近年來，頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率一直居全身惡性腫瘤發(fā)病率前列。由于頭頸部集中了許多重要器官，控制著重要的生理功能，在相當狹小的空間內(nèi)集中著較多的肌肉、骨骼、血管和神經(jīng)，各器官部位交錯，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤，很難進行根治性切除，因此放射治療成為頭頸部腫瘤綜合治療的一種非常重要的手段。隨著放射治療設備的不斷更新、放射技術的不斷改進，放療與手術、化療、生物治療等各種治療方法的有機結合，使頭頸部腫瘤的治療效果在近年來有了明顯的提高。
頭頸部腫瘤綜合治療的進步改善了頭頸部腫瘤患者的預后。然而，歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)和美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)的大型系列研究中，局部區(qū)域失敗風險顯著，約為15%～30%。此外，頭頸部腫瘤患者治療后，頭頸部繼發(fā)惡性腫瘤的風險每年約為1%～5%。
根治性治療的選擇通常有限。只能在非廣泛復發(fā)的情況下進行手術，且通常伴有較高的并發(fā)癥/發(fā)病率，需進一步輔助治療。單純化療或免疫治療可提供一定程度的緩解和疾病控制，但不能治愈。最近，免疫治療展示出一些希望。然而，也只有少數(shù)患者獲得了長期受益。
再程放療對于術后輔助治療或作為治療局部區(qū)域復發(fā)/繼發(fā)惡性腫瘤是必要的。治療的目的有兩方面：試圖治愈和疾病的局部控制?？紤]到與局部疾病進展相關的并發(fā)癥(包括吞咽、出血、呼吸、疼痛和吸引等問題)，這兩個目的都是重要的。來自大型合作組和單一機構的數(shù)據(jù)表明，在這種情況下，再程放療是有效的。
雖然再程放療可能是唯一有效的治療選擇，但由于鄰近已接受過照射的關鍵危及器官，可能會阻止治療所需輻射劑量的遞送。粒子治療具有優(yōu)越的物理特性，可以提高靶區(qū)覆蓋率，從而控制腫瘤，并減少整體劑量，進而減少嚴重的早期和晚期毒性反應。然而，這需要前瞻性評估，最好在臨床試驗環(huán)境中進行。最近發(fā)表的一系列研究報告了質(zhì)子再程放療17例復發(fā)鼻咽癌患者的臨床結果。中位劑量為60 GyRBE，無患者發(fā)生＞3級急性毒性反應，3級晚期毒性發(fā)生率為23.5%，1例患者頸動脈爆裂致死。到18個月時，總生存率和局部控制率分別為54.4%和66.6%。其他來自MD安德森癌癥中心(MDACC)、印第安納大學醫(yī)學院、紀念斯隆凱特琳癌癥中心(MSKCC)和西北醫(yī)學芝加哥質(zhì)子中心近期發(fā)表的論文報告了中位隨訪時間1～2年的初步數(shù)據(jù)。12個月時，局部區(qū)域控制率為70%～80%，總生存率為65%～80%，2年總生存率約為35%。＞3級急性和晚期毒性反應率范圍為12%～30%，包括約2%～5%的治療相關死亡率，主要由頸動脈出血引起。長期飼管依賴率約為20%～25%。這些結果優(yōu)于RTOG和芝加哥大學的歷史對照，后者總生存率低于30%，5級毒性反應率為10%或更高，并且光子治療患者的飼管依賴率超過50%。一項生物模擬試驗和劑量學研究表明，質(zhì)子調(diào)強放療(IMPT)與光子調(diào)強放療(IMRT)相比，大多數(shù)危及器官的平均劑量均有所降低。
目前有幾個關于質(zhì)子再程放療的前瞻性研究正在進行。MSKCC一項II期研究(NCT03217188)比較常規(guī)分割質(zhì)子再程放療(單次劑量2 Gy，總劑量70 Gy)與大劑量低分割姑息性再程放療(單次劑量3.7 Gy ，連續(xù)照射2天，隨后中斷4周，重復4個周期)，主要研究終點為1年局部控制率。MDACC一項II期研究(NCT03164460)比較了立體定向光子放療與常規(guī)質(zhì)子治療，主要結果是比較兩組2年≥3級毒性反應的發(fā)生率。鑒于免疫治療在復發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾病治療中的發(fā)展，妙佑醫(yī)療國際(Mayo Clinic)正在研究質(zhì)子立體定向放療聯(lián)合免疫治療(nivolumab)在復發(fā)/局部進展或轉(zhuǎn)移性頭頸部癌癥(NCT03539198)中的作用。
當考慮再程放療時，必須要謹慎。需要仔細評估患者的體力狀態(tài)、既往放療的發(fā)病率以及既往放療過程的細節(jié)(自治療以來的時間、劑量和治療區(qū)域)，這對于確定是否可以并且是否應該給予額外的放療至關重要。當疾病復發(fā)區(qū)域鄰近或涉及關鍵器官的情況下，無論放療方式如何(IMRT與質(zhì)子放療)，再程放療產(chǎn)生嚴重毒性反應的風險無明顯差異。這些情況下，或?qū)τ谂c任何類型再程放療相關的風險明顯小于潛在獲益的其他情況，反對進一步放療與在有必要的情況決定進一步放療一樣重要。
雖然這仍然是一個令人怯步的領域，但對許多頭頸部復發(fā)或新發(fā)癌癥患者來說，再程放療是必要的。可以采用多種治療策略。在這種情況下，粒子治療或與手術挽救和/或全身治療相結合，可能能提供最小創(chuàng)傷和最有效的方法。但需要在咨詢和考慮其固有風險和獲益之后在患者個體基礎上做出是否進行再程放療的決定。
鼻竇區(qū)域的癌癥常需多學科治療，包括手術、放療和化療。由于鄰近的關鍵結構如腦、腦干和視神經(jīng)結構的解剖學限制，要做到安全、充分的放療是困難的。
在一項對41項觀察性研究的系統(tǒng)綜述和meta分析中，亞組分析顯示，與IMRT相比，使用質(zhì)子束治療副鼻竇和鼻腔癌癥可提高5年無病生存率(相對風險，1.44；95%置信區(qū)間[CI]，1.01～2.05；P=0.045)和最長隨訪時局部控制率(相對風險，1.26；95%CI，1.05～1.51；P=0.011)。然而，值得注意的是，這篇綜述還發(fā)現(xiàn)，帶電粒子治療比光子治療具有更大的神經(jīng)毒性風險。最近關于質(zhì)子束治療鼻竇癌的回顧性研究報告了令人鼓舞的結果。佛羅里達大學Dagan等人的研究中，84例患者接受了原發(fā)性(13%)或術后(87%)質(zhì)子治療，3年整體局部控制率為83%；73例患者中有64例進行了手術切除，3年局部控制率為90%。
鑒于已經(jīng)報道的有前景的結果，對于需要放療的患者，無論何時都應該考慮質(zhì)子治療。與鼻咽部癌癥相似，靶區(qū)位于關鍵器官附近，建議采用魯棒性優(yōu)化、多野IMPT，并結合每日解剖影像以確定是否需要自適應治療，以達到最佳治療效果，并降低長期神經(jīng)毒性的風險?？紤]到這種疾病的相對罕見性，再加上組織異質(zhì)性和腫瘤位置影響該區(qū)域，在這種情況下進行大規(guī)模、多中心隨機研究來比較IMRT和IMPT不太可能；然而，持續(xù)的長期數(shù)據(jù)收集和患者預后報告，以及目前其他頭頸部腫瘤亞位點隨機試驗的預期結果，將用于指導和告知未來在這種情況下使用質(zhì)子治療的建議。
接下來，小編將為大家?guī)眍^頸部腫瘤術后質(zhì)子放療及口咽癌質(zhì)子治療的內(nèi)容，敬請期待。(質(zhì)子中國 編輯報道)
