有創(chuàng)機(jī)械通氣是一種常用于需要呼吸支持或氣道保護(hù)的急性病患者的干預(yù)措施。呼吸機(jī)可以維持氣體交換，同時(shí)進(jìn)行其他治療以改善臨床狀況。本活動(dòng)回顧了有創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、管理和可能的并發(fā)癥，并強(qiáng)調(diào)了跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)在管理需要通氣支持的患者護(hù)理方面的重要性。需要機(jī)械通氣是進(jìn)入ICU的最常見(jiàn)原因之一。換氣：肺與空氣（環(huán)境空氣或由呼吸機(jī)輸送）之間的空氣交換，換句話(huà)說(shuō)，就是空氣進(jìn)出肺的過(guò)程。它最重要的作用是從體內(nèi)去除二氧化碳（CO2），而不是增加血氧含量。通氣量在臨床環(huán)境中以分鐘通氣量來(lái)衡量，其計(jì)算方式為呼吸頻率 (RR) 乘以潮氣量 (Vt)。在機(jī)械通氣患者中，可以通過(guò)改變潮氣量或呼吸頻率來(lái)改變血液中的 CO2 含量。氧合：為肺部提供更多氧氣供應(yīng)的干預(yù)措施，從而為循環(huán)提供更多氧氣。在機(jī)械通氣患者中，這可以通過(guò)增加吸入氧氣的比例 (FiO2%) 或呼氣末正壓 (PEEP) 來(lái)實(shí)現(xiàn)。PEEP：在呼吸周期結(jié)束（呼氣結(jié)束）時(shí)，氣道中將保持的正壓大于機(jī)械通氣患者的大氣壓。潮氣量：每個(gè)呼吸周期中進(jìn)出肺的空氣量。FiO2：輸送給患者的空氣混合物中的氧氣百分比。流量：呼吸機(jī)提供呼吸的速度，以每分鐘升數(shù)為單位。順應(yīng)性：體積變化除以壓力變化。在呼吸生理學(xué)中，總順應(yīng)性是肺順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性的混合，因?yàn)檫@兩個(gè)因素在患者中無(wú)法分開(kāi)。讓患者進(jìn)行機(jī)械通氣改變患者的通氣和氧合，因此它在急性缺氧和高碳酸血癥呼吸衰竭及嚴(yán)重的代謝性酸中毒或堿中毒中具有重要作用。機(jī)械通氣生理學(xué)，機(jī)械通氣對(duì)肺力學(xué)有多種影響。正常的呼吸生理學(xué)就像一個(gè)負(fù)壓系統(tǒng)。當(dāng)隔膜在吸氣時(shí)向下推時(shí)，胸膜腔內(nèi)會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓，這反過(guò)來(lái)又會(huì)在氣道中產(chǎn)生負(fù)壓，將空氣吸入肺部。這種相同的胸內(nèi)負(fù)壓會(huì)降低右心房 (RA) 壓力并對(duì)下腔靜脈 (IVC) 產(chǎn)生吸吮作用，從而增加靜脈回流。正壓通氣的應(yīng)用改變了這種生理學(xué)。呼吸機(jī)產(chǎn)生的正壓傳遞到上氣道，最后傳遞到肺泡，進(jìn)而傳遞到肺泡腔和胸腔，在胸膜腔內(nèi)產(chǎn)生正壓（或至少是較小的負(fù)壓）。增加的 RA 壓力和減少的靜脈回流導(dǎo)致前負(fù)荷減少。這對(duì)降低心輸出量有雙重作用：右心室血液減少意味著到達(dá)左心室的血液減少，并且可以泵出的血液減少，從而降低心輸出量。較少的預(yù)負(fù)荷意味著心臟在弗蘭克-驚人曲線(xiàn)中的效率較低的點(diǎn)工作，產(chǎn)生較少的有效工作并進(jìn)一步降低心輸出量，如果沒(méi)有代償性反應(yīng)，這將導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。對(duì)于可能無(wú)法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（感染性休克、神經(jīng)源性休克或過(guò)敏性休克），這是一個(gè)非常重要的考慮因素。這對(duì)降低心輸出量有雙重作用：右心室血液減少意味著到達(dá)左心室的血液減少，并且可以泵出的血液減少，從而降低心輸出量。較少的預(yù)負(fù)荷意味著心臟在弗蘭克-驚人曲線(xiàn)中的效率較低的點(diǎn)工作，產(chǎn)生較少的有效工作并進(jìn)一步降低心輸出量，如果沒(méi)有代償性反應(yīng)，這將導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。對(duì)于可能無(wú)法增加 SVR 的患者，例如分布性休克（感染性休克、神經(jīng)源性休克或過(guò)敏性休克），這是一個(gè)非常重要的考慮因素。這對(duì)降低心輸出量有雙重作用：右心室血液減少意味著到達(dá)左心室的血液減少，并且可以泵出的血液減少，從而降低心輸出量。較少的前負(fù)荷意味著心臟在starling曲線(xiàn)中的效率較低的點(diǎn)工作，產(chǎn)生較少的有效工作并進(jìn)一步降低心輸出量，如果沒(méi)有代償性反應(yīng)，這將導(dǎo)致平均動(dòng)脈壓 (MAP) 下降增加全身血管阻力（SVR）。另一方面，正壓機(jī)械通氣可以顯著減少呼吸做功。反過(guò)來(lái)，這會(huì)減少流向呼吸肌的血流量，并將其重新分配到更重要的器官。減少呼吸肌的工作也減少了這些肌肉產(chǎn)生的二氧化碳和乳酸，有助于改善酸中毒。當(dāng)用于心源性肺水腫患者時(shí)，正壓機(jī)械通氣對(duì)靜脈回流的影響可能是有益的。在這些容量超負(fù)荷的患者中，減少靜脈回流將通過(guò)減少右心輸出量直接減少肺水腫的產(chǎn)生量。同時(shí)，減少的回流可能會(huì)改善左心室的過(guò)度擴(kuò)張，使其處于 Frank-Starling 曲線(xiàn)中更有利的點(diǎn)，并可能改善心輸出量。正確管理機(jī)械通氣還需要了解肺壓和肺順應(yīng)性。正常的肺順應(yīng)性約為 100 ml/cmH20。這意味著在正常肺中，通過(guò)正壓通氣管理 500 ml空氣將使肺泡壓力增加 5cmH2O。相反，給予 5 cm H2O 的正壓會(huì)使肺容量增加 500 mL。在處理異常肺部時(shí)，順應(yīng)性可能會(huì)高得多或低得多。任何破壞肺實(shí)質(zhì)的疾病，如肺氣腫，都會(huì)增加順應(yīng)性，任何導(dǎo)致肺部僵硬的疾病（ARDS、肺炎、肺水腫、肺纖維化）都會(huì)降低肺順應(yīng)性。肺部順應(yīng)性問(wèn)題是體積的小幅增加會(huì)導(dǎo)致壓力大幅增加并導(dǎo)致氣壓傷。這會(huì)給患有高碳酸血癥或酸中毒的患者帶來(lái)問(wèn)題，因?yàn)榭赡苄枰黾用糠昼娡饬縼?lái)糾正這些問(wèn)題。增加呼吸頻率可以控制每分鐘通氣量的增加，但如果這不可行，增加潮氣量會(huì)增加平臺(tái)壓并造成氣壓傷。患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，需要注意系統(tǒng)中的兩個(gè)重要壓力：峰值壓力是吸氣時(shí)空氣被推入肺部時(shí)達(dá)到的壓力，是氣道阻力的量度。平臺(tái)壓是在完全吸氣結(jié)束時(shí)達(dá)到的靜壓。為了測(cè)量平臺(tái)壓，我們需要在呼吸機(jī)上進(jìn)行吸氣保持，以使壓力通過(guò)系統(tǒng)平衡。平臺(tái)壓是衡量肺泡壓力和肺順應(yīng)性的指標(biāo)。正常的高原壓力低于 30 cmH20，較高的壓力會(huì)產(chǎn)生氣壓傷。機(jī)械通氣的適應(yīng)癥: 插管和機(jī)械通氣最常見(jiàn)的適應(yīng)癥是急性呼吸衰竭，無(wú)論缺氧還是高碳酸血癥。其他重要的適應(yīng)癥包括意識(shí)水平下降，無(wú)法保護(hù)氣道，無(wú)創(chuàng)正壓通氣失敗的呼吸窘迫，大咯血病例，嚴(yán)重血管性水腫，或任何氣道損害病例，如氣道燒傷、心臟驟停和休克。機(jī)械通氣的常見(jiàn)選擇性適應(yīng)癥是外科手術(shù)和神經(jīng)肌肉疾病。禁忌癥，機(jī)械通氣沒(méi)有直接的禁忌癥，因?yàn)樗俏Ｖ鼗颊叩木让胧?，如果需要，所有患者都?yīng)該有機(jī)會(huì)從中受益，機(jī)械通氣的唯一絕對(duì)禁忌癥是違背了患者對(duì)人工維持生命措施的意愿。唯一的相對(duì)禁忌癥是無(wú)創(chuàng)通氣是否可用并且其使用有望解決機(jī)械通氣的需求。這應(yīng)該首先開(kāi)始，因?yàn)樗牟l(fā)癥比機(jī)械通氣少，為了啟動(dòng)機(jī)械通氣，應(yīng)采取某些措施。必須驗(yàn)證氣管內(nèi)導(dǎo)管的正確放置。這可以通過(guò)呼氣末二氧化碳圖或臨床和放射學(xué)發(fā)現(xiàn)的組合來(lái)完成。應(yīng)根據(jù)具體情況使用液體或血管加壓藥確保適當(dāng)?shù)男难苤С?。確保提供適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。病人喉嚨里的塑料管是痛苦和不舒服的，如果病人煩躁不安或與管子或排氣口作斗爭(zhēng)，這將使控制不同的通氣和氧合更加困難。通氣方式，在為患者插管并連接到呼吸機(jī)后，就該選擇要使用的通氣模式了。為了患者的利益，為了始終如一地做到這一點(diǎn)，需要掌握幾個(gè)原則。如前所述，順應(yīng)性是體積變化除以壓力變化。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，可以選擇呼吸機(jī)將如何輸送呼吸。呼吸機(jī)可以設(shè)置為輸送一定量的容量或一定量的壓力，由臨床醫(yī)生決定哪種對(duì)患者更有利。在選擇呼吸機(jī)將輸送的內(nèi)容時(shí)，您選擇的是肺順應(yīng)性方程中的因變量和自變量。如果我們選擇開(kāi)始患者進(jìn)行容量控制通氣，呼吸機(jī)將始終提供相同量的容量（自變量），并且產(chǎn)生的壓力將取決于依從性。如果順應(yīng)性差，壓力就會(huì)很高，并且可能會(huì)出現(xiàn)氣壓傷。另一方面，如果我們決定對(duì)患者進(jìn)行壓力控制通氣，則呼吸機(jī)將始終在呼吸周期中提供相同的壓力。然而，潮氣量將取決于肺順應(yīng)性，并且在順應(yīng)性頻繁變化的情況下（如哮喘），這將產(chǎn)生不可靠的潮氣量并導(dǎo)致高碳酸血癥或過(guò)度換氣。在選擇了呼吸的輸送方式（通過(guò)壓力或容量）后，臨床醫(yī)生必須決定使用哪種通氣模式。這意味著選擇呼吸機(jī)是否將輔助所有患者的呼吸、部分患者的呼吸或不輔助所有患者的呼吸，并且還選擇呼吸機(jī)是否會(huì)在患者不自行呼吸的情況下進(jìn)行呼吸。應(yīng)該考慮的其他參數(shù)是呼吸的傳輸速度（流量），該流量的波形是什么（減速波形模仿生理呼吸，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更舒適，而在方波中，流量是全流量的在所有吸氣過(guò)程中的速度，對(duì)患者來(lái)說(shuō)更不舒服，但會(huì)提供更快的吸氣時(shí)間），以及呼吸的速度。應(yīng)調(diào)整所有這些參數(shù)以達(dá)到患者舒適度、所需血?dú)夂头乐箍諝鉁?。許多不同的通氣模式，它們之間的差異很小。在這篇綜述中，我們將重點(diǎn)介紹最常見(jiàn)的通氣模式及其臨床應(yīng)用。通氣模式包括輔助控制（AC）、壓力支持（PS）、同步間歇指令通氣（SIMV）和氣道壓力釋放通氣（APRV）。
輔助控制通氣 (AC)
輔助控制是指呼吸機(jī)將通過(guò)為患者的每次呼吸提供支持來(lái)幫助患者（即輔助部分），如果呼吸頻率低于設(shè)定的頻率（控制部分），呼吸機(jī)將控制呼吸頻率。在輔助控制中，如果速率設(shè)置為 12，患者呼吸為 18，呼吸機(jī)將輔助18 次呼吸，但如果速率下降到 8，呼吸機(jī)將接管呼吸頻率的控制，并提供 12 次呼吸一分鐘。輔助控制通氣中，可以通過(guò)給予容量或給予壓力來(lái)輸送呼吸。這稱(chēng)為容量輔助控制或壓力輔助控制通氣。輔助控制（容量控制）是美國(guó)大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)室的選擇模式，因?yàn)樗子谑褂?。在呼吸機(jī)中可以輕松調(diào)整四種設(shè)置（呼吸頻率、潮氣量、FiO2 和 PEEP）。無(wú)論患者或呼吸機(jī)是否啟動(dòng)呼吸，也無(wú)論肺中的順應(yīng)性、峰值或平臺(tái)壓如何，呼吸機(jī)在輔助控制的每次呼吸中輸送的容量將始終相同。每次呼吸都可以是時(shí)間觸發(fā)的（如果患者的呼吸頻率低于設(shè)定的呼吸機(jī)頻率，機(jī)器將以設(shè)定的時(shí)間間隔進(jìn)行呼吸），或者如果患者自己開(kāi)始呼吸，則可以由患者觸發(fā)。這使得輔助控制成為患者非常舒適的模式，因?yàn)樗蛩拿恳豁?xiàng)努力都將得到呼吸機(jī)的補(bǔ)充。在對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行更改或開(kāi)始患者進(jìn)行機(jī)械通氣后，應(yīng)仔細(xì)考慮檢查動(dòng)脈血?dú)?，并?yīng)遵循監(jiān)護(hù)儀上的氧飽和度以確定是否應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行進(jìn)一步更改。AC 模式的優(yōu)點(diǎn)是增加了舒適度，易于糾正呼吸性酸中毒/堿中毒，以及患者的低工作呼吸。一些缺點(diǎn)包括作為容量循環(huán)模式，無(wú)法直接控制壓力會(huì)導(dǎo)致氣壓傷，患者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸疊加、自動(dòng) PEEP 和呼吸性堿中毒的過(guò)度換氣。
同步間歇強(qiáng)制通氣 (SIMV)
SIMV 是另一種常用的通氣模式，盡管由于潮氣量不太可靠且與 AC 相比未能顯示出更好的結(jié)果。
“同步”意味著呼吸機(jī)將根據(jù)患者的努力調(diào)整其呼吸的輸送?！伴g歇”意味著并非所有呼吸都必須得到支持，而“強(qiáng)制通氣”意味著與 AC 一樣，選擇設(shè)定的速率，并且無(wú)論患者的呼吸努力如何，呼吸機(jī)都會(huì)每分鐘提供這些強(qiáng)制呼吸。如果患者的 RR 比呼吸機(jī)的 RR 慢（與 AC 一樣），則可以由患者或時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。與 AC 的不同之處在于，在 SIMV 中，呼吸機(jī)只會(huì)輸送設(shè)定速率的呼吸，高于此速率的患者呼吸將不會(huì)獲得完整的潮氣量或壓力支持。這意味著對(duì)于患者的每次呼吸都超過(guò)設(shè)定的 RR，患者抽出的潮氣量將完全取決于肺順應(yīng)性和患者努力。這已被提議作為一種“訓(xùn)練”橫膈膜的方法，以保持肌肉張力并更快地讓患者遠(yuǎn)離呼吸機(jī)。盡管如此，多項(xiàng)研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢(shì)。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當(dāng)患者準(zhǔn)備好時(shí)，他或她將從呼吸機(jī)中解放出來(lái)，并且沒(méi)有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時(shí)，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳模式。這已被提議作為一種“訓(xùn)練”橫膈膜的方法，以保持肌肉張力并更快地讓患者遠(yuǎn)離呼吸機(jī)。盡管如此，多項(xiàng)研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢(shì)。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當(dāng)患者準(zhǔn)備好時(shí)，他或她將從呼吸機(jī)中解放出來(lái)，并且沒(méi)有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時(shí)，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳模式。這已被提議作為一種“訓(xùn)練”橫膈膜的方法，以保持肌肉張力并更快地讓患者遠(yuǎn)離呼吸機(jī)。盡管如此，多項(xiàng)研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢(shì)。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當(dāng)患者準(zhǔn)備好時(shí)，他或她將從呼吸機(jī)中解放出來(lái)，并且沒(méi)有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時(shí)，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳模式。多項(xiàng)研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢(shì)。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當(dāng)患者準(zhǔn)備好時(shí)，他或她將從呼吸機(jī)中解放出來(lái)，并且沒(méi)有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時(shí)，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳模式。多項(xiàng)研究未能顯示 SIMV 的任何優(yōu)勢(shì)。此外，SIMV 比 AC 產(chǎn)生更高的呼吸功，這會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生負(fù)面影響并產(chǎn)生呼吸疲勞。一般規(guī)則是，當(dāng)患者準(zhǔn)備好時(shí)，他或她將從呼吸機(jī)中解放出來(lái)，并且沒(méi)有特定的通氣模式可以使這更快。與此同時(shí)，最好讓患者盡可能舒適，而 SIMV 可能不是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的最佳模式。
壓力支持通氣 (PSV)
PSV 是一種完全依賴(lài)于患者觸發(fā)呼吸的呼吸機(jī)模式。顧名思義，它是一種壓力驅(qū)動(dòng)的通氣模式。在此設(shè)置中，所有呼吸均由患者觸發(fā)，因?yàn)楹粑鼨C(jī)沒(méi)有備用頻率，因此每次呼吸都必須由患者開(kāi)始。在這種模式下，呼吸機(jī)將在兩種不同的壓力（PEEP 和壓力支持）之間循環(huán)。PEEP 將是呼氣結(jié)束時(shí)的剩余壓力，壓力支持是呼吸機(jī)在每次呼吸期間為支持通氣而施加的高于 PEEP 的壓力。這意味著如果患者設(shè)置為 PSV 10/5，患者將接受 5 cm H2O 的 PEEP，在吸氣期間，他將接受 15 cmH2O 的支持（PEEP 高 10PS）。由于沒(méi)有備用模式，此模式不適用于意識(shí)下降、休克或心臟驟停的患者。潮氣量將完全取決于患者的努力和肺順應(yīng)性。PSV 通常用于呼吸機(jī)脫機(jī)，因?yàn)樗粫?huì)增加患者的呼吸努力，但不會(huì)提供設(shè)定的潮氣量或呼吸頻率。PSV 的最大缺點(diǎn)是其不可靠的潮氣量可能會(huì)產(chǎn)生 CO2 潴留和酸中毒，以及較高的呼吸功會(huì)導(dǎo)致呼吸疲勞。為了解決這個(gè)問(wèn)題，創(chuàng)建了一種新的 PSV 模式，稱(chēng)為容量支持通氣 (VSV)。VSV 是與 PSV 類(lèi)似的模式，但在此模式下，潮氣量用作反饋控制，因?yàn)榻o予患者的壓力支持將不斷調(diào)整到潮氣量。在此設(shè)置中，如果潮氣量減少，呼吸機(jī)將增加壓力支持以減少潮氣量，如果潮氣量增加，則壓力支持將降低以保持潮氣量接近所需的每分鐘通氣量。有一些證據(jù)表明，使用 VSV 可能會(huì)減少輔助通氣時(shí)間、總脫機(jī)時(shí)間和總 T 形件時(shí)間以及減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需求。
氣道壓力釋放通氣 (APRV)
顧名思義，在 APRV 模式下，呼吸機(jī)將提供恒定的高氣道壓力，從而提供氧合，并且通過(guò)釋放該壓力來(lái)進(jìn)行通氣。這種模式最近廣受歡迎，作為其他通氣模式未能達(dá)到設(shè)定目標(biāo)的難以給氧的 ARDS 患者的替代方案。APRV 被描述為具有間歇釋放階段的持續(xù)氣道正壓通氣 (CPAP)。這意味著呼吸機(jī)在設(shè)定的時(shí)間 (T high) 內(nèi)施加持續(xù)的高壓 (P high)，然后釋放該壓力，通常會(huì)在更短的時(shí)間 (T) 內(nèi)回到零 (P low)低的）。在 T 高期間（覆蓋周期的 80% 到 95%），存在持續(xù)的肺泡募集，這改善了氧合，因?yàn)樵诟邏合戮S持的時(shí)間比其他類(lèi)型的通氣（開(kāi)放式肺戰(zhàn)略）。這減少了在其他呼吸機(jī)模式下發(fā)生的肺部重復(fù)充氣和放氣，防止呼吸機(jī)引起的肺損傷。在此期間（T 高），患者可以自由自主地呼吸（這使其感到舒適），但他會(huì)拉低潮氣量，因?yàn)樵谶@種壓力下呼氣更加困難。然后，當(dāng)達(dá)到 T high 時(shí)，呼吸機(jī)中的壓力將下降到 P low（通常為零）。這允許空氣被沖出氣道，允許被動(dòng)呼氣，直到達(dá)到 T 低并且通氣口再次呼吸。為防止在此期間氣道塌陷，T low 設(shè)置得較短，通常約為 0.4-0.8 秒。這里發(fā)生的情況是，當(dāng)呼吸機(jī)壓力變?yōu)榱銜r(shí)，肺部的彈性反沖力將空氣推出，但時(shí)間不足以讓所有空氣離開(kāi)肺部，因此肺泡和氣道壓力沒(méi)有達(dá)到零和那里是沒(méi)有氣道塌陷。該時(shí)間通常設(shè)置為當(dāng)呼氣流量降至初始流量的 50% 時(shí)，T low 結(jié)束。那么，每分鐘通氣量將取決于 T low 和 T high 期間患者的潮氣量。使用 APRV 的適應(yīng)癥：難以用 AC 氧合的 ARDS，急性肺損傷，術(shù)后肺不張。
APRV的優(yōu)勢(shì)：
APRV 是一種很好的肺保護(hù)通氣模式。將 P 設(shè)置為高的能力意味著操作員可以控制平臺(tái)壓力，這可以顯著降低氣壓傷的發(fā)生率，由于患者開(kāi)始呼吸努力，因此改善 V/Q 匹配后氣體分布更好。持續(xù)的高壓意味著更多的肺復(fù)張（開(kāi)放肺策略）APRV 可改善 AC 上難以氧合的 ARDS患者氧合，APRV 可以減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑和神經(jīng)肌肉阻滯劑的需求，因?yàn)榛颊吒孢m。缺點(diǎn)和禁忌：鑒于自主呼吸是 APRV 的重要方面，因此對(duì)于重度鎮(zhèn)靜患者來(lái)說(shuō)并不理想，沒(méi)有關(guān)于 APRV 用于神經(jīng)肌肉疾病或阻塞性肺病的數(shù)據(jù)，并且在這些患者群體中應(yīng)避免使用它。從理論上講，持續(xù)的高胸內(nèi)壓可產(chǎn)生高肺動(dòng)脈壓并加重 Eisenmenger 生理患者的心內(nèi)分流。根據(jù)插管的原因和本次研究的范圍，初始呼吸機(jī)設(shè)置可能會(huì)有很大差異。盡管如此，大多數(shù)情況下都有一些基本設(shè)置。新插管患者最常用的呼吸機(jī)模式是 AC。AC 模式提供了良好的舒適性和一些最重要的生理參數(shù)的輕松控制。根據(jù)情況在脈搏血氧飽和度或 ABG 的指導(dǎo)下向下滴定。低潮氣量通氣已被證明不僅對(duì) ARDS 有肺保護(hù)作用，而且對(duì)其他類(lèi)型的疾病也有保護(hù)作用。以低潮氣量（6 至 8 mL/Kg 的理想體重）開(kāi)始患者將減少呼吸機(jī)引起的肺損傷 (VILI) 的發(fā)生率。始終使用肺保護(hù)策略，因?yàn)楦叩某睔饬繘](méi)有太多優(yōu)勢(shì)，它們會(huì)增加肺泡中的剪切應(yīng)力并可能導(dǎo)致肺損傷。初始 RR 對(duì)患者來(lái)說(shuō)應(yīng)該是舒適的，10-12 bpm 就足夠了。一個(gè)非常重要的警告是針對(duì)患有嚴(yán)重代謝性酸中毒的患者。對(duì)于這些患者，每分鐘通氣量至少應(yīng)與其插管前通氣量相匹配，否則會(huì)加重酸中毒并可能引發(fā)心臟驟停等并發(fā)癥。應(yīng)以 60 L/min 或以上的速度啟動(dòng)流量，以防止自動(dòng) PEEP。從 5 cm H2O 的低 PEEP 開(kāi)始，并在患者耐受的情況下滴定至氧合目標(biāo)。這樣做時(shí)要密切注意血壓和患者的舒適度。插管后 30 分鐘應(yīng)獲得 ABG，并應(yīng)根據(jù) ABG 結(jié)果更改呼吸機(jī)設(shè)置。應(yīng)在通氣口上檢查峰值和平臺(tái)壓，以確保氣道阻力或肺泡壓力沒(méi)有問(wèn)題，以防止呼吸機(jī)引起的肺損傷。應(yīng)注意呼吸機(jī)顯示屏中的體積曲線(xiàn)，因?yàn)樽x數(shù)顯示曲線(xiàn)在呼氣時(shí)沒(méi)有回到零，這表明呼氣不完全和自動(dòng) PEEP 的發(fā)展，應(yīng)立即對(duì)通氣口進(jìn)行校正。呼吸機(jī)故障排除對(duì)所討論的概念有更好的理解，管理呼吸機(jī)并發(fā)癥和解決問(wèn)題應(yīng)該成為必選項(xiàng)。必須使用呼吸機(jī)進(jìn)行的最常見(jiàn)校正是解決低氧血癥和高碳酸血癥或過(guò)度缺氧： 氧合取決于 FiO2 和 PEEP（APRV 的 T 高和 P 高）。為了糾正缺氧，增加這些參數(shù)中的任何都應(yīng)該提高氧合。應(yīng)特別注意提高 PEEP 可能導(dǎo)致氣壓傷和低血壓的不利影響。提高 FiO2 并非沒(méi)有問(wèn)題，因?yàn)楦?FiO2 會(huì)導(dǎo)致肺泡氧化損傷。管理氧含量的另一個(gè)重要方面是定義氧合目標(biāo)。一般來(lái)說(shuō)，將氧飽和度保持在 92-94% 以上幾乎沒(méi)有什么好處，例如一氧化碳中毒的情況除外。血氧飽和度突然下降應(yīng)引起懷疑管錯(cuò)位、肺栓塞、氣胸、肺水腫、肺不張或粘液栓的形成。高碳酸血癥：要改變血液中的二氧化碳含量，需要改變肺泡通氣量。為此，潮氣量或呼吸頻率可能會(huì)被篡改（APRV 中的 T 低和 P 低）。提高潮氣量或潮氣量以及增加 T low 會(huì)增加通氣量并減少 CO2。在增加速率時(shí)必須考慮，因?yàn)檫@也會(huì)增加死空間的數(shù)量，并且可能不如潮氣量有效。在增加容量或速率時(shí)，應(yīng)特別注意流量-容量回路，以防止發(fā)生自動(dòng) PEEP。升高的壓力： 系統(tǒng)中有兩個(gè)重要的壓力：峰值和平臺(tái)。峰值壓力是氣道阻力和順應(yīng)性的量度，包括管道和支氣管樹(shù)。平臺(tái)力是肺泡壓力的反映，因此也是肺順應(yīng)性的反映。如果峰值壓力增加，第一步是進(jìn)行吸氣屏氣并檢查平臺(tái)期。升高的峰值壓力和正常平臺(tái)壓：高氣道阻力和正常順應(yīng)性。可能的原因： (1) ET管扭結(jié)——解決辦法是解開(kāi)管子；如果患者咬管子，請(qǐng)使用咬合鎖， (2) 粘液塞 - 解決方案是吸出患者， (3) 支氣管痙攣 - 解決方案是給予支氣管擴(kuò)張劑。升高的峰值和平臺(tái)壓升高，可能的原因包括：主干插管：解決方法是縮回 ET 管。對(duì)于診斷，您會(huì)發(fā)現(xiàn)患者有單側(cè)呼吸音和對(duì)側(cè)肺不張，氣胸：通過(guò)單側(cè)聽(tīng)到呼吸音并找到對(duì)側(cè)肺的高共振來(lái)進(jìn)行診斷。在插管患者中，必須放置胸管，因?yàn)檎龎褐粫?huì)加重氣胸。肺不張：初始治療包括胸部叩診和肺復(fù)張。支氣管鏡檢查可用于耐藥病例，肺水腫：利尿、強(qiáng)心劑、高 PEEP，ARDS：使用低潮氣量、高 PEEP 通氣。內(nèi)源性PEEP：這是在呼吸周期結(jié)束時(shí)吸入的一些空氣沒(méi)有完全呼出的過(guò)程。滯留空氣的積聚會(huì)增加肺壓并導(dǎo)致氣壓傷和低血壓。患者將難以通氣。為防止和解決自動(dòng) PEEP，應(yīng)在呼氣期間給予足夠的時(shí)間讓空氣離開(kāi)肺部。管理的目標(biāo)是降低吸氣與呼氣的比率，這可以通過(guò)降低呼吸頻率、減少潮氣量（更高的潮氣量將需要更長(zhǎng)的時(shí)間離開(kāi)肺部）和增加吸氣流量（如果空氣被快速輸送）來(lái)實(shí)現(xiàn)在任何給定的呼吸頻率下，吸氣時(shí)間更短，呼氣時(shí)間更長(zhǎng)）。使用方波進(jìn)行吸氣流也可以達(dá)到同樣的效果，這意味著我們可以將呼吸機(jī)設(shè)置為從吸氣開(kāi)始到結(jié)束提供全流量?？梢詫?shí)施的其他技術(shù)是確保足夠的鎮(zhèn)靜以防止患者過(guò)度換氣以及使用支氣管擴(kuò)張劑和類(lèi)固醇來(lái)減少氣道阻塞。如果自動(dòng) PEEP 嚴(yán)重導(dǎo)致低血壓，則斷開(kāi)患者與通氣口的連接并留出時(shí)間讓所有空氣呼出可能是挽救生命的措施。在機(jī)械通氣患者中發(fā)現(xiàn)的另一個(gè)常見(jiàn)問(wèn)題是人機(jī)不同步，原因包括缺氧、內(nèi)源性PEEP、不能滿(mǎn)足患者的氧合或通氣需求、疼痛和不適。在排除氣胸或肺不張等重要原因后，應(yīng)考慮患者的舒適度，并確保適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛?？紤]改變呼吸機(jī)模式，因?yàn)橐恍┗颊呖赡軐?duì)不同的通氣模式反應(yīng)更好。
在以下情況下應(yīng)特別注意通氣設(shè)置：
慢性阻塞性肺病是一種特殊情況，因?yàn)榧?COPD 患者的肺具有高順應(yīng)性，由于氣道塌陷和空氣滯留，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)氣流阻塞的趨勢(shì)很高，使得 COPD 患者很容易出現(xiàn)自動(dòng) PEEP。使用高流量和低呼吸頻率的預(yù)防性通氣策略可能有助于防止自動(dòng) PEEP。在慢性高碳酸血癥呼吸衰竭（由于 COPD 或其他原因）中要考慮的另一個(gè)重要方面是無(wú)需將 CO2 糾正回正常，因?yàn)檫@些患者的呼吸問(wèn)題通常有代謝代償。如果患者通氣到正常的二氧化碳水平，他的碳酸氫鹽會(huì)減少，當(dāng)患者拔管時(shí)，他會(huì)很快進(jìn)入呼吸性酸中毒，因?yàn)樗哪I臟不能像他的肺那樣快速反應(yīng)，他的二氧化碳將回到他的基線(xiàn)，導(dǎo)致呼吸衰竭和重新插管。為防止這種情況，應(yīng)根據(jù) pH 值和先前已知或計(jì)算的基線(xiàn)確定 CO2 目標(biāo)。哮喘：與慢性阻塞性肺病患者一樣，哮喘患者很容易出現(xiàn)空氣滯留，盡管原因在病理生理學(xué)上有所不同。在哮喘中，空氣滯留是由炎癥、支氣管痙攣和粘液栓引起的，而不是氣道塌陷。防止內(nèi)源PEEP 的策略與 COPD 中使用的策略相似。心源性肺水腫：高 PEEP 可能會(huì)減少靜脈回流并幫助解決肺水腫以及有助于心輸出量。應(yīng)該關(guān)注的是確保患者在拔管前充分利尿，因?yàn)槿コ龎嚎赡軙?huì)引發(fā)新的肺水腫。ARDS是一種非心源性肺水腫。具有高 PEEP 和低潮氣量的開(kāi)放肺策略已被證明可以提高死亡率。肺栓塞是棘手的問(wèn)題。這些患者由于右心房壓力的急性增加而非常依賴(lài)前負(fù)荷。對(duì)這些患者進(jìn)行插管會(huì)增加 RA 壓力并進(jìn)一步減少靜脈回流，這可能會(huì)引發(fā)休克。如果沒(méi)有辦法阻止插管，應(yīng)立即密切注意血壓并開(kāi)始使用血管加壓藥。嚴(yán)重的純代謝性酸中毒的問(wèn)題。在對(duì)這些患者進(jìn)行插管時(shí)，應(yīng)特別注意插管前的每分鐘通氣量。如果在開(kāi)始機(jī)械支持時(shí)不提供這種通氣，pH 值將進(jìn)一步下降，可能導(dǎo)致心臟驟停。從機(jī)械通氣中脫機(jī)，機(jī)械通氣可以是一種拯救生命的干預(yù)措施，自發(fā)明以來(lái)已經(jīng)影響了數(shù)百萬(wàn)人的生命，但并非沒(méi)有并發(fā)癥?？s短呼吸機(jī)時(shí)間已顯示可減少肺炎等與通氣相關(guān)的并發(fā)癥，因此每位通氣患者都必須積極尋求擺脫機(jī)械通氣（所謂的通氣撤機(jī)）。在確定患者準(zhǔn)備好拔管之前，應(yīng)滿(mǎn)足以下簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)：解決插管和機(jī)械通氣的指征，必須能夠在沒(méi)有正壓通氣幫助的情況下自行維持足夠的氣體交換，患者必須有足夠的心血管儲(chǔ)備（例如，在心力衰竭患者中，移除通氣孔會(huì)引發(fā)新的肺水腫），ET 管中不應(yīng)有大量分泌物，以免在拔管后產(chǎn)生高氣道阻力和阻塞，患者必須能夠保護(hù)他或她的氣道。在滿(mǎn)足這些標(biāo)準(zhǔn)后，是時(shí)候進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn) (SBT)。必須完成兩個(gè)過(guò)程才能執(zhí)行此操作：應(yīng)每天進(jìn)行一次鎮(zhèn)靜評(píng)估，以評(píng)估是否準(zhǔn)備好拔管，并具有適當(dāng)?shù)木駹顟B(tài)和保護(hù)氣道以及允許自主呼吸的能力。這通常在所有ICU (ICU) 中進(jìn)行，并且應(yīng)該在每位病情穩(wěn)定且機(jī)械通氣適應(yīng)癥已解決的患者身上進(jìn)行。在這些日常試驗(yàn)中，鎮(zhèn)靜劑會(huì)減少到最低限度或完全消除，直到患者清醒、合作但感到舒適。
第二個(gè)參數(shù)是 SBT 本身。為此，應(yīng)將呼吸機(jī)支持減少到最低限度。這可以通過(guò) T 形件或壓力支撐來(lái)完成。過(guò)去曾使用過(guò) CPAP，盡管有人認(rèn)為它不如其他兩種方法。最近的 Cochrane 評(píng)價(jià) (2014) 得出結(jié)論，T 形件或壓力支持試驗(yàn)在拔管成功率、重新插管、ICU 死亡率或 ICU 停留時(shí)間方面沒(méi)有重大差異。然而，發(fā)現(xiàn)壓力支持在簡(jiǎn)單脫機(jī)（意味著患者在第一次嘗試中成功脫機(jī)）的患者中進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)時(shí)表現(xiàn)更好，因?yàn)樗蛔C明具有更短的脫機(jī)時(shí)間。
SBT 應(yīng)進(jìn)行 30 至 120 分鐘，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者是否有任何呼吸窘迫跡象。如果發(fā)現(xiàn)這些跡象，則應(yīng)將患者放回其先前的呼吸機(jī)設(shè)置。如果在此時(shí)間之后，患者滿(mǎn)足 SBT 成功的標(biāo)準(zhǔn)（RR < 35bpm；沒(méi)有不適的跡象；HR <140/min 和 HR 變異性小于 20%；SPO2 大于 90% 或 PaO2 大于 60 mmHg，F(xiàn)iO2 小于 0.4 ; SBP 大于 80 且小于 180 mmHg 或與基線(xiàn)相比變化小于 20%），則應(yīng)在需要時(shí)通過(guò)進(jìn)行袖帶泄漏測(cè)試來(lái)評(píng)估氣道切除。如果確定患者已準(zhǔn)備好，則應(yīng)移除 ETT，并密切監(jiān)測(cè)患者。再插管高?；颊撸ò喂芎髢纱我陨蟂BT失敗、CHF、CO2大于45、咳嗽微弱、肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭），拔管后使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣作為呼吸機(jī)的橋梁自由呼吸已被證明可以降低 ICU 死亡率和插管風(fēng)險(xiǎn)。如果患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸窘迫，則看不到這種效果。高流量鼻插管也顯示出再插管率降低，盡管對(duì)死亡率沒(méi)有影響。
---Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
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