醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院 王燕教授
肺癌基因分型的深入使得非小細胞肺癌（NSCLC）的治療發(fā)生著日新月異的變化。自2004年最初發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變與EGFR-TKI治療非小細胞肺癌尤其肺腺癌療效相關，隨后又不斷在隨機對照臨床研究中證實TKIs在EGFR基因突變患者全程治療中不可或缺的地位。隨之，其他基因突變，如ALK基因重排，ROS-1及RET基因融合，Met 基因擴增，BRAF，HER2，TRK等基因突變相繼被發(fā)現(xiàn)，使我們越來越關注這些具有少見突變患者的臨床特點及治療策略，也使得NSCLC的靶向治療越來越精準。
EGFR少見突變
雖然NSCLC中EGFR基因突變最常見，除19號外顯子缺失突變和21號外顯子點突變外，其他EGFR基因少見突變類型如19號外顯子插入突變（約占1%），20號外顯子插入突變（約占4%）和S768I（約占1%），18號外顯子G719X點突變(約占3%)，21號外顯子L861Q突變（約占2%）等總共占到EGFR基因突變的10%。目前認為少見突變對一代EGFR-TKI療效并不理想，部分對二代TKI阿法替尼敏感。
19號外顯子插入突變，在NSCLC中發(fā)生率約0.2%，約占所有EGFR基因突變的1%左右。在He M等人的研究中，EGFR基因19號外顯子插入突變對吉非替尼和阿法替尼治療敏感。19號外顯子缺失突變通常包含L747至E749氨基酸序列的缺失，即所謂的“亮氨酸-精氨酸-谷氨酸”片段，而19號外顯子其他類型的缺失突變并不影響此片段的表達。近來，亞洲一項308例NSCLC患者的研究表明，無“亮氨酸-精氨酸-谷氨酸”片段缺失的19號外顯子缺失突變患者，相對于經(jīng)典型19號外顯子缺失突變來說，其RR和PFS都明顯降低。對于20號外顯子插入突變而言，臨床前試驗數(shù)據(jù)及臨床研究結果均表明其對吉非替尼或厄洛替尼治療不敏感，對第一代TKI治療原發(fā)耐藥，不適合選擇EGFR-TKI作為一線治療。近來隨著分子檢測技術的發(fā)展，EGFR基因常見突變患者中，約30%-40%可同時發(fā)現(xiàn)20號外顯子T790M原發(fā)突變。EURTAC研究提示，厄洛替尼對這部分患者仍然有效，PFS得到延長，甚至其生存期相比僅有敏感突變的人群要更長。故原發(fā)性T790M突變患者一線治療可以選擇TKI。而三代 EGFR TKI奧希替尼對T790M的選擇性更高，臨床效果更佳且毒性更小。這進一步證明了在疾病進展階段及時的進行分子分析以選擇最佳治療方案的重要性。
James C-H Yang等人通過結合LUX-Lung 2, LUX-Lung 3和LUX-Lung 6的事后分析顯示阿法替尼治療罕見EGFR基因突變的晚期NSCLC是有活性的，尤其是具有G719X, L861Q和S768I突變的類型；但是在其他類型突變中活性很低，T790M新生突變和20號外顯子插入突變的病人臨床獲益很低。這些數(shù)據(jù)可以幫助那些隱藏有罕見EGFR基因突變的非小細胞肺癌患者提供臨床決策。
Chiu等人及張燕等通過對TKI治療EGFR基因少見突變的進展期NSCLC的回顧性分析報道顯示，第1代TKI治療EGFR基因某些少見突變類型的NSCLC，如G719X,S768I，L861Q也有較好療效。而對伴G719X/L861Q/S768I復合突變（兩種突變同時存在）的NSCLC來說，一／二代EGFR-TKI治療與經(jīng)典突變者的療效相當，優(yōu)于單一少見突變的療效。對伴T790M和20號外顯子插入突變的NSCLC，一／二代EGFR-TKI的療效不佳。其他罕見突變?nèi)鏟723S/V689M/R831H等因突變率低，目前僅有個案報道，且療效不盡相同?；熉?lián)合TKI靶向治療是否對于EGFR基因少見突變的NSCLC效果優(yōu)于單一靶向治療，尚無研究報道。
HER2基因突變
NSCLC中HER2基因突變少見，首次在2004年被闡述，肺腺癌中發(fā)生率僅約1-4%，最常見的是20號外顯子框內(nèi)插入突變，多見于亞洲不吸煙女性患者[10].目前尚無獲批的治療HER2突變的藥物：泛Her抑制劑如Afatinib, Dacomitinib, Neratinib等單藥療效欠佳。HER2抑制劑曲妥珠單抗和其他HER2靶點相關藥物如帕妥珠單抗治療HER2基因過表達的NSCLC患者，無論單純抗HER2靶向治療還是與化療聯(lián)合，均未見到臨床獲益。2016年AACR會議報道了首個針對EGFR/HER2 20插入的藥物AP32788，已經(jīng)進入I/II期臨床研究。今年的ASCO上，一項II期臨床研究（MyPathway）提示這抗her－2單抗（曲妥珠單抗＋帕妥珠單抗）聯(lián)合治療難治性轉移性Her2改變（包括Her2突變和Her2基因擴增）的NSCLC患者有效，Her2突變者19%，Her2擴增者13%，療效持續(xù)時間分別為9個月和7個月。另一項II期臨床研究提示抗體偶聯(lián)藥物ADO－trastuzumab emtansine（KADCYLA）治療18例Her2的20外顯子突變患者的有效率為33%，也有一定前景。
BRAF基因突變
BRAF基因是RAF激酶家族的一員，在NSCLC中多發(fā)生于腺癌，約占腫瘤的1-3%，。包括BRAFV600E基因V600E突變及其它突變，如L956V，G468A等突變。2011年，Marchetti等人對1046例NSCLC中BRAF基因所占比重及預后作用的大型回顧性分析發(fā)現(xiàn)，BRAF基因突變在肺腺癌中占4.9%，在肺鱗癌中占0.3%。其中，BRAF-V600E突變更為常見(約占56.7%)，不同類型突變的特點及治療有較大差異。V600E突變多見于女性，與吸煙史無必然關聯(lián)，且導致的腫瘤侵襲性更強，預后更差，但BRAF抑制劑治療有效。相反，非V600E突變只在吸煙者中發(fā)現(xiàn)，BRAF抑制劑治療無效。前期對研究表明多靶點TKI如索拉非尼治療BRAF基因突變的NSCLC并未獲得明顯療效。
Vemurafenib是BRAF基因抑制劑，對BRAF-V600E突變的肺腺癌患者的有效率40%，中位PFS達7個月。但遺憾的是Vemurafenib對非BRAFV600E突變者無效，后續(xù)研究終止。此外，基于Vemurafenib cobimetinib（MEK抑制劑）對進展期BRAFV600E突變黑色素瘤效果顯著，MyPathway研究方案做出修改，把Vemurafenib cobimetinib作為BRAFV600E突變NSCLC患者的藥物研究方案之一，這個結果值得期待。另一個針對MAPK通路（ERK1/2信號通路）的新型靶向藥物Ulixertinib在I期臨床研究中也表現(xiàn)出對BRAF突變的NSCLC效果不錯，最長緩解時間達3年。RAF/MEK雙重抑制劑CH5126766在2017ASCO上公布的治療KRAS突變NSCLC數(shù)據(jù)也比較滿意，10例患者中6例有不同程度腫瘤縮小，3例達PR，最好一例縮小68%，最長的PFS2年半。
ALK基因重排
EML4-ALK基因重排2007年在NSCLC中被首次發(fā)現(xiàn)，并很快被確定為肺腺癌驅動基因。其特點是在不吸煙，年輕患者，尤其是粘液性腺癌中發(fā)生率較高，但總體上僅占非小細胞肺癌的4%-7%。由于是先發(fā)現(xiàn)基因異常，再研發(fā)藥物，所以ALK的治療進展非常迅速。一代ALK抑制劑克唑替尼以明顯的PFS和OS優(yōu)勢在2011年被美國FDA批準作為ALK基因融合型NSCLC的一線治療方案。此后克唑替尼的多種耐藥機制也逐漸明確，如二次突變的 ALK 酪氨酸激酶結構域（最常見的是 L1196M 突變），ALK 拷貝數(shù)增加，以及旁路激活（如 EGFR 和 KRAS 突變）等。這促使了針對克唑替尼耐藥的NSCLC的二代ALK抑制劑的快速發(fā)展。色瑞替尼，Alectinib，Brigatinib等不僅對克唑替尼耐藥對患者有較好療效，在ALK 陽性的NSCLC一線治療中也有不遜的表現(xiàn)。如色瑞替尼對初治和克唑替尼治療失敗的患者的 ORR 分別為 66% 和 55%。
目前關于ALK抑制劑的最大爭議是ALK抑制劑的使用順序應該是怎樣？克唑替尼應該繼續(xù)作為為一線治療，把二代抑制劑留到耐藥以后，還是一開始就應該使用更強的ALK抑制劑來獲得更好的效果和更長的緩解時間？2017年ASCO 上的ALEX研究和J－ALEX研究更新數(shù)據(jù)似乎已經(jīng)給出了一致的答案：在未經(jīng)治療的ALK陽性NSCLC中，一 線Alectinib在療效和安全性方面顯著優(yōu)于克唑替尼。Alectinib的PFS達到25.7和25.6個月，首次超越了兩年，而克唑替尼的PFS僅有10.4和10.2個月。而且ALEX研究還發(fā)現(xiàn)，對無腦轉移的患者，Alectinib較克唑替尼能夠4倍降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉移的發(fā)生（1年腦轉移發(fā)生率分別為9.4%比41.4%）；而即使存在腦轉移的患者，Alectinib較克唑替尼能顯著延遲腦轉移的進展，且Alectinib表現(xiàn)出更好的安全性，相信被批準為一線治療指日可待。
其它二代ALK抑制劑也都有治療腦轉移的優(yōu)勢。一項國際多中心開放性II期ALTA研究顯示：Brigatinib應用于既往克唑替尼治療失敗的局部晚期或轉移性ALK陽性NSCLC，其PFS達到12.9個月，顱內(nèi)病灶PFS達到15.6個月。而ensartinib更是表現(xiàn)出對腦轉移的69%緩解率和100%疾病控制率的驚人結果，目前這兩個藥物都在進行一線對比克唑替尼的III期臨床研究（ALTA-1L和eXalt3）。
就在二代ALK抑制劑還未塵埃落定的時候，三代ALK/ROS-1抑制劑Lorlatinib(PF-06463922)已經(jīng)強勢來襲, 藥效相較一代ALK抑制劑而言，擁有更強的血腦屏障通過能力，對克唑替尼耐藥的ALK陽性NSCLC有很好的治療效果。其最大的優(yōu)勢還在于能夠克服所有的繼發(fā)耐藥突變類型。2017 ASCO上報道的一項I/II期Lorlatinib治療多個ALK抑制劑耐藥后的研究結果顯示出25%－30%的有效率，如果僅僅是克唑替尼耐藥則有57%的有效率。對多種ALK抑制劑耐藥后對腦轉移患者仍有40%－57%的有效率。因此，Lorlatinib與克唑替尼的一線之爭（CROWN研究）也同樣不可避免。
ROS-1基因融合
ROS-1基因融合在NSCLC中發(fā)生率低，據(jù)統(tǒng)計，約占肺癌基因突變的1%左右。ROS-1基因融合多見于年輕，不吸煙或少吸煙肺癌人群。目前沒有專門針對ROS-1融合基因突變的靶向藥物，但由于其激酶域與ALK非常相似，因此克唑替尼治療有效。2014年Shaw等人報道PROFILE1001研究中克唑替尼治療ROS-1基因重排的NSCLC患者，RR可達72%，中位PFS19.2個月，因此 2016年NCCN批準克唑替尼作為一線治療標準。全球關于ROS－1陽性最大樣本量的II期OO－1201研究結果也充分證明了克唑替尼的療效（有效率68.9%）。此外，2016WCLC上也報道了二代和三代ALK抑制劑治療的初步結果。韓國的II期研究表明色瑞替尼有效率62%，中位PFS10個月，尤其對于未經(jīng)過克唑替尼治療的患者，可獲得20.7個月的PFS。而Lorlatinib也有50%的有效率和7個月的PFS。近來，相關研究正在探索新型ROS-1抑制劑Foretinib表現(xiàn)出對ROS-1激酶的高活性，其具體作用還需進一步研究證實。
RET基因融合
RET基因融合多見于肺腺癌中，至今所報道的RET基因融合都只見于肺腺癌中，中國人中的發(fā)生率約1.6%。已報道的兩個RET融合基因為CCDC6和KIF5B。目前尚無針對RET基因融合的特異性治療藥物，但是多靶點TKIs如凡德他尼，索拉非尼，舒尼替尼，Cabozantinib等治療敏感有效。
Cabeozantinib，一種針對RET基因和VEGFR-2的小分子激酶抑制劑， II期臨床試驗數(shù)據(jù)顯示治療RET融合有效率38%，中位PFS7個月（2015ASCO）。與其它融合基因不同的是，RET的不同融合位置治療效果不一樣：LURET研究中，34例患者接受了凡德他尼治療，CCDC6亞型的治療效果明顯優(yōu)于KIF5B亞型，有效率分別為83%和20%，中位PFS分別為8.3個月和2.9個月。
MET基因異常
MET通路異常較為復雜，包括基因突變，擴增，蛋白過表達，且Met異?？稍谠\斷時就存在（原發(fā)性，發(fā)生率低，約3％），也可能在EGFR－TKI治療后出現(xiàn)（繼發(fā)性，發(fā)生率將近1/3），目前認為Met異常與預后不良有關，尤其繼發(fā)Met異常是EGFR－TKI耐藥原因之一，但哪一種異常能夠作為治療的預測指標尚無共識。MET抑制劑也種類繁雜，包括非選擇性抑制劑（如克唑替尼，Cabozantinib，Tivantinib，F(xiàn)oretinib等多靶點小分子TKI）以及專門針對MET的選擇性抑制劑，包括單克隆抗體（如MSC2156119，INC280，AMG337，Volitinib等）和小分子TKI（如Rilotumumab，LY2875358，Onartuzumab，ABT-700等）。
前期研究發(fā)現(xiàn)c－Met蛋白表達2 或3 的人群進行Tivantinib或Onartuzumab治療并無額外獲益。而克唑替尼在MET高擴增（MET／CEP7比率>5）人群的有效率為67%，明顯高于中度擴增（MET／CEP7比率2.2-5）的17%。有作者認為克唑替尼治療C－MET高表達（3 ）患者的有效率也可達46%。還有作者認為無論高表達（3 ）還是FISH擴增均可從治療中受益，有效率高達88%。而繼發(fā)MET改變患者進行與是否伴發(fā)T790M突變有關，克唑替尼僅對C－MET高表達而無T790M突變對患者有效。INC280則對MeT高擴增的EGFR——TKI耐藥患者有50%的有效率。另一個MET單克隆抗體Emibetuzmab（LY2875358）用于一線EGFR基因突變NSCLC接受厄洛替尼8周治療后疾病有效控制的II期隨機對照開放性研究表明， MET高表達人群Emibetuzmab聯(lián)合厄洛替尼較厄洛替尼單藥顯著延長PFS達15.3個月 。此外，c－MET14號外顯子剪切缺失突變在NSCLC中發(fā)生率僅3%，但在肺肉瘤樣癌中的發(fā)生率更高些。攜帶MET基因14號外顯子缺失突變的NSCLC，能從MET抑制劑治療中獲得長期生存獲益（中位OS 24.6個月），從未接受MET抑制劑治療的患者預后不佳（中位OS 僅8.1個月），同時伴有MET基因擴增的患者預后更差。對MET基因表達與預后關系更深入的研究及MET抑制劑治療此類少見基因突變NSCLC療效的數(shù)據(jù)報道，我們繼續(xù)期待。
其他
NSCLC中的其他罕見基因突變，如NTRK ( neurotrophic tyrosine kinase, 神經(jīng)營養(yǎng)酪氨酸受體激酶)可在不同腫瘤中發(fā)生突變，尤以軟組織肉瘤中多見，但在肺癌中卻少見。NTRK1, 2在肺腺癌的發(fā)生率分別僅為3.3%， 0.2%。2017年ASCO大會上報告了Larotrectinib靶向TRK融合基因治療罕見腫瘤的數(shù)據(jù)結果。55例NTRK突變囊括了13種腫瘤類型，其中肺癌僅5例。最新數(shù)據(jù)表明Larotrectinib在12種不同的腫瘤中的有效率為78%。最長的緩解時間為23個月，其中8例緩解時間超過12個月，16例超過6個月。這一驚人數(shù)據(jù)使得Larotrectinib治療前景矚目，將會是第一種跨越所有傳統(tǒng)定義的腫瘤類型，分子意義上的腫瘤靶向治療藥物。KRAS 基因突變在肺癌中以G12C最常見，雖然NSCLC中的KRAS突變發(fā)生率不低，但由于這些患者的復發(fā)率和轉移率較高，預后差，化療效果很不理想，且目前尚無針對 KRAS 基因突變的靶向藥物，其下游信號通路BRAF，MEK，ERK／2的抑制劑以及其它信號通路如mTOR抑制劑，Hsp90抑制劑等治療KRAS突變療效欠佳。MEK抑制劑Trametinib聯(lián)合多西他賽治療KRAS突變NSCLC與多西他賽單藥比較的III期臨床試驗結果表明，二組PFS及ORR相似，Trametinib并未提高療效，研究被提前終止。而另一種MEK抑制劑Selumetinib聯(lián)合多西他賽對比多西他賽二線治療KRAS突變的NSCLC III期研究(SELECT-1)亦表明，Selumetinib治療組RR (37% 對比 0%)和 PFS (5.3 對比2.1個月) 都有較明顯提高，但OS統(tǒng)計學無差異 (9.4 對比 5.2 個月)。2016ASCO報道了第一個靶向KRASG12C突變的化合物ARS853在臨床前動物試驗中表現(xiàn)出較好的抑瘤作用，已經(jīng)開始進入I期臨床研究。
目前非小細胞肺癌EGFR基因少見突變及EGFR基因之外的新靶點研究層出不窮。盡管針對NSCLC少見突變的臨床研究困難重重，但一種新的科研設計“籃子試驗”為我們提供了便利的科研道路，TRK抑制劑Larotrectinib以及MyPathway等研究便是成功的案例。隨著隨著越來越多的少見基因突變被發(fā)現(xiàn)，非小細胞肺癌的內(nèi)科精準靶向治療也會越來越精彩。我們需要繼續(xù)不懈的探索，也期待明年這一領域有更多嶄新的成果。
