高脂血癥是動脈粥樣硬化的重要病因，目前指南都推薦LDL-C作為主要的干預靶標。然而，這種管理模式忽視了其他致動脈粥樣硬化脂蛋白的危害。
作為指南推薦的次要靶標，載脂蛋白B與非HDL-C獲得越來越多的重視，但是否這兩項指標在心血管病防治中的作用仍被低估？
近期，JACC雜志發(fā)表一項研究，探討了載脂蛋白B與非HDL-C對接受他汀治療患者的殘余心血管風險預測價值。
載脂蛋白B（ApoB）、非HDL-C與LDL-C高度相關，但前兩者除LDL-C外還包括富含甘油三酯的脂蛋白等，因此并非同一概念（圖1）。
在他汀類藥物治療過程中，盡管LDL-C得到有效控制，但患者仍存在動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）殘余風險。
先前研究表明ApoB和非HDL-C與ASCVD風險的相關性強于LDL-C。然而，目前尚無研究將ApoB、非HDL-C與LDL-C對已接受他汀治療患者全因死亡風險的預測價值進行比較。
圖1. LDL、ApoB與非HDL-C關系
升高的ApoB和/或非HDL-C比LDL-C更有助于識別已接受他汀治療患者的全因死亡和心肌梗死發(fā)生風險。
對哥本哈根普通人群研究（Copenhagen General Population Study）中13015位接受他汀治療的參與者進行中位時間達8年的隨訪。主要終點事件為全因死亡以及心肌梗死。
研究者將年齡、性別、吸煙狀態(tài)、吸煙量、收縮壓、任何已知的ASCVD、腫瘤或慢性阻塞性肺疾病作為協(xié)變量納入Cox回歸方程校正。
根據ApoB與LDL-C以及非HDL-C與LDL-C數值的一致性和不一致性將上述人群分為8組（圖2）。
圖2. 以中位數劃分ApoB與LDL-C以及非HDL-C與LDL-C之間的一致性與不一致性。兩者皆高于等于或低于中位數時稱為兩者具有一致性，反之為不一致，共計8種情況，即8組。
在中位時長為8年的隨訪中，共2499例死亡以及537例心肌梗死事件發(fā)生。ApoB、非HDL-C以及LDL-C的中位數分別為92 mg/dl、3.1 mmol/L（120 mg/dl）與2.3 mmol/L（89 mg/dl）。相比于ApoB與非HDL-C低于中位數水平的患者，ApoB或非HDL-C高于中位數者多為吸煙者，而LDL-C高于中位數者多為男性且常合并有ASCVD。
全因死亡
經多因素校正分析后，ApoB水平與全因死亡風險呈“J”型曲線，當ApoB為73 mg/dl時風險最低。
當非HDL-C為3.1 mmol/L（120 mg/dl）時，全因死亡風險最低，且風險隨著非HDL-C濃度增加而增加。相比之下，低非HDL-C水平與全因死亡風險無顯著相關性。
LDL-C水平與全因死亡風險略呈“U”型曲線，即低水平LDL-C提示較高死亡風險，LDL-C處于2.1 mmol/L（82 mg/dl）時風險最低，但LDL-C水平升高并不提示全因死亡風險增加（圖3）。
心肌梗死
較高的ApoB以及非HDL-C水平常預示心肌梗死風險增加。相比之下，較高的LDL-C水平與心肌梗死事件發(fā)生無顯著相關性（圖3）。
圖3. 不同脂類標記物經多因素校正后的全因死亡與心肌梗死風險比（HR）
脂類標志物水平不一致性對全因死亡風險的影響
相比于ApoB及LDL-C均低于其中位數，ApoB高于中位數而LDL-C低于中位數時患者的全因死亡風險增加（HR, 1.21; 95% CI, 1.07-1.36）。相同的結論也可用于非HDL-C（HR, 1.18; 95% CI, 1.02-1.36），但并不適用于LDL-C。
進一步分析發(fā)現當ApoB高于中位數而非HDL-C低于中位數時死亡風險增加（HR, 1.21; 95% CI, 1.03-1.41），相反當ApoB低于中位數而非HDL-C高于中位數時死亡風險降低（HR, 0.75; 95% CI, 0.62-0.92）（圖4）。
相較于3種脂類標志物均低于中位數，ApoB與非HDL-C高于中位數而LDL-C低于中位數時全因死亡風險增加（HR, 1.23; 95% CI, 1.07-1.43）（圖5）。但當ApoB低于中位數而非HDL-C以及LDL-C高于中位數水平時，患者全因死亡風險減少（HR, 0.75; 95% CI, 0.61-0.92）。
圖4. 2種脂類標記物水平一致或不一致時經多因素校正后的全因死亡風險比（HR）
圖5. 3種脂類標記物水平一致或不一致時經多因素校正后的全因死亡風險比（HR）
脂蛋白水平不一致性對心肌梗死風險的影響
相比于兩者皆低于中位數，ApoB高于中位數而LDL-C低于中位數時，心梗風險上升（HR, 1.49; 95% CI, 1.15-1.92）。相同結論可用于非HDL-C（HR, 1.78; 95% CI, 1.35-2.34）（圖6）。當ApoB高于中位數而非HDL-C低于中位數時死亡風險降低（HR, 0.93; 95% CI, 0.62-1.40）。
相比于三者均低于中位數，ApoB與非HDL-C均高于中位數而LDL-C低于中位數時，心梗風險增加（HR, 1.82; 95% CI, 1.37-2.42）（圖7）。
圖6. 2種脂類標記物水平一致或不一致時經多因素校正后的心肌梗死風險比（HR）
圖7. 3種脂類標記物水平一致或不一致時經多因素校正后的心肌梗死風險比（HR）
該研究結果為ApoB和非HDL-C對已接受他汀類藥物治療患者的ASCVD殘余風險預測價值提供了新思路。
升高的ApoB與非HDL-C水平更能提示全因死亡以及心肌梗死風險增加，但LDL-C升高與上述風險之間無顯著相關性（圖8）。
除LDL-C外，其他ApoB顆粒中所包含的膽固醇（如富含甘油三酯的脂蛋白）均具有致動脈粥樣硬化作用，因此單純評估LDL-C水平往往會忽略其他ApoB顆粒的致病潛能。而這些脂類與LDL-C一樣，也是導致ASCVD的重要因素。
當LDL-C處于低于中位數（2.1 mmol/L）時，ApoB與非HDL-C的升高則更具風險預測意義，這類人群仍具有ASCVD高危風險。
此外，該研究結果還發(fā)現相比于非HDL-C，ApoB對于全因死亡風險具有更強的預測效能。在目前的美國指南中推薦ApoB＞130 mg/dl作為風險修正參數，但根據該研究結果，將ApoB閾值設置為92 mg/dl或能使更多接受降脂脂類的人群獲益。
圖8. 3種脂類標志物變化與全因死亡及心肌梗死風險的關聯
LDL-C是目前降脂治療的關鍵干預目標，但在臨床實踐中，縱使LDL-C已控制于預期水平，部分患者仍存在較高的ASCVD風險。在這種情況下，ApoB以及非HDL-C能進一步預測患者殘余心血管事件風險。將ApoB以及非HDL-C，尤其是前者，作為ASCVD預防的主要監(jiān)測靶標有助于進一步改善患者預后。
來源：
Apolipoprotein B and Non-HDL Cholesterol Better Reflflect Residual Risk Than LDL Cholesterol in Statin-Treated Patients. J Am Coll Cardiol. 2021 Mar 23;77(11):1439-1450. doi: 10.1016/j.jacc.2021.01.027.
作者：彭曉東 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院
