卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到 6 個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征。它屬于血管性認(rèn)知障礙（VCI）的一種，但在臨床上更易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行早期管理。
在中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十一次中國(guó)腦血管病大會(huì)上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的郁金泰教授，對(duì)《卒中后認(rèn)知功能障礙（PSCI）管理專家共識(shí) 2021》進(jìn)行了詳細(xì)的解讀。
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PSCI 的定義和相關(guān)概念
按照認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度，PSCI 可分為卒中后認(rèn)知障礙非癡呆（PSCIND）和卒中后癡呆（PSD），前者雖然認(rèn)知功能有受損，但不影響日常生活和工作。
圖 1. PSCI 和 VCI 的關(guān)系
圖源：講者 ppt
與可早期恢復(fù)的卒中后譫妄及一過性認(rèn)知損傷不同，PSCI 和卒中病變的特性、阿爾茨海默病病理、大腦的可塑性密切相關(guān)，是一種持續(xù)性的認(rèn)知功能受損。
PSCI 的診斷應(yīng)具備三個(gè)要素：
① 明確卒中診斷：臨床或影像證據(jù)支持的卒中診斷，包括短暫性腦缺血發(fā)作。
② 存在認(rèn)知損害：患者主訴 / 知情者報(bào)告 / 有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師判斷卒中事件后出現(xiàn)認(rèn)知損害，且神經(jīng)心理學(xué)證據(jù)證實(shí)存在一個(gè)以上認(rèn)知領(lǐng)域的功能損害，或較之以往認(rèn)知減退的證據(jù)。
③ 卒中和認(rèn)知損害的時(shí)序關(guān)系：在卒中事件后出現(xiàn)，并持續(xù) 3～6 個(gè)月。
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PSCI 的流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素
PSCI 相對(duì)比較常見，總體發(fā)病率在 30%～80% 之間。
圖 2. PSCI 的流行病學(xué)研究
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PSCI 的危險(xiǎn)因素可被分為兩大類，為不可干預(yù)和可干預(yù)因素。這些因素的確定和監(jiān)測(cè)，有助于高危人群的早期識(shí)別和預(yù)防。
表 1. PSCI 的危險(xiǎn)因素
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PSCI 的診斷與評(píng)估
卒中事件后，認(rèn)知功能可能正?；蛳陆怠５珜?duì)于 PSCI 患者，卒中事件后下降的認(rèn)知功能雖有恢復(fù)，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，并沒有恢復(fù)到正常水平甚至越來越差。因此早期的干預(yù)非常重要。
圖 3. PSCI 認(rèn)知軌跡
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>> 在卒中事件的急性期，在患者意識(shí)和條件許可的情況下，均應(yīng)篩查認(rèn)知狀態(tài)，識(shí)別高危 PSCI 人群（I 級(jí)推薦）。
>> 卒中后每 3 個(gè)月進(jìn)行神經(jīng)心理評(píng)估隨訪，必要時(shí)進(jìn)行多維度的全套認(rèn)知功能評(píng)估，以明確 PSCI 的發(fā)生和演變（I 級(jí)推薦）。
圖 4. PSCI 綜合診治流程圖
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PSCI 常用的篩查量表中，MoCA 耗時(shí)相對(duì)較短，敏感性、特異性高，對(duì)認(rèn)知功能的評(píng)估有很好的價(jià)值。而對(duì)于卒中前認(rèn)知功能的評(píng)估，可以使用 IQCODE，通過詢問知情者進(jìn)行簡(jiǎn)單的判斷。
表 2. 卒中后認(rèn)知障礙常用篩查量表
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在實(shí)際應(yīng)用中，評(píng)估測(cè)驗(yàn)工具的選擇應(yīng)根據(jù)疾病階段、患者臨床特征、評(píng)估目的以及資源做個(gè)體化選擇。
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PSCI 的預(yù)測(cè)
>> 推薦卒中后 1～2 周內(nèi)進(jìn)行 MoCA 和 NINDS-CSN 5 min 測(cè)驗(yàn)，可以一定程度上預(yù)測(cè) PSCI（I 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
>> 除了認(rèn)知評(píng)估外，一些臨床指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)模型如 SIGNAL2、CHANGE（IIa 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)），也有助于個(gè)體的篩查，敏感度都相對(duì)較好。
表 3. PSCI 常用的預(yù)測(cè)工具
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>> 對(duì)于非瓣膜病性房顫誘發(fā)的心源性卒中患者，CHADS2 和 R2CHADS2 可能有效預(yù)測(cè) PSCI（IIa 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
但生物標(biāo)志物用于預(yù)測(cè) PSCI 的證據(jù)不確切。
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PSCI 的治療
PSCI 治療的主要目的，在于延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降，提高認(rèn)知水平，改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。它的干預(yù)應(yīng)考慮到卒中發(fā)生的事件、認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度、患者和照顧者的需求，以及是否存在合并癥等。
目前尚缺少針對(duì) PSCI 的大型隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床研究，故治療方面多參考血管性認(rèn)知功能障礙（VCI）、血管性癡呆（VaD）、阿爾茨海默?。ˋD）的相關(guān)研究和證據(jù)。
>> 多奈哌齊、卡巴拉汀可用于 PSCI 的治療，改善患者的認(rèn)知功能和日常生活能力（I 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。加蘭他敏對(duì) PSCI 可能有效，但安全性和耐受性較差（IIa 級(jí)推薦，A 級(jí)證據(jù)）。美金剛的安全性和耐受性好，對(duì)卒中后失語可能有效（IIa 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
>> 甘露特納、丁苯酞、銀杏葉提取物、尼麥角林、尼莫地平、胞磷膽堿、己酮可可堿、小牛血去蛋白提取物、養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通等藥物在 PSCI 中的作用仍需大樣本臨床研究（IIb 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
>> 當(dāng)出現(xiàn)精神行為癥狀時(shí)，治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥物治療方式（IIb 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）；
>> 抑郁治療推薦選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（IIb 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。
>> 抗精神病藥物的使用，應(yīng)充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn)，首選小劑量非典型抗精神病性藥物（IIb 級(jí)推薦，C 級(jí)證據(jù)）。
>> PSCI 的康復(fù)治療應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)，以盡可能使患者恢復(fù)一些生活能力。認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)研究對(duì)改善 PSCI 可能有效（IIa 級(jí)推薦，B 級(jí)證據(jù)）。
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PSCI 的預(yù)防
PSCI 的預(yù)防需要全面、整體化的方法和跨專業(yè)合作，應(yīng)有：
① 針對(duì)卒中和認(rèn)知障礙可調(diào)控危險(xiǎn)因素的一級(jí)預(yù)防：
積極控制血管危險(xiǎn)因素，高血壓患者積極控制血壓，糖尿病患者積極控制血糖，積極控制高脂血癥。
② 針對(duì)卒中急性期治療、預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和早期認(rèn)知功能障礙干預(yù)的二級(jí)預(yù)防：
卒中急性期進(jìn)行靜脈溶栓和（或）機(jī)械取栓，積極預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。
本文由蘇曼根據(jù)郁金泰教授大會(huì)發(fā)言整理
專家簡(jiǎn)介
郁金泰
主任醫(yī)師 教授
博士生導(dǎo)師
復(fù)旦大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所常務(wù)副所長(zhǎng)；復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科認(rèn)知障礙亞?？茙ь^人。目前擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)行為醫(yī)學(xué)分會(huì)全國(guó)委員；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理與行為學(xué)組副組長(zhǎng)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)青年副主任委員。
主持多項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金面上和重大計(jì)劃項(xiàng)目，牽頭制定了阿爾茨海默循證預(yù)防國(guó)際指南；在 Lancet Neurology，Alzheimers Dement 等本專業(yè)頂級(jí)期刊發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文。
擅長(zhǎng)記憶下降、腦萎縮、走路不穩(wěn)、各種癡呆、帕金森綜合癥的臨床診治。
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