽癌的診斷、治療效果觀察和復發(fā)、轉(zhuǎn)移的診斷有非常重要的意義，因此，建議在治療前檢查、診斷以及治療后隨訪中增加EB病毒DNA定量檢測項目。2．鼻咽癌的分期：2008年12月中國鼻咽癌臨床分期委員會對國內(nèi)鼻咽癌92臨床分期進行了修改(中國2008鼻咽癌分期Hu)，但該分期的合理性和準確性尚待驗證。為便于不同研究中心之間數(shù)據(jù)和結(jié)果的比較以及國際間交流，本共識建議采用2010 AJCC第7版鼻咽癌臨床分期方法r刊作為鼻咽診斷和分期
詳細的臨床檢查包括以下各項
頭頸部體檢
鼻咽間接鏡或內(nèi)鏡檢查
鼻咽腫瘤組織活檢
頭頸部MRI檢查
脾腹部影像學檢查
(x線片、B超)
血液學檢查包括血常規(guī)
(血型、出凝血時間)
和血生化(肝腎功能)
血清EB病毒DNA定量
心電圖檢查
放療前口腔處理
髓s評分
針對N2—3或遠處轉(zhuǎn)移可
疑患者增加下列檢查：
胸腹部cT檢查
全身骨ECT檢查
ECT顯示骨轉(zhuǎn)移則行
相應處cT或liIcI檢查
PET檢查(有條件者)
治療方法
癌臨床分期的標準。
3．早期病變的治療：針對T2NOMO的病例，目前尚缺乏化療可以使其療效獲益的有力證據(jù)，建議行單純根治性放療；而對于T1-2N1MO是否需要化療目前存在爭議，建議進行前瞻性臨床研究明確化療的作用，因此對T1-2NIM0病例不作硬性規(guī)定，單純根治性放療或放化療綜合治療均可采用。
4．局部晚期病變的治療：有前瞻性研究結(jié)果顯示L42J，對于局部晚期病例(Tis—T4N2-3MO或134N0．3MO)，多西他賽+順鉑(docetaxel+cisplatin，TP)誘導+同期放化療較單純同期放化療有明顯的療效獲益，因采用該方法治療的研究報道較少且僅有3年療效報道，故將之作為II b類證據(jù)列入，并建議繼續(xù)進行前瞻性研究。
5。IMRT技術的應用：由于IMRT技術的使用可以明顯地提高鼻咽癌的療效以及更好地保護其周圍的正常組織，提高長期存活患者的生存質(zhì)量舊圳，建議有條件的單位盡可能采用IMRT作為鼻咽癌的主要放療技術。
6．EGFR拮抗劑的臨床意義：鼻咽癌細胞中EGFR表達率高達80％一90％以上Ⅲ刪。已有較多的基礎研究證明EGFR拮抗劑單獨使用、與放射聯(lián)合使用或與放射+化學藥物綜合使用均可明顯地抑制鼻咽癌細胞株的生長、增殖以及增加放射和化學鼻咽腫瘤單純根治性放療+頸部預防放療
T1—4N2—3MO
T3-4NO-190
鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)單純根治性放療+頸部預防放療
鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)
根治性放療+頸部預防放療+順鉑(80Ⅲg／皿2，第1、22、43天；或40 mg／m2，每周i歡×7次)I放療結(jié)束后第四周：順鉑±lso mg／m2第l天+氟尿嘧_叫昵750 mg／m2連續(xù)靜清×14 d．每4周1次×3次
鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)
根治性放療+頸部預防放療+顧鉑(80 mg／艫．第1、22、43天；或40 rag／m2．每周1次x 7次)+EGFR拮抗劑(如
西妥昔單抗)lib放療結(jié)束后第四周：順鉑．180 mIz／m2第1天+氟尿嘧啶三一750 rag／m2連續(xù)靜滴×4 dI每4周1次×3次紫杉醇80 mg／艫+顧鉑80mg／吶第1、22天“
鼻咽腫瘤和頸部轉(zhuǎn)移淋巴
結(jié)根治性放療+頸部預防放療+順鉑40 ms／tO。每周1次×7次
隨訪
治療后隨訪時間：
3年內(nèi)每3個月1次
3～5年每半年1次
5年以上每年1次
藥物對鼻咽癌細胞株的殺滅作用。目前一項放化療綜合EGFR拮抗劑西妥昔單抗治療局部晚期鼻咽癌的多中心Ⅱ期臨床研究(ENCORE)已經(jīng)結(jié)束，其初步的結(jié)果顯示了較好的近期療效以及患者對治療的良好耐受性[52】，因此建議在局部晚期鼻咽癌治療方案中加入EGFR拮抗劑(如西妥昔單抗)(Ⅱb類證據(jù))。在復發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療方面，已有香港的多中心Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，盡管大多數(shù)病例在入組前為一程或多程化療后疾病進展，但采用卡鉑+西妥昔單抗治療后疾病控制率達60％，生存時間中位數(shù)達7．7個月；此外，復旦大學腫瘤醫(yī)院對20例頭頸腫瘤采用西妥昔單抗聯(lián)合放化療的回顧性分析也顯示憚J，其中8例復發(fā)或轉(zhuǎn)移鼻咽癌有效率達87．5％(1例完全緩解，6例部分緩解)，因此建議在復發(fā)轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療中使用分子靶向藥物EGFR拮抗劑(如西妥昔單抗，II b類
證據(jù))。
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