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一、贛榆區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保繳費政策

問1.城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的參保范圍和參保對象包括哪些？

答：1、贛榆區(qū)行政區(qū)域內的國家機關、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團體、個體經濟組織、民辦非企業(yè)單位等所有用人單位（以下簡稱參保單位）及其職工，應當依法參加本區(qū)職工醫(yī)保。

2、領取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的人員（以下簡稱退休人員），按規(guī)定參加本區(qū)職工醫(yī)保。

3、贛榆區(qū)行政區(qū)域內的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員），可以參加職工醫(yī)保。

問2. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金是如何籌集的？

答：1、職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方按規(guī)定及時足額繳納，參保人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費由參保單位從其工資收入中代扣代繳。

2、用人單位按職工上年度工資總額的8%繳納職工基本醫(yī)療保險費（含職工生育保險費），在職職工按上年度本人工資收入的2%繳納職工基本醫(yī)療保險費。職工個人繳納的職工醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳。

靈活就業(yè)人員參保的，可以選擇9%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇，參照在職職工劃入個人賬戶資金；也可以選擇5.5%的費率繳納職工基本醫(yī)療保險費，只享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，不劃入個人賬戶資金。

問3 . 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇享受需要滿足哪些條件？

答：1、首次參加職工醫(yī)保的人員，自繳納職工基本醫(yī)療保險費之日起3個月內為待遇享受等待期，3個月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。待遇享受等待期內個 人賬戶可以正常使用。

2、職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內續(xù)保的，自繳費次日起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費3個月以上的， 自繳費次日起3個月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

問4.如何才能享受到退休人員基本醫(yī)療保險待遇？

 答：到達法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保 險待遇，退休前處于連續(xù)參保繳費狀態(tài)，最低繳費年限 男滿25年、女滿20年，且實際繳費年限10年以上的，退 休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，享受退休人員醫(yī)療 保險待遇。到達法定退休年齡的參保人員繳費年限未達到前款 規(guī)定的，可以按照規(guī)定的繳費基數、繳費比例一次性補 繳或者繼續(xù)繳費到規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇。選擇一次性補繳的，只計算繳費年限，補繳費用 全部計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，不補劃個人賬戶資金。

問5.享受城鎮(zhèn)職工生育保險待遇在繳費上要滿足的條件？ 

答：職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險 費的，自用人單位繳費次日起參保職工按照規(guī)定享受生 育保險待遇，參保職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育的 醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。 參保職工或者參保職工未就業(yè)配偶分娩、流產、引 產或者實施計劃生育手術時，用人單位為其連續(xù)繳費不足10個月的，參保職工生育醫(yī)療費用或者參保職工未就 業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇由生育保險基金支付；參保 職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助在用人單位連續(xù)繳費滿10個月后，由生育保險基金支付。

 二、贛榆區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費政策

問1 . 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險覆蓋了哪些人員？

答： 我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，且符合以下條件之一的人員：

1、具有本區(qū)戶籍，年齡超過18周歲（截止當年12月 31日）的成年居民；

2、具有本區(qū)學籍的在校學生和本區(qū)戶籍的未成年居民；

3、在本區(qū)取得居住證且未在原籍參加基本醫(yī)療保險的常住人口。

問:2. 2021年度我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費標準是多少？

答：1、2021年我區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準為每人每年300元，財政補助標準每人每年不低于610元。

2、最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、具有本地戶籍的臨時救助對象中的重大病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、困境兒童、市和縣（區(qū)）總工會核定的特困職工等7類重點醫(yī)療救助對象以及農村建檔立卡低收入

人口參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，個人繳費部分由財政予以全額資助。資助困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的資金，按現行財政體制區(qū)、鎮(zhèn)共擔。其他困難群體的參保資助辦法按上級文件規(guī)定執(zhí)行。

問3. 新生兒參保繳費時間限制是多少？

答：新生兒出生后3個月（含）內參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自出生之日起享受出生年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生后3個月以上至6個月（含）內參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自繳費30天后享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生6個月以上參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，待遇等待期按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通參保人員有關規(guī)定執(zhí)行。

問4 .城鄉(xiāng)居民醫(yī)保主要有哪些繳費方式？

答：稅務部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費工作，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用主要采用網上繳費（微信、支付寶搜索“江蘇稅務社保繳納”小程序）、銀聯POS機繳費、委托各有關農商銀行代繳等方式繳納。

問:5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保什么時候繳費？

答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費，每年集中參保繳費時間為9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

問:6. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費有哪些特殊規(guī)定？

答：1、外出務工人員未能在集中參保繳費時間內 繳費的，可延長至次年2月底，繳費標準不變，繳費次月 起享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

2、當年退役士兵自參保繳費次日起享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。3、原享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇的人員中斷繳費2個月內參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自繳費次日起享受當年 度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。除上述特殊情形外，在次年1月至6月繳費的，自繳費6個月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇，次年7月以后不再受 理當年登記繳費。

問:7. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保如何進行參保登記？

答13. 按照屬地管理的原則，新增的城鄉(xiāng)居民攜帶居民戶口簿（或居住證）、身份證到戶籍所在鎮(zhèn)人力資源和 社會保障服務中心辦理參保登記手續(xù)；續(xù)保的城鄉(xiāng)居民不 需要辦理登記手續(xù)。

三、贛榆區(qū)醫(yī)療救助對象參保繳費政策

問1. 醫(yī)療救助范圍包括哪些？

答：醫(yī)療救助對象包括重點救助對象和拓展救助對象。重點救助對象。包括最低生活保障對家庭成員，特困供養(yǎng)人員，具有本地戶籍的臨時救助對象中的重大病患者，享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，重點優(yōu)撫對象，困境兒童，市和縣 （區(qū)）總工會核定的特困職工等7類對象。拓展救助對象。包括重點救助對象以外的建檔立卡低收入人口，各縣（區(qū)）視情拓展的低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾。

問2.醫(yī)療救助對象由哪些部門來認定的？ 

答： 重點優(yōu)撫對象由退役軍人事務部門認定，建檔 立卡中的低收入人口認定由扶貧辦負責，特困職工認定由總工會負責，其他醫(yī)療救助對象認定由民政部門負責。

問:3. 特殊人群醫(yī)療保險關系接續(xù)辦法有哪些明確規(guī)定？

 答：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期內或待遇期滿不超過3個月的應屆大中專學生（含全日制研究生），首次就業(yè)參加職工基本醫(yī)保的，自繳費次日起享受職工醫(yī)療保險待遇。建檔立卡低收入人口不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制，在參保繳費后，即可享受相應待遇；在職工本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間切換參保、轉移接續(xù)參保關系時，不設待遇享受等待期，新參加職工基本醫(yī)保的次日起享受相應待遇，新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的次日起享受相應待遇。 

四、待遇及報銷

問1 . 職工醫(yī)保普通門診能報銷么？普通門診待遇是多少？

答： 對參保人員一個自然年度內在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用設置起付線，起付線以下的由個人自付，起付標準以上的按比例報銷，設置統(tǒng)籌基金最高支付限額，超最高支付限額部分由個人自付。具體規(guī)定如下：

對有門診特殊待遇參保人員，門診發(fā)票只能按醫(yī)療 待遇就高的原則報銷一次。

問2 . 職工醫(yī)保門診慢性病怎么申請？有哪幾類?報銷比例和封頂線是多少？

答：符合申報條件的參保職工可根據慢性病病種申報標準，準備相關病史資料至各定點醫(yī)療機構提出申請，定點醫(yī)療機構對申報的資料按照門診慢性病準入標準進行審核備案。經備案符合享受條件的職工即可在門診慢性病定點醫(yī)療機構持卡就診，享受對應的慢性病待遇。職工醫(yī)保門診慢性病病種分為甲、乙兩類。甲類門診慢性?。郝曰顒有愿窝祝桓斡不?；慢性腎功能衰竭（非透析治療）；腎病綜合癥；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；冠心病冠狀動脈搭橋或支架植入術（術后一年內）。乙類門診慢性?。禾悄虿?；慢性心功能不全；冠心病；高血壓??；肺源性心臟病；阻塞性肺氣腫；支氣管哮喘；慢性腎小球腎炎；類風濕關節(jié)炎；腦血管意外（腦梗塞、腦出血、蛛膜下腔出血）后遺癥；重癥肌無力；甲狀腺功能亢進癥（現浸潤性突眼)；帕金森病；癲癇；系統(tǒng)硬化??；前列腺增生；強直性脊柱炎；干燥綜合征；皮肌炎（DM)/多發(fā)性肌炎（PM)。門診慢性病患者所發(fā)生的對應范圍內醫(yī)療費用，一個統(tǒng)籌年度（自然年度）實行個人年度累計支付，按病種類別分別確定醫(yī)療費最高支付限額并按人員類別確定起付線。甲類門診慢性病醫(yī)療費最高支付限額為6000元，乙類門診慢性病醫(yī)療費最高支付限額為4000元。同時患有規(guī)定病種范圍內兩種及兩種以上門診慢性病的患者，在以上單病種醫(yī)療費最高支付限額的基礎上，每增一個病種最高支付限額增加1000元，最多增加2000元。具體報銷比例如下： 

問3 . 職工得了大病，聽說有的大病可以申請職工門診特定項目，請問門診特定項目包括哪幾種疾?。坑心男﹫箐N政策？

答：職工醫(yī)保門診特定項目包括:血液透析、腹膜透析、惡性腫瘤（包括白血?。┓呕?、器官移植術后抗排 斥藥物治療、血友病、活動性肺結核。報銷不設起付標 準，參保職工在定點醫(yī)療機構門診進行腹膜透析治療的， 統(tǒng)籌基金支付比例為95%，個人自付5%；其他職工醫(yī)保門 診特定項目，統(tǒng)籌基金支付比例為90%，個人自付10%。一個統(tǒng)籌年度內，輕度和中（重）度血友病患者醫(yī) 療費用最高支付限額分別為20000元和80000元；其他職 工醫(yī)保門診特定項目醫(yī)?；鸩辉O最高支付限額。  

問4 . 老秦得了精神分裂病，聽說在職工醫(yī)保上屬于特殊病，有特殊的報銷政策？

問5 . 老張得了癌癥，醫(yī)生說需要服用靶向藥，聽說有的靶向藥屬于特藥管理，請問怎么報銷？

答：特藥按基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥品進行管 理，特藥待遇設起付標準和最高支付限額。職工醫(yī)保 參保人員因患重特大疾病使特藥而發(fā)生的醫(yī)療費用， 統(tǒng)籌基金支付比例為75%。 

問6.趙大爺去社區(qū)醫(yī)院看感冒，藥費一共花了100元。開的藥都醫(yī)保目錄內的藥，但是都沒有報銷，趙大爺很不解，這是為什么？

答：參保人通過基本醫(yī)保報銷醫(yī)療費用時，經常會 接觸到“起付線”“封頂線”這兩個概念。 起付線指的是醫(yī)保基金的起付標準，參保人員在定 點 醫(yī) 療 機 構 機 構 實 際 發(fā) 生 的 “ 三 個 目 錄 ” 內 的 醫(yī) 療 費 用，自己要先承擔起付標準以下的費用，起付標準以上 的部分再由醫(yī)?；鸢匆?guī)定、按比例報銷。根據地區(qū)、 醫(yī)療機構、門診或住院等情況的不同，起付線標準也各 不相同，從幾百元到一千多元不等。

封頂線指的是醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~，也就是參 保人一個年度內累計能從醫(yī)?；皤@得的最高報銷金 額。封頂線以外的醫(yī)療費用，參保人可以通過參加補充 醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等辦法解決。 由于本次趙大爺的藥費沒有達到起付線，所以醫(yī)保 未予報銷。同理，如果趙大爺本年度已經從醫(yī)保報銷了 封頂線對應的金額，則其余的醫(yī)療費用基本醫(yī)保也是不 能報銷的。

問7 . 聽說住院有起付線，起付線以內不報銷，請問贛榆區(qū)職工醫(yī)保住院起付標準是多少？

答：職工醫(yī)保區(qū)內住院治療的,起付標準為：一級及 以下醫(yī)療機構300元，二級醫(yī)療機構500元，三級醫(yī)療機 構1000元。一個統(tǒng)籌年度內，職工醫(yī)保參保人員多次在 一、二、三級醫(yī)療機構住院治療的，起付標準依次遞減 100元，但一級醫(yī)療機構最低不低于200元，二級醫(yī)療機 構最低不低于300元，三級醫(yī)療機構最低不低于500元。  

問8 .贛榆區(qū)區(qū)內不同級別定點醫(yī)療機構住院報銷比例？

答：

同一個統(tǒng)籌年度內，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金醫(yī)療費用最 高支付限額為110000元（含門診醫(yī)療待遇）。職工醫(yī)保 統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的政策范圍內醫(yī)療費用，由 職工大額醫(yī)療費用補助基金按規(guī)定支付。

問9.小張臨時到上海出差，并未辦理到上海的異地就醫(yī)備案。在出差途中，他突發(fā)急性腹痛，就近在某醫(yī)保定點醫(yī)院急診就醫(yī)，經治療確診為急性胃腸炎。小張屬于參保職工，本次急診醫(yī)療費用可以回到參保地區(qū)手工報銷嗎？  

答：可以憑醫(yī)院開具的急診證明材料和其他醫(yī)療費用 相關票據回參保地手工報銷。 按照國家政策，在醫(yī)保定點醫(yī)療機構產生的符合基本 醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準以及急 診、搶救的醫(yī)療費用，應按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基 金中支付。需要注意的是，此類異地急診就醫(yī),除當次的醫(yī) 療收費票據外，就醫(yī)者一定記得及時向就診地醫(yī)療機構索取急診證明、藥品處方和費用明細等報銷所需的材 料。當地定點醫(yī)療機構有義務為異地參保人員提供詳實 的相關材料，不得以任何理由拒絕為異地參保人員提供 如藥品處方等正當醫(yī)療文書材料，影響參保人員的醫(yī)療 費用報銷工作。如果就醫(yī)機構拒不提供，就醫(yī)者可向當 地醫(yī)保部門進行投訴舉報。

問10.退休的老王在市場買菜時與賣菜青年小劉發(fā)生口 角，最終兩人扭打在一起，導致老王右手脫臼，小劉頭 部血腫。經眾人調解后，兩人同赴定點醫(yī)療機構外科治 療。接診醫(yī)生看了兩人傷情并了解事由后，卻說他倆治 療的醫(yī)療費用不能報銷。老王參加的是職工醫(yī)療保險,目 前應享受退休職工醫(yī)療費用報銷待遇，賣菜青年小劉參 加的是城鄉(xiāng)居民保險也能享受相應的醫(yī)療費用報銷，為 什么醫(yī)生說他倆治療的醫(yī)療費用不能報銷？

 答：下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范 圍：我國《社會保險法》第三十條規(guī)定（一）應當從工 傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的； （三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。 老王和小劉雖然屬于醫(yī)療保險的參保人群，但兩人因打 架斗毆產生的醫(yī)療費用屬于上述不納入基本醫(yī)療保險基 金支付范圍的“應當由第三人負擔的”情形，因此不能 予以基本醫(yī)療保險基金報銷。如果醫(yī)院在他倆的治療費 用結算時使用了醫(yī)保報銷，則醫(yī)院的行為是違法的。

問11. 趙大爺走在路上被撞倒了，對方表示要帶趙大爺去就醫(yī)檢查，趙大爺說沒關系自己有醫(yī)保，讓對方趕緊去上班。趙大爺這種做法對嗎？

答：趙大爺的做法是錯誤的。根據我國《社會保險 法》第三十條的規(guī)定，交通事故等存在第三方責任人的 情況，應由第三方責任人承擔醫(yī)療費用，醫(yī)保不能予以 報銷。也就是說， 此外，如果趙大爺自行到醫(yī)院就醫(yī)時，不對醫(yī)生說 明受傷的真實原因，而是讓醫(yī)生按照自己意外跌倒等原 因來給自己治療 這種情況應該由肇事者承擔醫(yī)療費用，醫(yī)保不能報銷。 就涉及到了欺詐騙保，是違法行為。 

問12.如果撞倒趙大爺的肇事者逃逸了，目前找不到，那么趙大爺看病治療只能自己掏錢嗎？

 答：在上述情況中，如果肇事者逃逸無法找到，醫(yī) ?；?nbsp;可以先行支付趙大爺的醫(yī)療費用。根據《社會保 險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應當由第 三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基 本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付 后，有權向第三人追償?！壁w大爺這種情況應當由肇事 者這個第三人負擔，肇事者逃逸不支付的，可由基本醫(yī) 療保險基金先行支付。醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗?，有權向肇 事者追償。

問13. 家住縣城的楊光需要切除膽囊，縣醫(yī)院是二級醫(yī) 院，市中心醫(yī)院是一家三甲醫(yī)院，這兩家醫(yī)院都可以進行 該手術。他覺得市醫(yī)院的醫(yī)療質量比縣醫(yī)院好一些，但是 家人來回照顧不方便，且市醫(yī)院掛號及住院也更不容易。他現在很糾結，該怎樣選擇醫(yī)院？

答：楊光不僅要考慮上述因素，還可以考慮醫(yī)保報 銷的經濟因素。國家鼓勵患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。到區(qū)外就醫(yī)需要轉診證明。醫(yī)保部門為了對患者起到引導作用， 在基層醫(yī)院報銷比例比在大醫(yī)院高，有些地方基層醫(yī)院的起付線也設置得比在大醫(yī)院 更低,所以楊光如果在二級醫(yī)院就醫(yī)，報銷的錢要比在三級醫(yī)院的多。楊光可以根據自身病情等情況，綜合考慮，合理選擇醫(yī)療機構就診。