四肢厥逆辨
91就醫(yī)社區(qū)（bbs.91.cn） 小生偏涼的文章 發(fā)表于 2007-7-5 22:19
一、厥逆的病機(jī)與證候特點(diǎn)
【原文】337條
凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者手足逆冷者是也。
【提要】本條論厥的病機(jī)與臨床表現(xiàn)
【講析】
本條統(tǒng)一切厥證而言。所言之厥，均指手足逆冷，是一個(gè)可出現(xiàn)于多種病證中的癥狀。按照中醫(yī)病證命名的慣例，也可將主證作為證候稱為厥證。致厥的原因很多，從病機(jī)而言可以概括為陰陽氣不相順接。陰陽氣的含義可以是陽氣與陰氣，也可是表里之氣。由于陰陽氣不相順接，導(dǎo)致陽氣不能正常布達(dá)溫煦，四肢失溫則厥。陽氣不能布達(dá)溫煦四肢的原因，大抵可分為陽氣不足與陽氣被阻兩大類。
【疑難點(diǎn)擊】
《內(nèi)經(jīng)》吉厥，有兩類三種。兩類為肢厥與昏厥。而肢厥在《素問·厥論》則分為“陽氣衰……，陰氣獨(dú)在，手足為之寒”的寒厥和“陰氣虛，陽氣獨(dú)在，手足為之熱”的熱厥。張仲景為了使臨床癥狀描述規(guī)范統(tǒng)一，給肢厥下了一個(gè)簡(jiǎn)明的定義，從此以后凡稱四肢厥，就是指“手足逆冷”。
對(duì)本條的“陰陽氣”，注家意見不一，主要有三種理解：一為陳修園《傷寒論淺注·辨厥陰病脈證并治》等認(rèn)為是指陰氣、陽氣；有人認(rèn)為陰陽氣是指營氣與衛(wèi)氣，也屬于陰陽之氣之大類。二為陳平伯等偏向于為表里之氣，認(rèn)為陰陽氣不相順接，實(shí)際就是內(nèi)臟之氣與四肢之氣不相順接。三為不詳論陰陽之氣，實(shí)則認(rèn)為這是一種泛指。
二、厥逆辨治
（一）熱厥
1.熱厥的特點(diǎn)與治禁
【原文】335條
傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤。
【提要】本條論熱厥的特點(diǎn)與治禁
【講析】
1、熱厥的特點(diǎn)
傷寒初期一二日至四五日即見厥冷，多為實(shí)證、熱證。作為實(shí)證、熱證多有其征兆，在厥冷中伴有熱象。其表現(xiàn)在三個(gè)方面：
①厥先有熱：一般說來由熱致厥有一個(gè)發(fā)展過程，故在厥發(fā)生前有一個(gè)發(fā)熱過程，還有一個(gè)熱勢(shì)漸增的過程，而后才可能轉(zhuǎn)化而為厥，這就是“前熱者后必厥”的含義，而不是說發(fā)熱一定要成為厥。
②厥中有熱：既然本質(zhì)是熱，常常有所表現(xiàn)，四肢雖厥，但胸腹灼熱，可以看作是“厥者必發(fā)熱”的含義。
③厥間有熱：熱為陽邪，陽主升散，一有便利，則即外行，故《陰證略例》說“陽厥，爪指有時(shí)而溫”。熱邪脈當(dāng)有力，若熱邪深伏，也可出現(xiàn)伏脈，這時(shí)更應(yīng)仔細(xì)鑒別。熱厥屬陽厥，是因陽熱太甚而致，故陽氣郁伏越甚則厥逆就越重，即“厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”之義。
2、熱厥的產(chǎn)生機(jī)理
陽熱致厥，原因大致有三：
①邪氣壅遏，氣機(jī)不暢，陽氣不布
②熱熾津傷，陽失運(yùn)載
③熱邪熾盛，與糟粕結(jié)為燥屎，或煉血成瘀，阻滯陽氣運(yùn)行。
這三者常互相交錯(cuò)為病，總在陽氣郁伏。
3、熱厥的治療
熱厥屬里實(shí)證，以清瀉為主，特別是兼有燥屎者更當(dāng)攻下；切不可因其陽伏，而圖用汗法宣透。汗法以驅(qū)除表邪為主，因表閉而陽郁，才可用汗法；熱厥誤汗，必更傷陰助熱，即使能令厥冷解除，也必傷陰動(dòng)血，出現(xiàn)口傷爛赤等證。
2．熱厥輕證
【原文】339條
傷寒熱少微厥，指頭寒，嘿嘿不欲食，煩躁，數(shù)日小便利，色白者，此熱除也，欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血。
【提要】本條論熱厥輕證及其轉(zhuǎn)歸
【講析】
1、熱厥輕證的表現(xiàn)及病機(jī)
傷寒熱少微厥為熱厥輕證，故僅見指頭寒，范圍小，程度輕。嚴(yán)格說本證重在陽郁，默默不欲食、煩躁都是陽郁所致。從后文“數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也”提示當(dāng)前還有小便黃赤，此證可視為有熱，但并不重。
2、熱厥輕證的轉(zhuǎn)歸
因?yàn)樽C屬熱厥輕證，故有自愈的可能。若假以時(shí)日，正確調(diào)養(yǎng)， 陽陰自和，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢，小便清利，指頭寒當(dāng)自去，煩躁自解，食欲亦恢復(fù)正常。當(dāng)然熱厥輕證，也有轉(zhuǎn)為熱厥重證的可能，由指頭寒變?yōu)樨剩刹挥嘲l(fā)展為嘔，由煩躁發(fā)展為胸脅煩滿；熱邪郁伏，還可波及血分，出現(xiàn)便血之類。
3．熱厥重證
【原文】350條
傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。
【提要】本條言里熱熾盛致厥的證治
【講析】
1、熱厥重證的表現(xiàn)及病機(jī)
傷寒脈滑，知非虛寒，而為里熱。因滑為陽脈，動(dòng)數(shù)流利，性質(zhì)屬陽而主熱，此脈滑與厥冷同見，是為熱厥。這里是熱邪壅滯于里．陰陽氣不相順接，陽郁不達(dá)四末，故手足厥逆?！袄镉袩帷保爬吮静〔C(jī)的關(guān)鍵。
2、熱厥重證的治療
滑脈還提示本證雖熱邪壅滯，但并未與有形實(shí)邪結(jié)聚，治宜大清氣分之熱，方用白虎湯。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：四肢厥逆，軀干發(fā)熱，以腋下與腹股溝最為明顯，伴口渴心煩，小便短赤，脈滑，舌紅苔黃。
病機(jī)：郁熱內(nèi)伏，陽不外達(dá)。
治法：辛寒清熱。方用白虎湯。
（二）寒厥
1．陽虛陰盛厥
【原文】
（353條）大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。
（354條）大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之。
【提要】此二條論述寒厥證治
【詞解】
①內(nèi)拘急：腹內(nèi)拘攣急迫。
【講析】
1、353條為陽虛寒厥兼表證治
陽虛證見大汗出、腹內(nèi)拘急、四肢疼、下利、手足厥冷惡寒。陽虛衛(wèi)外不固，則大汗出，而大汗出又加重陽氣陰津的損傷；陽氣不足，陰津虧損，筋經(jīng)失于溫養(yǎng)，則內(nèi)見腹內(nèi)拘急，外見四肢疼痛；陽虛不能正常腐熟水谷，水谷雜下，故為下利，下利又可進(jìn)一步損傷陽氣、陰津；陽衰陰盛，四肢失于溫煦故手足厥逆而惡寒。本證熱不去，是表證不解。表里同病，陽虛為甚，自當(dāng)先里后表，故先用四逆湯回陽救逆。
2、354條淪陽虛寒厥證治
大汗大下，均能傷陽。若大汗或大下利之同時(shí)見有四肢厥冷，是陽虛失溫之明征，也是寒厥最基本的病理和表現(xiàn)，故以四逆湯扶陽治厥。
【疑難點(diǎn)擊】
關(guān)于發(fā)熱。柯韻伯認(rèn)為是表未除；陳平伯則認(rèn)為是虛陽外越。從353條原文看“熱不去”是熱持續(xù)存在，這種情況應(yīng)是原有的熱未解，故以作表未解為宜。正因?yàn)楸砦唇猓m里有陽虛，也說明其人正氣尚能抗邪，故僅投四逆湯，而未徑投通脈四逆湯。
2．冷結(jié)膀胱關(guān)元厥
【原文】340條
病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，小腹?jié)M，按之痛者，此冷結(jié)在膀胱關(guān)元也。
【提要】本條論冷結(jié)膀胱關(guān)元證
【詞解】
①膀胱關(guān)元：指小腹部位。
【講析】
1、冷結(jié)膀胱關(guān)元證的表現(xiàn)及治療
病者手足厥冷，小腹?jié)M，按之痛，自述無結(jié)胸，說明其上焦無病，病在下焦，為沉寒內(nèi)伏，凝結(jié)于小腹所致。本證之厥是沉寒痼冷所致，陽虛不甚，可視為寒厥之變。本證還可見喜溫怕寒，小便清長(zhǎng)，苔白脈遲等?！秱摗肺闯龇街?，可外用灸熨，內(nèi)服藥物。灸可選關(guān)元，藥物可酌選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯溫經(jīng)散寒。
2、小腹硬滿的辨證
小腹?jié)M硬拒按可見于多種病證。結(jié)胸證可出現(xiàn)從心下致少腹硬滿而痛不可近，本證沒有結(jié)胸的表現(xiàn)，且小腹疼痛并不劇烈。太陽蓄水證，也可出現(xiàn)小腹瞞，但伴有小便不利。太陽蓄血，也可有小腹?jié)M硬，疼痛拒按，但一般不出現(xiàn)四肢厥冷，且有如狂發(fā)狂等熱象和瘀血證。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：四肢厥冷，小腹硬滿而涼，惡寒脈沉緊或沉弦，舌苔白滑。
病機(jī)：沉寒痼冷凝結(jié)少腹。
治法：溫散寒結(jié)。可選用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯等。
（三）痰厥
【原文】355條
病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。
【提要】本條論痰厥的主證、病機(jī)及治療
【詞解】
①脈乍緊：乍，忽然，指脈忽然出現(xiàn)緊象。
②邪：此指痰邪。
【講析】
1、痰厥的證候表現(xiàn)及病機(jī)
“病人”泛指患傷寒雜病之人。病人手足厥冷的同時(shí)，脈忽然變緊者，是由于“邪結(jié)在胸中”所致。緊脈不僅主寒主痛，亦主內(nèi)傷飲食，《金匱·腹?jié)M寒疝積聚篇》即明確指出，“脈乍緊如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”。痰食之邪內(nèi)阻，氣血不暢，故脈乍緊。胸中即胸脘，痰食有形之邪阻遏胸中陽氣，不能充達(dá)四末，故手足厥冷；宿食停痰阻滯，胸陽被郁，濁陰不降，而見心下滿而煩。邪結(jié)在胸中，故病人知饑，但因?qū)嵭佰諟t不能食。
2、痰厥的治療
因其病在胸中，病位偏高，病勢(shì)向上，故用瓜蒂散因勢(shì)利導(dǎo)，涌吐胸中之實(shí)邪。即《內(nèi)經(jīng)》所謂“其高者，因而越之”。待實(shí)邪得除，陽氣得通，則厥逆可愈。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：四肢厥冷，劍突下滿而煩悶，饑而不能食，脈時(shí)見緊象，舌苔白滑膩。
病機(jī)：痰食阻滯胸中，陽氣不能外達(dá)。
治法：涌吐停痰宿食。方用瓜蒂散。
湯證辨析：166條為痰阻之大陽病類似證，為痰停胸中影響衛(wèi)氣運(yùn)行，故出現(xiàn)類似表證的現(xiàn)象。本證同樣為痰阻胸中，但主要影響胸中陽氣的布散，故出現(xiàn)顆逆，共同點(diǎn)都是痰停胸中，故都用瓜蒂散吐之。
（四）水厥
【原文】356條
傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不而，水漬入胃，必作利也。
【提要】本條論水厥的證治
【詞解】
①卻：然后。
②不爾：不然
③漬：水浸。
【講析】
1、本證的證候表現(xiàn)與病機(jī)
傷寒厥而心下悸，為水停心下胃脘所至。太陽病篇127條云：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸”，《金匱·痰飲咳嗽脈證并治》篇曰“水停心下，甚者則悸”，可見心下悸是水飲內(nèi)停的主證之一。胃陽不足，不能化飲，水氣凌心則悸；水飲內(nèi)停，陽氣被遏，不能通達(dá)四末，故手足厥冷。
2、本證的治療
由于本證厥與悸皆因水飲為患，故宜先治水，水飲得去，陽氣得通，厥逆可愈。若飲去厥仍不回，再議治厥。若不先治水，卻治其厥，不僅悸與厥不得愈，水飲還可滲入腸中，續(xù)發(fā)下利。本條充分體現(xiàn)了治病求本的原則。
【辨證提要】
辨證要點(diǎn)：本證總為水飲停于心下而致。辨證要點(diǎn)是肢厥而伴見心下悸或伴背寒冷如掌，脈弦，苔白膩或白滑等。
病機(jī)：陽虛飲停。
治法：溫化水飲。方用茯苓甘草湯。
三、厥證治禁與寒厥灸法
【原文】
（330條）諸四逆厥者，不可下之，虛家亦然。
（347條）傷寒五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛復(fù)厥者，不可下，此亡血，下之死。
（349條）傷寒脈促，手足厥逆，可灸之。
【提要】此三條論述厥逆的治禁及寒厥灸法
【詞解】
①虛家：身體素虛之人。
②腹濡：腹部按之柔軟。
【講析】
1、330條論以寒厥為代表的虛寒厥證不可用下法，而應(yīng)當(dāng)采用溫陽扶正的方法
“諸”這里特指虛寒性厥證，因后文有“虛家亦然”相對(duì)參。對(duì)于“虛家”而言“下”可擴(kuò)展為攻邪的瀉法，意在一切瀉法對(duì)于寒厥和虛證均當(dāng)慎用。
2、347條論亡血之厥慎不可下
傷寒五六日，多為邪氣內(nèi)傳之期，病人上無結(jié)胸，在下腹濡，說明不是有形病邪阻滯的實(shí)證。腹軟、脈虛是體虛的明證。氣血虧虛，陽氣不足，或血虛不能運(yùn)載陽氣布達(dá)，四肢失于溫煦則厥，氣血不足，或因推動(dòng)無力，或因腸道失潤(rùn)，可見大便難，對(duì)此也不宜用下法。
3、349條論脈促厥逆可用灸法
傷寒見脈促，當(dāng)辨其寒熱虛實(shí)。脈促有力，為陽盛主熱；促而無力，為陽虛主寒。本條所述脈促與手足厥逆同見，多為陰盛陽虛之證。陽虛陰盛，導(dǎo)致陰陽氣不相順接則四肢厥逆。洽宜溫灸，以通陽散寒回厥。至于溫灸何處，有醫(yī)家主張灸太沖穴，亦有主張灸關(guān)元、氣誨穴者，可酌情選之。亦可灸藥并用，據(jù)脈證而適當(dāng)選用回陽救逆之劑，如四逆湯、通脈四逆湯等。
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