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我在基層用經(jīng)方-2021-08-30

第255期

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公眾號(hào)：我在基層用經(jīng)方

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯是桂枝甘草湯加了茯苓、白術(shù)而成，雖有四味藥，功效強(qiáng)大。我們知道茯苓白術(shù)這兩味藥功在利尿逐水，合上桂枝甘草湯就有解表利水的功效，可見(jiàn)本方用于桂枝甘草湯證而里有水飲，小便不利者，在六經(jīng)辨證的角度是屬于治療太陽(yáng)太陰合病的一首方，臨證用之非常廣泛。

關(guān)于茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的條文有四條：

第一條，《傷寒論》第67條：傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。

有太陽(yáng)病傷寒證，治療應(yīng)當(dāng)用麻黃湯類方發(fā)汗，醫(yī)者用了錯(cuò)誤的吐法或下法，經(jīng)治療后不好。表不解并出現(xiàn)氣上沖胸癥狀，如果里有水飲，水飲伴隨氣沖逆上犯，就會(huì)出現(xiàn)心下逆滿、起則頭眩等癥。

這個(gè)脈沉緊是寒飲在里的反應(yīng)，就是表證已解，也不可再發(fā)汗，如果錯(cuò)誤地發(fā)汗，則勢(shì)必動(dòng)及經(jīng)脈，造成身為振振搖的劇變。

無(wú)論是否發(fā)汗，出現(xiàn)這種證時(shí)，都可用茯苓桂枝白術(shù)甘草湯治療。

平素有水飲的人，若患外感而誤施吐下，更容易使表不解氣逆上沖，這個(gè)水伴隨氣沖上犯，而產(chǎn)生氣上沖胸、心下逆滿、起則頭眩等癥，這就是本方證的主證。此時(shí)用本方解外邪、降氣沖、逐水飲治療。如果誤用發(fā)汗的方藥，不但表不解，而且激動(dòng)里飲，更使患者出現(xiàn)身為振振搖的癥狀，這種情況還是宜用本方治療。

第二條，《傷寒論》第160條：傷寒吐下后，發(fā)汗，虛煩，脈甚微，八九日心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經(jīng)脈動(dòng)惕者，久而成痿。

前條說(shuō)脈沉緊，是指發(fā)汗前；本條說(shuō)脈甚微，是指發(fā)汗后。心下痞硬、脅下痛、氣上沖咽喉、眩冒，雖然也屬氣沖飲逆的證候，但與發(fā)汗前比更加嚴(yán)重。經(jīng)脈動(dòng)惕，也就是身為振振搖意思。久而成痿，是說(shuō)此證若不速治，日子長(zhǎng)了將成為肢體不用的痿證。出現(xiàn)這種情況的也是用本方來(lái)治療。

第三條，《金匱要略·痰飲咳嗽病》第16條：心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，等桂術(shù)甘湯主之。

痰飲，這里的心下有痰飲，是指胃中有停飲。胸脅支滿、目眩亦是水氣上沖的證候，這是茯苓桂枝白術(shù)甘草湯的適應(yīng)證。

茯苓桂枝白術(shù)甘草湯是治痰飲“當(dāng)以溫藥和之”的代表方。它主治胸脅支滿、目眩的心下痰飲。心下痰飲是飲邪阻礙虛陽(yáng)所致。用本方既能溫中，又能去水飲。本方還治短氣微飲。短氣微飲是因?yàn)橛猩倭康乃?，往往?huì)出現(xiàn)氣被飲阻。以消除水飲之本方使從小便排除。

第四條，《金匱要略·痰飲咳嗽病》第17條：夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，金匱腎氣丸亦主之。

《金匱要略·痰飲咳嗽病》第12條說(shuō)：“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。短氣是胃有微飲的證候。這種微飲用利小便的方法治療，飲從小便排出則愈，適用苓桂術(shù)甘湯治療。如果有金匱腎氣丸證時(shí)，亦可用金匱腎氣丸治療。

我們知道因微飲出現(xiàn)短氣，可見(jiàn)于芩桂術(shù)甘湯方證，也可見(jiàn)于金匱腎氣丸方證，因此臨床遇到微飲短氣，要細(xì)辨是苓桂術(shù)甘湯方證，還是金匱腎氣丸方證。

我們?cè)谂R證中有遇到外寒內(nèi)飲的頭暈?zāi)垦?、短氣、小便不利氣上沖的，就有用本方的機(jī)會(huì)。本方治療頭暈、目眩者確有良效，但是如果沒(méi)有氣沖之候的治療效果不好。

值得注意的是心下逆滿、氣上沖咽喉、心下痞硬、脅下痛、氣上沖胸、胸脅支滿等皆氣沖之候。臨證中這個(gè)眩暈屬實(shí)熱的更不能用本方治療。