來源：檢驗視界網(wǎng) 李金剛
病例介紹
患者男、63歲、病初以大量腹水起病，影像學檢查提示縱隔、腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)、肝脾腫大，以腹脹、呼吸困難為主要表現(xiàn)，腹水病理可見幼稚淋巴細胞，血常規(guī)WBC 18.25、HGB 108、PLT 16，骨髓象示增生活躍，幼稚淋巴細胞65.5%，考慮急性淋巴細胞白血?。?/span>
染色體：47，XY，dup（1）（q21q44），+8［19］/46，XY［1］。流式免疫分型示可見異常B淋巴細胞比例12.36%，表達CD20、CD19、CD79b、CD38、CD81、cKappa，部分表達FMC7，弱表達CD23、CD43、CD22、sIgD、sIgM，不表達CD11c、CD103、CD10、CD5、CD200、CD25、CD138、cLambda，符合CD5-CD10-B淋巴細胞淋巴瘤表型；
骨髓病理：增生極度活躍（90%），異常細胞廣泛增生，包體大、胞漿豐富，胞核圓形或輕度不規(guī)則，核染色質(zhì)細致，部分可見核仁，成熟階段粒紅系細胞及巨核細胞少見，網(wǎng)染1-2級；免疫組化：PAX5+、CD20+、CD3-、CD10-、TDT-、BCL2-、CD117-、MPO-、Lysozyme-。
診斷淋巴瘤白血病，給予一療程VCP方案化療，一療程R-CHOP方案化療。經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)出院?；剂馨土霭籽?個月，此次因復視、口角右偏入院。
查體
T：36.1℃，P：108次/分，R：18次/分，BP：144/79mmHg，神清，皮膚未見黃染、皮疹、出血點、紫癜及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及及腫大，左側(cè)額紋變淺，左眼閉合不良，左側(cè)眼瞼下垂，左側(cè)瞳孔直徑4mm，右側(cè)瞳孔直徑3mm，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，口角右偏，雙肺呼吸音清，腹軟，無壓痛肝脾未觸及。輔助檢查：頭顱核磁共振檢查左側(cè)基底節(jié)軟化灶，副鼻竇炎。CRP：2.86mg/l，血沉9mm/1h，凝血正常，血糖12.39mmol/l，血常規(guī)：WBC 9.85，RBC 4.68，HGB 134，PLT 250。
初步診斷腦
淋巴瘤白血病（B細胞來源）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血??？根據(jù)患者病史診斷淋巴瘤白血病，已行一療程VCP方案及一療程R-CHOP方案化療，復查骨髓達緩解，但患者出現(xiàn)顱神經(jīng)癥狀，核磁未見顱內(nèi)占位及出血，不除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。
脊液涂片檢查
圖1 1000× 圖2 1000×
圖3 1000× 圖4 1000×
腦脊液常規(guī)：蛋白質(zhì)>3.00g/l，WBC：550×10^6，潘氏蛋白反應陽性，乳酸10.08mmol/l，GLU 1.86mmol/l，CL 111mmol/l。
如圖1、2、3、4所示，這類異常細胞包體較大，核染色質(zhì)細致，偶見核仁，包漿深染，根據(jù)病史可判斷為淋巴瘤細胞。
臨床按照淋巴瘤腦轉(zhuǎn)移給予椎管內(nèi)注射化療藥物治療三天后，在行腰椎穿刺，腦脊液細胞學涂片：
圖5 1000× 圖6 1000×
治療后腦脊液常規(guī)：蛋白質(zhì)0.51g/l，WBC：6×10^6，潘氏蛋白反應陽性，乳酸2.1mmol/l，GLU 4.85mmol/l，CL 115mmol/l。
如圖5、6所示：除了箭頭所指偶見淋巴瘤細胞以外，整片以正常淋巴為主，少量正常單核，有核細胞數(shù)明顯下降，腦脊液蛋白下降明顯，治療有效。
總結(jié)
該患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，出現(xiàn)復視、口角右偏等臨床癥狀，但是影像學核磁未見顱內(nèi)占位及出血，這就要求我們形態(tài)學要給臨床診斷提供有價值的建議，使病人及早得到有效的診治。
