導(dǎo)讀：今天跟著柯雪帆先生一起學(xué)習(xí)張仲景常用的藥對(duì)。
張仲景《傷寒論》與《金匱要略》中的方劑，功效卓著，結(jié)構(gòu)嚴(yán)密，用藥精當(dāng)。
仔細(xì)分析這些方劑的結(jié)構(gòu)，可以看出，組成這些方劑的基本要素是“藥對(duì)”，如桂枝湯中的桂枝配伍芍藥，白虎湯中的知母配石膏等等。
如能掌握藥對(duì)，便掌握了處方用藥的要領(lǐng)與核心，仲景方中的藥對(duì)不下百余種，現(xiàn)擇其要者，簡(jiǎn)論于下。
一、配伍意義
桂枝辛甘溫，氣薄升散，能溫通經(jīng)脈；甘草甘平，能益氣，有內(nèi)守之功，使桂枝不致過(guò)于走散。
桂甘相配，有《內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”之義，既可溫通陽(yáng)氣，又可以溫振陽(yáng)氣，使通中有補(bǔ)。這個(gè)作用是全身性的，不限于一臟一腑。
二、仲景方例
桂枝湯、麻黃湯中的桂枝、甘草直通衛(wèi)陽(yáng)，主要作用于體表；桂枝附子湯、甘草附子湯中的桂枝、甘草溫通經(jīng)絡(luò)，主要作用于肌肉關(guān)節(jié)；小青龍湯、澤漆湯中的桂枝、甘草宣通肺氣，溫化肺中痰飲；
苓桂術(shù)甘湯中的桂枝、甘草主要作用于脾；茯苓甘草湯中的桂枝、甘草主要作用于胃；小建中湯中的桂枝、甘草主要作用于中焦，取其溫振陽(yáng)氣，故稱建中；苓桂味甘湯與桂枝加桂（肉桂）湯中的桂枝、甘草主要作用于腎；
桃核承氣湯與溫經(jīng)湯中的桂枝、甘草主要作用于血脈、胞宮；炙甘草湯與桂甘龍牡湯中的桂枝、甘草主要作用于心；只用桂、甘二味，名桂枝甘草湯，大量頓服，可以溫振心陽(yáng)；
竹葉湯中用小量桂枝甘草，既能通陽(yáng)解表，又可溫陽(yáng)益氣；麻黃升麻湯中用微量桂枝甘草，屬于輔助之品。
三、后世論述與應(yīng)用
劉河間《宣明論方》桂苓甘露飲與大順散中的桂枝、甘草，是宣通陽(yáng)氣以祛暑化濕?！毒霸廊珪繁Ｔ獪杏萌夤?、甘草，在于充實(shí)全身陽(yáng)氣。
近年用大劑量桂枝、甘草（各12-30g）治療病態(tài)竇房結(jié)綜合證，取得很好療效。
一、配伍意義
桂枝辛甘溫屬陽(yáng)，芍藥苦平，微酸微寒屬陰。
桂枝與芍藥相配，相反相成，桂枝通衛(wèi)陽(yáng)以解肌，芍藥和營(yíng)陰，治寒熱而斂汗，這是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功能。
桂枝溫通陽(yáng)氣以推動(dòng)血脈之運(yùn)行；芍藥養(yǎng)血、益陰、緩急，制肝氣之橫逆，這是調(diào)和氣血的功能。
桂枝（肉桂）溫振陽(yáng)氣，益火之源；芍藥能益肝脾真陰，滋潤(rùn)肝脾，柔肝緩急，這是調(diào)整陰陽(yáng)的功能。
二、仲景方例
桂枝湯及其加味諸方起調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的作用，桂枝茯苓丸與溫經(jīng)湯中的桂芍相配，起調(diào)和氣血的作用；《金匱要略》虛勞篇中的小建中湯與桂枝龍骨壯蠣湯中的桂芍相配，起調(diào)整陰陽(yáng)的作用。
三、后世論述與應(yīng)用
《本草述鉤元》指出：“桂能引真陽(yáng)而通血脈，故合于芍藥以和營(yíng)衛(wèi)?！薄督饏T要略心典》說(shuō)：“欲求陰陽(yáng)之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也?！?/p>
近代研究，桂枝湯對(duì)出汗、體溫、心率、血壓均能雙向調(diào)節(jié)，使之趨于正常。后世獨(dú)活寄生湯、三痹湯、十全大補(bǔ)湯與人參養(yǎng)榮湯中均有桂芍這一藥對(duì)，其主要作用是調(diào)和氣血。
一、配伍意義
桂枝辛甘溫，宣通陽(yáng)氣，茯苓甘淡平，利水滲濕。桂苓合用，通陽(yáng)利水，對(duì)肺、脾、腎、膀胱的陽(yáng)氣均可宣通，其作用是全身性的。
二、仲景方例
通陽(yáng)利水方首推五苓散，通陽(yáng)氣，健脾氣，通氣化，使有用之水輸布全身，無(wú)用之水下輸膀胱，并非單純地增加尿量而已。
苓桂術(shù)甘湯通陽(yáng)健脾益氣，化中焦之痰飲；苓桂草棗湯通陽(yáng)利水、平?jīng)_降逆；茯苓甘草湯通陽(yáng)和胃而化水氣；苓桂味甘湯通陽(yáng)利水兼納腎氣，而潛虛陽(yáng)；防己茯苓湯能兼通肺衛(wèi)之陽(yáng)以導(dǎo)水下行。
此外，桂枝茯苓丸通陽(yáng)利水，有助于行瘀化瘀，其理論依據(jù)是“血不利則為水”。茯苓澤瀉湯為苓桂術(shù)甘湯加味；茵陳五苓散為五苓散加味。
三、后世論述與應(yīng)用
劉河間桂苓甘露飲，朱丹溪胃苓湯與《醫(yī)方集解》春澤湯都是五苓散加味而成，可見后世對(duì)五苓散頗多發(fā)揮。
現(xiàn)代對(duì)五苓散有從滲透壓方面進(jìn)行研究的。
一、配伍意義
桂枝（肉桂）與附子藥性頗多相似之處，二者配伍之后，在溫陽(yáng)、散寒、止痛、救逆等方面均起協(xié)同作用。
但在仲景著作中，外感病發(fā)展為三陰重證而需要回陽(yáng)救逆時(shí)，用姜附相配而不用肉桂；雜病陽(yáng)虛時(shí)才桂附同用。
二、仲景方例
在仲景著作中，桂附相配的方劑可分三類：
1. 溫振陽(yáng)氣，如桂枝加附子湯之治漏汗不止。
2. 溫通經(jīng)路、散寒止痛，如桂枝附子湯、甘草附子湯與桂枝芍藥知母湯，治風(fēng)寒濕痹。
3. 溫補(bǔ)腎陽(yáng)，如腎氣丸之治虛勞腰痛，少腹拘急、小便不利。
此外，烏梅丸與桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯中亦有桂附，但不占主要地位，故從略。
三、后世論述與應(yīng)用
《本草經(jīng)疏》指出：附子“佐之以桂，則除臟腑沉寒、三焦厥逆、濕淫腹痛、胃寒蛔動(dòng)、氣虛經(jīng)閉，補(bǔ)陽(yáng)虛，散虛壅?！奔葰w納了仲景用法，也包括后世的發(fā)展。
后世將桂附用于回陽(yáng)救逆的有《傷寒六書》的回陽(yáng)救急湯?！夺t(yī)方集解》與《通俗傷寒論》均選用此方。
近年動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證明，附子、肉桂復(fù)方對(duì)腎上腺皮質(zhì)性高血壓有降壓作用，但對(duì)腎性高血壓無(wú)降壓作用。
一、配伍意義
麻黃具有發(fā)汗解表、宣肺平喘與通調(diào)水道的功能。麻黃桂枝相配有協(xié)同作用，能加強(qiáng)麻黃的上述三種功能。單用麻黃發(fā)汗作用并不顯著，麻桂同用才有明顯的發(fā)汗作用。
二、仲景方例
1. 發(fā)汗解表：在11首麻桂相配的仲景方中，發(fā)汗解表的有7首，其中麻黃用量大多超過(guò)桂枝。
2. 宣肺利水化飲：有大青龍湯與小青龍湯，用于溢飲與支飲，桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯雖列于水氣病篇，其作用亦為溫化中焦水飲。
3. 溫通經(jīng)絡(luò)：有桂枝芍藥知母湯用于治療歷節(jié)病。至于麻黃升麻湯中雖有微量桂枝，其主要方義不在于麻桂相配。
三、后世論述與應(yīng)用
近代《中藥研究文獻(xiàn)摘要》指出：“桂枝在麻黃湯中的功用是協(xié)助麻黃發(fā)汗，而不是監(jiān)制麻黃發(fā)汗”，“麻黃發(fā)汗程度決定于它的配伍藥物，若不配桂枝，則不是峻汗劑?！?/strong>
實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，麻桂相配的麻黃湯與桂枝湯相比較，降低實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的皮膚溫度較快，而降低肛門溫度較慢。近年臨床報(bào)道，麻黃湯原方治療小兒外感發(fā)熱，有良好療效。
一、配伍意義
辛溫微苦的麻黃與辛甘大寒的石膏相配，寒溫不同，屬于相反相成，也可稱為取長(zhǎng)補(bǔ)短。
用石膏監(jiān)制麻黃之溫，而充分發(fā)揮麻黃的宣散作用，故可用于肺有痰熱或全身各處水濕與熱相結(jié)合者。
二、仲景方例
麻黃石膏相配的方劑在仲景著作中有10首。
其中最典型的是麻黃杏仁石膏甘草湯用于清宣肺熱，越婢湯用于水氣病化熱。
大青龍湯、小青龍加石膏湯、厚樸麻黃湯與桂枝二越婢一湯均以麻桂辛溫為主，配少量石膏為輔，與麻杏石甘湯的配伍法有別。
此外，越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯、麻黃升麻湯均應(yīng)作別論。
三、后世論述與應(yīng)用
《本草思辨錄》以麻黃配石膏、附子配大黃為例，說(shuō)明通過(guò)藥物相制相用的配伍可能使藥性發(fā)生變化。這種配伍石膏量一定要大，如用小量石膏便不能達(dá)到清宣郁熱之目的。
近年臨床大多以麻杏石甘湯加味的形式用于肺熱、痹證化熱及急性腎炎水腫。
一、配伍意義
附子辛甘大熱，干姜辛熱，二者配伍有協(xié)同作用，即干姜能加強(qiáng)附子的溫?zé)嶙饔谩?strong>附子溫補(bǔ)腎與命門之火，干姜溫化肺脾之寒飲痰濕，在這方面二者有互補(bǔ)作用。
二、仲景方例
附子干姜配伍的代表方為四逆湯，是外感病回陽(yáng)救逆的主方。
由四逆湯加減，而仍保留附子干姜這一藥對(duì)的有四逆加人參湯、茯苓四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯與干姜附子湯等均有回陽(yáng)救逆作用。
此外，赤石脂丸中用附子干姜，目的在于散寒止痛；烏梅丸中用附子干姜既溫中又能安蛔。
三、后世論述與應(yīng)用
后世對(duì)亡陽(yáng)重證大多用仲景四逆湯類方治療，另出新方不多?！秱鶗坊仃?yáng)救急湯、《景岳全書》六味回陽(yáng)飲中均有姜附這一藥對(duì)。
近年實(shí)驗(yàn)研究證明，四逆湯對(duì)失血性休克家兔有一定的保護(hù)作用，并證明附子與干姜、甘草同煎可降低附子的毒性。臨床以四逆加人參湯救治心源性亡陽(yáng)型休克。
一、配伍意義
甘辛大寒的石膏與苦寒滋潤(rùn)的知母相配，在清熱功能上有協(xié)同作用。
石膏使邪從外散，知母使邪從下泄；石膏清肺胃之熱，知母瀉三焦之火，二者互補(bǔ)作用更全面。
二、仲景方例
石膏知母這一藥對(duì)的基本方是白虎湯，治療無(wú)形邪熱熾盛于里，同時(shí)也可治療熱厥。
兼氣陰兩傷者用白虎加人參湯；溫瘧則用白虎加桂枝湯。麻黃升麻湯中有小量知母與微量石膏，為此方清熱藥的一部分。
三、后世論述與應(yīng)用
汪昂《醫(yī)方集解》認(rèn)為白虎湯以知母為君，石膏為臣，現(xiàn)行教科書則認(rèn)為白虎湯以石膏為君，知母為臣。
近年實(shí)驗(yàn)研究證明，石膏退熱作用快，但作用短暫而較弱：知母退熱作用較緩，但作用強(qiáng)而持久，二者合用則退熱作用更加顯著。
一、配伍意義
干姜辛熱，具宣散之性，能通經(jīng)脈，散寒邪，消痰燥濕，和降胃氣，這些作用可概括為辛開；黃連大苦大寒，具沉降之性，能瀉心火，涼血熱，除煩躁，止嘔吐，治吞酸，這些作用可概括為苦降，二者配合為辛開苦降法，屬相反相成，主要用于脾胃病證。
二、仲景方例
仲景著作中，有干姜黃連這一藥對(duì)的方劑共6首。
其中半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生姜瀉心湯、黃連湯與干姜黃芩黃連人參湯，5個(gè)方劑的基本性質(zhì)相似，都用于治療病在脾胃，寒熱錯(cuò)雜，氣機(jī)升降紊亂，虛實(shí)夾雜的證候。
另烏梅丸中也有干姜、黃連，這是用于安蛔的，因?yàn)榛紫x得辛則伏，得苦則下。
三、后世論述與應(yīng)用
《本草思辨錄》認(rèn)為黃連降胃陽(yáng)，干姜升脾陰，脾升胃降，少陽(yáng)乃得轉(zhuǎn)樞。《成方便讀》認(rèn)為黃連干姜是治療痞證的主藥?！兜は姆ā返淖蠼鹜?，《兵部手集方》的香連丸均為辛開苦降法的靈活應(yīng)用。
該法已成為治療胃腸道與膽道疾病的常用的方法。
注：具體治療與用藥請(qǐng)遵醫(yī)囑！本文選摘自《經(jīng)方臨床運(yùn)用與研究》，朱章志、李賽美主編，廣東經(jīng)濟(jì)出版社出版，1997.11。本公眾號(hào)僅用之進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，若有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系刪除，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處。
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