【140】太陽病，下之，其脈促一作縱，不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者，必結(jié)胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協(xié)熱利。脈浮滑者，必下血。
陳修園：經(jīng)氣不獨上下皆通，而內(nèi)外相通可因脈知其證。太陽病外證未罷，必不可下，若誤下之，其邪陷入，變證不一。若其脈促，為陽邪甚于內(nèi)，欲出不能出，雖不作結(jié)胸者，胸中必有邪戀。言不結(jié)者，易于散越，此為欲解而未解也。若脈浮者，病干上焦，其脈道近此。太陽病下之太早，故必結(jié)胸也。脈緊者，傷寒脈緊，此因下而不下，迫于咽喉，故必咽痛；脈弦者，是邪陷于中，樞機(jī)不轉(zhuǎn)，故必兩脅拘急；脈細(xì)數(shù)者，細(xì)屬陰，數(shù)主熱，是陽邪陷入少陰，為兩火相炎，故頭痛未止；脈沉緊者，沉屬里，緊屬寒，太陽寒邪侵入樣陽明，故必欲嘔；脈沉滑者，沉屬里，滑為水，太陽之邪陷于太陰，水流濕也，故協(xié)熱利；脈浮滑者，浮主風(fēng)，滑主熱，風(fēng)性浮動，干動厥陰，故必下血。
上節(jié)言上下經(jīng)氣相通，此節(jié)言內(nèi)外經(jīng)氣之通也。
黃元御：太陽病，下之，里邪既去，經(jīng)熱不得內(nèi)傳，而表邪未解，經(jīng)熱不能外達(dá)，表里迫束，故脈見促象。而不結(jié)胸者，則表陽未陷，經(jīng)氣郁勃，必當(dāng)外發(fā)為汗，此為欲解也。若寸脈浮者，陰邪逆沖，膈熱郁迫，必作結(jié)胸。脈緊者，表熱被束，邪火上燔，必苦咽痛。肝膽之經(jīng)，傍循脅肋，其脈象為弦，脈弦者，木氣不舒，必兩脅拘急。脈細(xì)數(shù)者，陽虛不能下秘，為濁陰沖逼，升浮無根，頭痛發(fā)作，必當(dāng)未止。脈沉緊者，胃氣郁迫，容納失職，必作嘔吐。脈沉滑者，脾陽郁陷，肝木疏泄，必協(xié)熱下利。脈浮滑者，乙木升發(fā)，而生氣不暢，郁而生風(fēng)，疏泄失藏，必病下血也。
劉世禎：此示平脈料度，審諦病機(jī)之義。本條共舉八變，悉論誤下之逆，則所謂太陽病者，當(dāng)指化熱之證（非多陽多熱，證有可下之疑，若但寒邪在表，即庸工亦何至誤下，學(xué)者當(dāng)先解此意，則于論旨自能觸處旁通）。曰“太陽病，其脈促，下之不結(jié)胸者，此為欲解也”，促為勢上擊（邪實在上），陽盛氣強(qiáng)，即證見多熱，而邪未入里，法當(dāng)禁下；下之必強(qiáng)令邪陷，以氣盛猶能外御，必使邪結(jié)在上，內(nèi)陷胸膈之間，因作結(jié)胸者為常；若下之不結(jié)胸者，此雖下而氣仍未陷，為欲解也。欲解則脈象必由促轉(zhuǎn)和可知（若下后促象仍在，此表尚未解，不論下利與否，見喘而汗出，即葛根黃連黃芩湯證），此一例也。脈浮者，下之必結(jié)胸，不列太陽病者，以條首太陽病三字，當(dāng)直冠下文。凡平脈有微甚兼獨之辨（微者某象偏弱，甚者某象偏強(qiáng)，兼者兼見之脈，獨者主病之脈），舉脈浮則獨見浮盛可知。浮盛邪強(qiáng)在表，下之則陽氣內(nèi)陷，素有水飲者，必邪流膈膜而成結(jié)胸，此二變也。脈緊者，下之必咽痛，既屬太陽病，則緊象當(dāng)在浮部，客寒實表，且具內(nèi)熱（不見發(fā)熱之證，自無可下之理），下之則表寒內(nèi)陷，里熱外拒，寒束其熱，勝拒相搏，必令邪結(jié)在上，發(fā)為咽痛（此寒包熱之咽痛），此三變也（凡表未解恣用清涼，致邪陷成喉痺發(fā)頤之類，皆準(zhǔn)此例治之，當(dāng)讬邪外解，隨脈證消息）。脈弦者，下之必兩脅拘急，病在太陽，不應(yīng)脈見弦象，太陽脈弦，必其人肝氣素郁，血凝其氣，肝氣外布于脅，藏血主筋，下之令絡(luò)郁邪陷，筋脈失養(yǎng)，故為兩脅拘急之證，此四變也。脈細(xì)數(shù)者，下之頭痛未止，太陽病而脈象細(xì)數(shù)者，必其人榮枯化熱，病由體異，即令頭痛發(fā)熱，宜取少陽（用小柴胡法加養(yǎng)營之品）；下之令胃中空虛，客氣愈逆，故為頭痛未止。曰未止者，知未下前自具頭痛之證（必見頭痛便秘，庸工始議下解），此五變也（按以上四變，脈象皆當(dāng)兼浮，觀下文別冠沉字，其例自明）。脈沉緊者，下之必欲嘔，緊象見于沉按，為寒邪在里；太陽病外證未去，脈復(fù)沉緊，即兼數(shù)盛化熱，亦當(dāng)寒熱并用、表里兩解，但下其熱，里虛邪陷，熱退寒生，胃寒氣逆，故為欲嘔。救逆之治，宜從瀉心諸例（即寒熱并用之法），此六變也。脈沉滑者，下之協(xié)熱利，沉滑指滑在沉部，滑為血盛，亦為水飲，太陽病脈象沉滑，氣機(jī)偏實于里，下之則表邪內(nèi)陷，水流腸間，故為協(xié)熱下利（此屬熱利，宜葛根黃連黃芩湯治之），此七變也。脈浮滑者，下之必下血，浮滑為血實在外，宜清而不宜下（如白虎證脈浮滑之類）；強(qiáng)下必迫血妄行，陰絡(luò)傷則為下血，下血賅二便而言，此八變也?？偵细 ⒊?、促、數(shù)、弦、細(xì)、緊、滑諸象，當(dāng)思邪有偏勝，悉緣體異，平脈變自知證變之因，審病變以推脈變之理，則立一法必明一禁，尚何虛虛實實之過！八變蓋聊示隅反云爾。
【141】病在陽，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。寒實結(jié)胸，無熱證者，與三物小陷胸湯。用前第六方。白散亦可服。一云與三物小白散。
文蛤散方
文蛤五兩
上一味為散，以沸湯和一方寸匕服，湯用五合。
五苓散方
豬苓十八銖，去黑皮 白術(shù)十八銖 澤瀉一兩六銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮
上五味為散，更于臼中治之，白飲和方寸匕服之，日三服，多飲暖水，汗出愈。白散方桔梗三分 巴豆一分，去皮心，熬黑研如脂 貝母三分上三味為散，內(nèi)巴豆，更于臼中杵之，以白飲和服，強(qiáng)人半錢匕，羸者減之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，進(jìn)熱粥一杯，利過不止，進(jìn)冷粥一杯。身熱皮粟不解，欲引衣自覆，若以水潠之、洗之，益令熱卻不得出，當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。
陳修園：內(nèi)因之水結(jié)而不散，則為結(jié)胸之證；而外因之水入于皮膚，亦有小結(jié)胸之患。病在太陽之表，應(yīng)以汗解之。醫(yī)者反以冷水潠之；若于病人通身澆灌之，其在表之陽熱被冷水止卻不得去，較未用水之前，彌更熱益煩；熱因水阻，則汗孔閉而肉上結(jié)粒如粟起；熱卻于內(nèi)，故意欲飲水。外寒制其內(nèi)熱，反不作渴者，宜服文蛤散滲散其水氣。若不差者，與五苓散，助脾土以轉(zhuǎn)輸，仍從皮膚而散之。如水寒實于外，陽熱卻于內(nèi)，而為寒實結(jié)胸，無肌表之熱證者，與三物小陷胸湯，若寒泄熱，為反治之法；至若白散辛溫散結(jié)，為從治之法，亦可服。
此一節(jié)，于小陷胸外又補(bǔ)出寒實結(jié)胸證也。
黃元御：五苓散證，水飲在內(nèi)，郁格經(jīng)陽，而生外熱。病在陽分，應(yīng)當(dāng)以汗解之，使里水化汗，病可立愈。乃反以冷水噀之、灌之，皮膚得冷，汗孔皆闔，表熱被冷水卻逐，而不是外去，彌更益其煩躁。衛(wèi)郁欲發(fā)，升于孔竅，而外寒闔秘，不能透發(fā)，于是沖突皮膚，肉上如粟粒凝起。經(jīng)熱內(nèi)蒸，煩熱作渴，意欲飲水，而停水在內(nèi)，其實反不渴者，宜服文蛤散，文蛤利水解渴也。若不差者，則是水旺濕多，文蛤不能勝任，仍與五苓散。若寒邪上逆，實結(jié)胸膈，肺郁生熱，而外無熱證，則表邪已退，宜與小陷胸湯，黃連、栝萎，瀉熱而滌郁，半夏降逆而開結(jié)也。白散，桔梗、貝母清降其虛熱，巴豆溫破其實寒，令其涌泄而去，以絕根株，亦可服也。
劉世禎：本條示冷水潠灌之逆，并舉寒實結(jié)胸之例，以盡結(jié)胸證治之變。曰“病在陽，應(yīng)以汗解之”，陽指病在三陽；言陽而不言表者，以表證但主惡寒，陽之義則凡邪在脈外，或惡風(fēng)自汗，或發(fā)熱無汗，或寒熱無時，病在經(jīng)合之間者，皆可賅之。病邪在陽，宜從汗解，今云應(yīng)以汗解而不言當(dāng)發(fā)其汗者，明取汗本無定法，必見病知源，調(diào)和其陰陽，鼓舞其津液，乃得濈然汗出，爽然邪退，非辛溫劫液，強(qiáng)發(fā)其表之謂也。若醫(yī)見身熱不退，不解求源施治，反以冷水潠之灌之；潠灌亦古法也，冷水潠灌其身，意在正治以徹熱；不知翕翕之熱非可內(nèi)卻而解，轉(zhuǎn)令在陽之邪被冷水外劫，郁結(jié)內(nèi)陷，皮毛閉塞，玄府致封，客熱循經(jīng)，迫乎心氣，榮郁轉(zhuǎn)甚。彌更益煩，肉上粟起者，汗孔遇冷水而毛聳肌束也（今西醫(yī)有冷罨法，用冷水或用冰，殆亦古法之遺，其流弊亦與此相等，不辨發(fā)熱之因故也）。意欲水反不渴者，外熱內(nèi)迫，榮氣受灼，胃燥而肺寒有飲（肺胃燥必有汗出，與麻杏石甘證病理相同）。治宜文蛤散，麻、杏、石、甘，清燥以發(fā)內(nèi)陷之邪；文蛤滋陰生水，姜、棗宣胃和中。為散服者，取其散也（通行本但有文蛤一味，與此處病證不合，蓋別是一方。按意欲飲冷水反不渴，為胃燥而肺寒有飲，故宜文蛤散主治；若但榮氣熱，肺津竭，胃無燥者，則文蛤一味滋陰生水而性不涼，方亦可用，或以百合地黃湯加西洋參亦佳。肺津竭者，脈當(dāng)短澀而急）。若服散后病不差者，必因中焦失如漚之令，則分注下閉，津不上行，與五苓散以化氣生津，轉(zhuǎn)運中府。其人當(dāng)小便不利，身有微熱。文蛤散主治之證，脈當(dāng)濡緊而浮，按之微滑；五苓主治之證，脈當(dāng)浮數(shù)而弦，尺中微澀。下更舉寒實結(jié)胸，以結(jié)結(jié)胸之變。曰“無熱證者，與三物小陷胸湯”，寒實即外寒在表，內(nèi)陷成實，實即熱也；無熱證，謂無發(fā)熱之證；三物小陷胸湯，即小陷胸湯，合黃連、半夏、栝蔞實三味為劑，故曰三物，非別有一方也。后曰白散亦可服者，白散方用巴豆，最為峻攻之品，味辛苦大熱有毒（入脾胃肝三經(jīng)），破沉寒痞結(jié)，蕩積聚腐穢；佐桔梗、貝母，開解胸結(jié)，以載藥力上行?？芍瘸山Y(jié)胸，無論寒實、熱實，總為實邪可攻之證。若純屬水寒之結(jié)，非結(jié)胸之正病也（寒實結(jié)胸，實者熱也，即外寒內(nèi)熱相結(jié)之謂）。蓋小陷胸主治之證，脈當(dāng)寸口急躁，按之滑而有力；白散主治之證，脈當(dāng)寸口急躁，按之弦澀。乃一屬氣實，一屬血實，與上舉文蛤、五苓兩證，皆有一重氣分，一重血分之異。學(xué)者比類求之，于平脈制方之旨，思過半矣。白散力大虛者尤宜慎用
【142】太陽與少陽并病，頭項強(qiáng)痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞鞕者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語、脈弦，五日譫語不止，當(dāng)刺期門。八。
陳修園：既有結(jié)胸之證，亦有如結(jié)胸之證。太陽與少陽并病，二陽之經(jīng)脈交會于頭項，受邪則頭項強(qiáng)痛，二陽之經(jīng)脈皆起于目而行于頭，受邪則目或旋暈而眩，頭如覆戴而冒。夫病在陽則結(jié)胸，病在少陽則脅下痞硬。今兩陽并病，原非結(jié)胸之證，而時如結(jié)胸，不為脅下痞硬，而為心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間以泄太少并病之邪。不已，更刺肺俞以通肺氣，斯膀胱之氣化行而邪自不留；復(fù)刺肝俞，以邪少陽之邪，蓋以膽與肝相表里也。慎不可發(fā)汗，以竭其經(jīng)脈之血津。倘若誤發(fā)其汗，則經(jīng)脈燥熱而譫語，相火熾盛而脈弦。若五六日譫語不止，六日值厥陰主氣之期，恐少陽之火與厥陰之風(fēng)相合，火得風(fēng)而愈熾矣，當(dāng)刺肝之期門，迎其氣以奪之。
此一節(jié)，言太陽少陽并病，涉于經(jīng)脈而如結(jié)胸，宜刺以瀉其氣也。
黃元御：太陽傳少陽，兩經(jīng)并病，大陽則頭項強(qiáng)痛，少陽則或覺眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，此已是結(jié)胸初證，當(dāng)刺大椎第一間之肺俞、肝俞。刺肺俞以瀉太陽之郁，刺肝俞以瀉少陽之郁，緣肺與太陽，同主衛(wèi)氣而司皮毛，肝與少陽，同藏營血而司筋膜也。慎不可發(fā)汗以傷少陽津血，發(fā)汗則土燥而為譫語，木枯而為脈弦．蓋其胸隔痞硬，己是膽胃俱逆，再發(fā)其汗，火烈土焦，遂入陽明，而為譫語。膽胃愈逆，則時如結(jié)胸者，當(dāng)不止如是而已。若五六日，譫語不止，則膽胃之津益耗，當(dāng)刺厥陰之期門，以瀉少陽而救陽明也。
劉世禎：并病者，一經(jīng)之病未愈，復(fù)病一經(jīng)，故曰并。太陽與少陽并病，皮毛之邪未解，膜腠之氣更結(jié)，太陽閉其外開，少陽失其樞轉(zhuǎn)。頭項強(qiáng)痛者，太陽表病也；眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，少陽里病也。不言發(fā)熱惡寒，復(fù)不言往來寒熱者，以太少并病，外證當(dāng)乍熱乍寒，身熱不退。斯時發(fā)汗則劫少陽之津（少陽禁汗），治里又陷在陽之表（治里謂但治其結(jié)胸痞硬），且證見眩冒（冒者神不清之謂），風(fēng)火上乘，惟刺法可瀉經(jīng)熱，不傷胃氣，最為速效之法。經(jīng)以針之為用，通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣（語見《靈樞》），故凡經(jīng)氣痺阻之證，針刺為良；若氣血本體之虛，非藥力不能補(bǔ)也。刺肺俞以瀉肺，肺氣通于皮毛，故瀉肺可以通太陽之氣；刺肝俞以瀉肝，肝氣合于筋膜，故瀉肝可以和少陽之氣。慎不可妄發(fā)其汗。若不用針而用湯劑，宜柴胡湯加梔子、厚樸治之（熱多者用柴胡桂枝法合小陷胸湯，亦可代刺肺俞、肝俞、但不如針法取效之速）。假令誤發(fā)其汗，則胃津枯而生燥，胃燥而膽陽上逆，必發(fā)譫語；脈當(dāng)弦大，少陽、陽明之兼象也，宜刺期門出血以瀉之。若譫語二三日而止，則病輕，至五日不止則病重，刺期門以瀉肝熱。輕者不必用針，宜小柴胡湯加丹皮、知母，胃實者用大柴胡法兼清府熱。本論凡舉刺法，多針莫起之證，但除尸厥外，亦可以湯劑取效也。
