郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。臨床以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，或咽中如有異物梗塞等為主要表現(xiàn)的一類病證。
中醫(yī)認(rèn)為郁證的病因病機(jī)為情志所傷，肝氣郁結(jié)，日久致五臟氣機(jī)不和?？偟闹蝿t是理氣開郁、調(diào)暢氣機(jī)、怡情易性。實(shí)證以疏肝理氣為主，虛證以益氣血扶正為主。臨床常用疏肝理氣、解郁瀉熱、行氣化痰等法。
郁證之氣滯血瘀證案
患者某，男，43歲。2016年6月6日初診，胸部滿悶、脹痛6個(gè)月，加重伴周身竄痛1個(gè)月。因工作思想壓力較大，長(zhǎng)期情緒低落，近6個(gè)月來胸部滿悶、脹痛（尤以心前區(qū)為甚），時(shí)輕時(shí)重，間斷服用逍遙丸等藥，未效。近1個(gè)月出現(xiàn)周身竄痛，右脅部痛次較多，腰困，精神緊張，隔幾日去醫(yī)院化驗(yàn)血、做B超、心電圖，未見明顯異常。納眠可，二便調(diào)，面色晦暗，舌暗有瘀斑，苔白厚，脈弦澀。既往體健。西醫(yī)診斷：神經(jīng)官能癥；中醫(yī)診斷：郁證（氣滯血瘀證）。予患者心理疏導(dǎo)，處方：當(dāng)歸10g，生白芍15g，柴胡5g，茯苓15g，炒白術(shù)15g，香附10g，烏藥10g，木香10g，枳殼10g，元胡10g，蘇木10g，桃仁10g，紅花10g，路路通10g，夏枯草10g，巴戟天10g，淫羊藿10g，山萸肉10g，桂枝10g，肉桂5g。7劑，水煎服，日1劑。
二診（2016年6月14日）：周身竄痛近3日未出現(xiàn)，胸悶脹痛減輕，仍腰困，精神狀態(tài)佳，面色改善，舌脈如前。前方繼服7劑，煎服法同前。
三診（2016年6月22日）：周身竄痛未作，胸悶脹痛及腰困消失，面色轉(zhuǎn)常，舌暗改善，舌瘀斑變淡，苔白薄，脈弦。前方7劑善后。
按：患者長(zhǎng)期思想壓力較大，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，瘀阻脈道，不通則痛，氣滯的疼痛特征為脹痛，瘀血的疼痛特點(diǎn)為刺痛、固定不移，患者既有氣滯之胸悶脹痛，又有瘀血疼痛表現(xiàn)，部位以右側(cè)脅部為甚，又因氣機(jī)不暢，不通則痛，部位隨氣的運(yùn)動(dòng)而變，故表現(xiàn)為竄痛。結(jié)合面色、舌脈辨證為氣滯血瘀。患者曾屢服逍遙丸未效，一者因丸者緩也，二者因一味疏肝行氣欲速不達(dá)。處方中以逍遙散疏肝解郁，健脾和營；烏藥湯、枳殼、元胡行氣活血止痛；蘇木、桃紅、路路通活血通絡(luò)，祛瘀止痛；夏枯草清肝火、散郁結(jié)；巴戟天、淫羊藿、山萸肉補(bǔ)腎斂氣，使全方行氣而不傷正；方中未用逍遙散之薄荷，桂枝、肉桂取而代之，辛通郁陽，溫通經(jīng)脈，使得氣機(jī)、血脈通調(diào)，通則不痛，疏肝止痛之功更效。諸藥共奏行氣活血，通絡(luò)止痛之效，故6月痼疾很快向愈。
郁證之氣滯痰凝證案
患者某，男，33歲。2015年7月25日初診，咽中如有物梗塞3個(gè)月?；颊?個(gè)月前參加省大型知識(shí)競(jìng)賽，緊張過度，賽畢自感咽部如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，時(shí)輕時(shí)重，心情舒暢則輕，遇情緒波動(dòng)則重，近1月余又出現(xiàn)入睡較困難，時(shí)有干嘔、咳嗽，二便正常。經(jīng)檢查除外占位性病變，服用消炎藥未效。舌淡青，苔白厚膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：慢性咽炎；中醫(yī)診斷：郁證（氣滯痰凝，化火氣逆）。處方：半夏9g，厚樸10g，蘇葉10g，蘇梗10g，蘇子10g，茯苓15g，竹茹10g，郁金10g，枳殼10g，青皮10g，桔梗10g，炒棗仁15g，合歡花15g，桂枝10g，肉桂5g。7劑，水煎服，日1劑。
二診（2015年8月1日）：異物感明顯消失，嘔咳減輕，眠差，不易入睡。舌脈如前。前方加青蒿10g、珍珠母30g。7劑，煎服法同前。反饋服藥后諸癥愈。
按：患者因過度緊張，肝氣不疏，肝郁乘脾，脾運(yùn)失健，內(nèi)生痰濕，痰氣交阻于咽，則咽部如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，并隨情緒變化而波動(dòng)，《醫(yī)宗金鑒·諸氣治法》稱之為“梅核氣”。郁滯與痰濕服消炎藥無法解除，進(jìn)而化火上擾心神，則入睡困難；木火刑金，則咳嗽；木旺乘土，則干嘔；舌淡青，苔白厚膩，脈弦滑，均是肝郁氣滯夾痰之象。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”。處方以半夏厚樸湯、竹茹降逆化痰清熱，其中蘇葉、蘇梗、蘇子齊用，加強(qiáng)行氣寬中之效，郁金、枳殼、青皮調(diào)暢氣機(jī)，炒棗仁、合歡花安神解郁，桔梗載藥上行、利咽祛痰，尤其伍以桂枝、肉桂引火歸元，使痰飲溫化得運(yùn)，利于排出體外。諸藥共奏理氣化痰、疏肝開郁之功，其中溫陽通脈法使氣疏痰消，氣機(jī)得暢，諸癥消除而痊愈。
郁證之肝郁脾虛證案
患者某，男，55歲。2016年5月19日初診，情緒不寧伴晝夜不得寐12年余。12年前由于工作壓力大出現(xiàn)精神差，心情抑郁，多思善疑，悲憂善哭，易怒喜靜，惡與人交流，無興趣之事；睡眠差，甚則晝夜不得眠，開始在醫(yī)生指導(dǎo)下口服地西泮片，由半片漸加至4片，后改服艾司唑侖片，現(xiàn)每晚先服艾司唑侖1片，半夜醒后再服1片，間斷可睡3～4h，且不易入睡、眠淺易醒；納差、少食后胃脘脹滿；大便不爽，1日1行，質(zhì)黏不成形、量少；小便可。形體消瘦，面萎黃、舌青紫，齒痕深，苔白厚膩，脈細(xì)弦尺弱。既往體健。西醫(yī)診斷：抑郁癥；中醫(yī)診斷：郁證（肝郁脾虛，陰陽兩虛）。處方：人參10g，黃芪10g，焦白術(shù)10g，茯苓15g，當(dāng)歸10g，炒棗仁15g，炙甘草10g，青皮10g，枳實(shí)10g，半夏9g，陳皮10g，生地黃10g，川芎10g，生白芍20g，合歡花20g，浮小麥20g，煅龍骨（先煎）20g，煅牡蠣（先煎）20g，焦神曲15g，焦麥芽15g，焦山楂15g，桂枝5g，肉桂5g。7劑，水煎服，日1劑。
二診（2016年5月26日）：訴仍喜靜、善悲憂；眠差，現(xiàn)每日須服艾司唑侖1片可睡3～4h，不易入睡、眠淺易醒；納差、胃腹脹減輕；大便無力、質(zhì)黏不成形。面舌脈如前。前方去枳實(shí)，加黃連3g。14劑，煎服法同上。
三診（2016年6月10日）：精神可，喜與人交流，心情開朗；眠可，已停服用艾司唑侖1周，每日可睡6～7h。納谷香，無胃脘脹滿；大便不成形。面色常，舌淡紅，齒痕淺，苔薄白膩，脈細(xì)滑。繼予2016年5月26日方28劑，水煎服，日1劑。
四診（2016年7月12日）：精神好，情緒開朗，喜歡做事，思維豁達(dá)，遇不愉快事件能正確認(rèn)識(shí)、處理；納眠好，大便成形。囑其將2016年5月26日方制成丸劑續(xù)服。半年后隨訪患者神形俱安，飲食起居一如常人。
按：患者因工作壓力大，肝氣不疏，肝郁日久化火，火循經(jīng)上擾心神，則眠差，情緒不寧；肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)停，則納差、少食后胃脘脹滿，大便質(zhì)黏、不成形；火劫傷陰，陰損耗陽，故形體消瘦、面萎黃，舌青紫，齒痕深，苔白厚膩，脈細(xì)弦尺弱，均是肝郁脾虛夾瘀之象。初診時(shí)給予心理疏導(dǎo)，方用歸脾湯加減，補(bǔ)益氣血、健脾養(yǎng)心，青皮、枳實(shí)、半夏、陳皮行氣祛痰，當(dāng)歸、生地黃、川芎、生白芍養(yǎng)血安神，焦三仙消食和胃，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥斂神益氣，合歡花安神解郁，方中桂枝、肉桂溫通經(jīng)脈、助陽化氣，救岌岌可危之真陽，以陽中求陰，陰陽相助。正所謂張介賓之“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰則陰得陽生，而泉源不竭”。諸藥共奏益氣補(bǔ)血、健脾和胃、養(yǎng)心安神、助陽歸元之功，方中有人參、桂枝、肉桂等藥，均較溫?zé)?，患者服后并無熱象，更說明陰損及陽、陰陽俱虛。12年余的郁證服藥后諸癥均消，療效滿意。
《丹溪心法·六郁》提出“氣血沖和，萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”，朱丹溪還提出六郁之說。臨床中常見因?qū)嵵绿?、虛?shí)夾雜，尤以氣滯血瘀證、氣滯痰凝證、肝郁脾虛證多見。
臨證結(jié)合不同患者實(shí)際情況，將郁證常見證候歸納為氣滯血瘀證、氣滯痰凝證、肝郁脾虛證、氣陰兩虛證，治療時(shí)針對(duì)不同病機(jī)，面診時(shí)注意運(yùn)用心理疏導(dǎo)，配合溫經(jīng)通脈之桂枝、肉桂，加強(qiáng)了主方功能，使痰飲瘀血得化，氣機(jī)經(jīng)絡(luò)溫運(yùn)得暢，全身氣機(jī)升降有序，益氣滋陰之品直達(dá)病所，血潤神安，氣陽來復(fù)，諸病消退。前有醫(yī)者雖行氣化痰、祛瘀清熱，全勢(shì)而進(jìn)，然屢屢不效。余認(rèn)為氣滯日久、痰瘀交阻、陰陽俱虛、虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，祛病猶如剝繭抽絲，久病之郁不可峻猛速攻，須緩圖其效，桂枝、肉桂溫而不熱不燥，可通達(dá)內(nèi)外上下，在群藥中協(xié)調(diào)助運(yùn)，使五臟和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通達(dá)，全身陰陽氣血和合，療效滿意。
