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PSCI危害大、患病率高
亟需引起重視
而后，李淑華教授介紹，Obaid M等[6]英國學(xué)者評估了6504名首發(fā)卒中患者認(rèn)知障礙與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果顯示：卒中后認(rèn)知障礙與死亡、殘疾、抑郁以及生活不能自理等不良預(yù)后顯著相關(guān)。
對于PSCI的門診篩查，李淑華教授表示：“分為三個步驟；第一步是問診，如果是首診患者，我們會詢問病史，進行體格檢查，評估臨床表現(xiàn)，初步評估是否為PSCI高危人群；第二步是篩查，常用量表包括簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA），如果結(jié)果正常，會進行全認(rèn)知域測試，篩查是否有單個認(rèn)知域損害，此時如果發(fā)現(xiàn)損害，則需要進行第三步——診斷；PSCI的診斷，根據(jù)是否影響生活能力，分為PSD和PSCIND?！?/span>
表1 PSCI的門診篩查“三步走”（根據(jù)李淑華教授PPT及參考文獻(xiàn)[7]制作）
PSCI預(yù)測，除了MMSE、MoCA
我們還能用什么？
圖4 PSCI認(rèn)知軌跡（圖源李淑華教授PPT）
因此，PSCI的明確診斷需在卒中事件后3個月以后，對急性期卒中患者進行篩查,從而對PSCI發(fā)生風(fēng)險進行預(yù)測，有助于PSCI高危人群的識別以及早期干預(yù)。
ROC分析顯示，NINDS-CSN 5分鐘測試預(yù)測PSCI的曲線下面積為0.74， 以6-7分為臨界值，預(yù)測卒中3個月后癡呆的敏感性為82%,特異性為67%（圖6右）。
提出該模型的研究納入2組患者，一組為209名輕型腦卒中患者，回顧分析導(dǎo)致PSCI的因素，建立數(shù)據(jù)模型；另一組納入185名卒中患者，驗證模型準(zhǔn)確性。結(jié)果提示37.32%患者發(fā)生PSCI， 與PSCI相關(guān)的因素包括年齡、受教育程度、急性皮層梗死、白質(zhì)高信號、陳舊性腔梗、腦萎縮和顱內(nèi)大動脈狹窄。0~5分PSCI發(fā)生率為10.11%，6~10分PSIC發(fā)生率為52.69%，11~15分PSCI發(fā)生率為74.07%，以7分為劃界值，敏感性為82.05%，特異性為67.94%，陽性預(yù)測值為60.38%，陰性預(yù)測值為86.41%。主要問題是納入人群為輕型卒中患者，且參數(shù)較多。
▌PSCI預(yù)測模型——CHANGE評分
對腦卒中后3-6個月患者進行回歸分析，確定預(yù)測PSCl的變量，用回歸模型計算危險評分，并進行內(nèi)部、外部穩(wěn)定性測試。CHANGE評分預(yù)測PSCI的曲線下面積為0.74~0.82，3~6月和12~18個月的驗證數(shù)據(jù)中，PSCI的患病率：0~4分受試者為7%~23%；5~9分25%~58%；10~14分67%~82%。優(yōu)點在于：①較SIGNAL2有改良；②可預(yù)測亞急性和慢性缺血性卒中幸存者中發(fā)生PSCI的風(fēng)險。
表3 CHANGE評分（根據(jù)李淑華教授講座制作）
▌關(guān)鍵梗死部位預(yù)測PSCI模型
李淑華教授介紹，一項2021年發(fā)表在《柳葉刀》子刊的研究，使用損傷癥狀地圖對12個隊列的血管性認(rèn)知障礙的關(guān)鍵損傷位置的損傷-癥狀映射數(shù)據(jù)進行Meta分析，以制定能夠預(yù)示PSCI的關(guān)鍵梗死部位綜合圖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：
2. 交叉驗證表明，位置影響評分本身與其他PSCI預(yù)測的組合模型具有相似的性能，同時允許簡單的視覺評估。因此,選擇了只有位置影響評分的單變量模型作為最終模型。
圖7 基于體素的損傷-癥狀圖（圖源李淑華教授PPT）
該模型根據(jù)基于體素的損傷-癥狀圖，將不同部位梗死對認(rèn)知功能的影響系數(shù)分為五組，進行視覺評分轉(zhuǎn)化，視覺評分由五種顏色組成,每一種顏色表示一個危險分層，進行5級評分，最高分為5分用紅色代表，其發(fā)生PSCl風(fēng)險最高，五種顏色可以彩色打印，且適用于色盲患者。
圖8 基于體素的病變-癥狀映射（VLSM）評分結(jié)果轉(zhuǎn)化（圖源李淑華教授PPT）
該研究的優(yōu)點在于數(shù)據(jù)基礎(chǔ)樣本量大，涵蓋大部分腦區(qū)多種梗死類型，只采用一個變量，有3D或?qū)Ρ葓D作為模板，易于操作。
圖9 研究結(jié)果（圖源李淑華教授PPT）
▌生物標(biāo)志物
圖10 PSCI預(yù)測相關(guān)生物標(biāo)志物（圖源李淑華教授PPT）
2020年發(fā)表在Stroke的一項研究，對“牛津血管研究”中92728例卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者進行了為期5年的隨訪研究，發(fā)現(xiàn)APOE-ε4顯著增加卒中患者5年后癡呆風(fēng)險。
圖11 研究結(jié)果
講座內(nèi)容接近尾聲，李淑華教授以《卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識2021》共識相關(guān)推薦作為總結(jié)：
[3] Lo JW, ct al.Ncurolocy.2013 Dcc 10.393（24):c22'53 c2271
[4] 中國卒中學(xué)會,等中國卒中雜志,2017(6）
[5] 中國卒中學(xué)會卒中后認(rèn)知障礙研究圓桌會議專家組.中國卒中雜志,2020,15(2):158 166
[7] 中國卒中學(xué)會, 卒中后認(rèn)知障礙管理專家委員會, 徐俊. 卒中后認(rèn)知障礙患者門診管理規(guī)范[J]. 2019.
本文來源丨醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道 本文作者丨醫(yī)者仁心 本文審核丨李淑華教授 北 責(zé)任編輯丨陸離先生 向宇
