建立國(guó)家基本藥物制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一，根據(jù)新醫(yī)改的任務(wù)安排，到2011年底，政府創(chuàng)辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要全部配備和使用基本藥物。
新年將至，始于2009年的“新醫(yī)改”到了交卷的時(shí)刻?；舅幬镏贫仍诖寮?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行得怎樣？
遴選與使用
在山東某沿海城市一個(gè)定點(diǎn)村衛(wèi)生室，一位村民拿著一個(gè)感康的藥盒進(jìn)來問：“有這個(gè)藥嗎？”村醫(yī)張明回答說：“沒有?！贝迕裼謫枺骸笆裁磿r(shí)候進(jìn)藥？”張明搖搖頭：“這個(gè)藥不在基本藥物目錄內(nèi)，以后不進(jìn)了?！?/span>
“實(shí)行藥品零差價(jià)銷售的一年來，我說得最多的話就是‘沒有’，說得自己都煩?！睆埫鞲嬖V記者，“實(shí)行基本藥物制度之后我們衛(wèi)生室藥品換了90%，廠家換了，規(guī)格換了，一些常用藥沒有了。老百姓不理解，說這么大衛(wèi)生室怎么沒藥品？我同樣也很迷惑?，F(xiàn)在看病只能看著柜臺(tái)上的藥品開藥，有時(shí)藥少了都開不出方子來，說起來好像一個(gè)笑話?！?/span>
《國(guó)家基本藥物目錄?基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）共收錄307個(gè)品種，并允許各省自行增補(bǔ)。據(jù)了解，各省基本藥物平均增補(bǔ)188種，其中山東省根據(jù)用藥情況增補(bǔ)216種?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均配備基本藥物達(dá)到了近500種。
今年3月，北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心曾專題研究了27個(gè)省份已公布的增補(bǔ)基本藥物目錄。該中心主任史錄文對(duì)某媒體說，目前我國(guó)基層使用的基本藥物數(shù)量，已經(jīng)能夠滿足患者基本用藥的需求。
如此看來，基本藥物在基層不夠用顯得不可思議。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺藥的情況卻是屢見不鮮。
記者在調(diào)研中了解到，一方面，由于民眾存在“一分錢一分貨，新藥、貴藥療效好”的用藥誤區(qū)，以及受各種醫(yī)療廣告的引導(dǎo)、長(zhǎng)時(shí)間的用藥習(xí)慣影響等，對(duì)新的藥品目錄不容易接受，因此會(huì)覺得藥品短缺；另一方面，基本藥物目錄不能滿足農(nóng)民的需求，特別是一些已經(jīng)在臨床上久經(jīng)考驗(yàn)的成藥及化學(xué)制劑都不在目錄之內(nèi)，給醫(yī)生和患者都帶來很大的不便，如治療咽炎的含化片、治療感冒的快克等。
據(jù)有關(guān)專家稱，國(guó)家基本藥物目錄的遴選與調(diào)整是個(gè)難度很大的工作。應(yīng)該說我國(guó)的基本藥物目錄體現(xiàn)了防治必須、安全有效、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選的原則，但在實(shí)施中仍然暴露出一些問題。比如我國(guó)基本藥物目錄品種變化巨大，部分收錄藥品缺乏實(shí)踐依據(jù)；同類藥品品種過多，缺乏同類藥品綜合比較科學(xué)評(píng)價(jià)方法；缺乏基本藥物循證遴選與評(píng)價(jià)指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等等。
基本藥物目錄中收錄的多是常用藥、普通藥，利潤(rùn)空間相對(duì)狹小，相比新藥和特殊藥品的高利潤(rùn)，許多藥企不愿生產(chǎn)基本藥物。由于目錄未上升到藥品管理的法律層面，基本藥物往往難以優(yōu)先保證生產(chǎn)和使用。
在基本藥物目錄尚不完善的情況下，全部使用基本藥物的做法更加造成了村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“無藥可用”的狀況。按照政策要求，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室將全部配備和使用基本藥物，按“基本藥物目錄”采購藥品。對(duì)于村衛(wèi)生室來說，在藥品集中招標(biāo)采購、統(tǒng)一配送的過程中，還多了一個(gè)環(huán)節(jié)就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。按照鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的要求，村衛(wèi)生室必須從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)藥。有村醫(yī)告訴記者，通常衛(wèi)生室每月一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)藥，一旦藥品不到采購時(shí)間用完，將面臨缺藥，特別是搶救藥品，一旦短缺容易出現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。而藥品是有有效期的，不可能大量地采購儲(chǔ)存。同時(shí)，因?yàn)闆]有了藥品利潤(rùn)，醫(yī)院藥庫也因沒有藥品利潤(rùn)而失去積極性。山東威海市一名鄉(xiāng)村醫(yī)生告訴記者，他去醫(yī)院進(jìn)藥時(shí)常出現(xiàn)缺貨，“要十種藥九種沒有”。另一名村醫(yī)也告訴記者，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院藥庫庫存少得可憐，“去年突發(fā)流感，感冒藥，消炎藥全部缺貨”。
全部使用基本藥物也讓許多村民在用藥上感到不方便。有關(guān)人士告訴記者，相當(dāng)一部分病人對(duì)藥物都有很強(qiáng)的選擇性，例如：一個(gè)咳嗽、咳痰的支氣管病人，他服用“消炎止咳片”可能一點(diǎn)作用也沒有，但服用“克咳膠囊”兩天就好了，這樣的事情太多了，可是現(xiàn)在全部使用基本藥物，如果不能用對(duì)他們有好療效的藥品，他們就只能是輸液或轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院去，如果他到別的地方買他需要的藥品，那他的合作醫(yī)療費(fèi)用可能就不能報(bào)銷。山東大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理研究所的一位教授告訴記者，如果只使用基本藥物，那增補(bǔ)再多也滿足不了需求。在國(guó)外，基本藥物與非基本藥物同時(shí)向公眾提供?；舅幬锏氖褂糜袃煞N模式，一是作為公共產(chǎn)品免費(fèi)向大眾提供，二是只需付一定比例的成本費(fèi)，比如一種藥品成本價(jià)10元，政府承擔(dān)80%，自己只需支付2元。
招標(biāo)與配送
為減少流通環(huán)節(jié)、降低藥價(jià)，保障群眾基本用藥，我國(guó)的基本藥物實(shí)行公開招標(biāo)采購，統(tǒng)一配送。然而自實(shí)施這一政策以來，現(xiàn)實(shí)與預(yù)期目標(biāo)存在著較大的沖突。
基本藥物制度實(shí)施以后，部分藥品價(jià)格的確降低了很多。記者從山東一位村醫(yī)電腦上的采購記錄中看到，規(guī)格為250ml的 9%氯化鈉注射液2010年4月每瓶采購價(jià)格為2.1元，零售價(jià)3.8元，而在實(shí)行基本藥物制度之后的2011年12月，同規(guī)格藥品采購價(jià)格為每瓶1.13元，零差價(jià)銷售。這位村醫(yī)介紹說，基本藥物總體上價(jià)格是下降的，有的藥品降價(jià)幅度更大，只是很多藥品都換了規(guī)格和生產(chǎn)廠家，不好直接進(jìn)行對(duì)比。
然而廉價(jià)藥有時(shí)卻出現(xiàn)斷貨的情況，魯北地區(qū)的一位村民對(duì)記者說：“有些藥很便宜，很管用，也能報(bào)銷，可就是買不到。衛(wèi)生室說下個(gè)月去醫(yī)院進(jìn)藥，倆月了也沒進(jìn)到，說是醫(yī)院沒貨?！?/span>
在省級(jí)集中招標(biāo)采購中，中標(biāo)的品規(guī)可以壟斷全省的市場(chǎng)份額，對(duì)企業(yè)來說是生死攸關(guān)的事，我國(guó)制藥企業(yè)數(shù)量多、規(guī)模小，往往有多個(gè)企業(yè)參與同一品規(guī)的競(jìng)爭(zhēng)，因此有些企業(yè)不得不壓低價(jià)格，以微利甚至略低于生產(chǎn)成本的價(jià)格投標(biāo)，如果遇上原材料上漲、回款不及時(shí)等市場(chǎng)變化時(shí)，一些藥廠就會(huì)放棄生產(chǎn)。同時(shí)，在零差價(jià)政策下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有了差價(jià)收益。因廉價(jià)藥折扣返利的空間狹小，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在購銷合同中不確定藥品采購數(shù)量，以替代藥品規(guī)避招標(biāo)。這就是“中標(biāo)死”的現(xiàn)象。這種現(xiàn)象讓基藥的供應(yīng)保障難以持續(xù)，違背了基本藥物的可及性原則。
這種非正常競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致的低價(jià)違背了市場(chǎng)規(guī)律，在低價(jià)的壓力下，企業(yè)想法設(shè)法降低成本，無法保證藥效。山東沿海地區(qū)一位村醫(yī)對(duì)記者舉例說，比如硝苯地平緩釋片，尼福達(dá)價(jià)格是16元30片裝，服用時(shí)間30天，在山東省藥品招標(biāo)中中標(biāo)的貝奇靈，價(jià)格是12元50片裝。一天服用2片，服用時(shí)間為25天，價(jià)格相對(duì)便宜一點(diǎn)，但是服用兩次，沒有服用一次尼福達(dá)的效果好，既增加了患者的服藥時(shí)間，又耽誤了病情。
湖北省鐘祥市的一名村醫(yī)爆料說，有些目錄內(nèi)的基本藥物質(zhì)量沒保證，加稀釋劑后瓶蓋就膨出，這樣的藥村醫(yī)根本不敢用。
與廉價(jià)藥短缺相反，部分競(jìng)爭(zhēng)相對(duì)少的、易于圍標(biāo)的藥品藥價(jià)卻一直居高不下。另外，投標(biāo)和公關(guān)的費(fèi)用最終也加到藥價(jià)中。
記者通過采訪各地的村醫(yī)了解到，在基本藥物目錄中的北京某制藥公司生產(chǎn)的小柴胡顆粒20袋價(jià)格為17.25元，而之前使用的由四川某制藥公司生產(chǎn)的同規(guī)格小柴胡顆粒只有3.2元，價(jià)格差距懸殊。同樣是哈爾濱某制藥廠生產(chǎn)的三精雙黃連口服液，基本藥物集中招標(biāo)采購的價(jià)格是1.25元/支，而自主進(jìn)藥加價(jià)后零售的價(jià)格是0.90元/支。左氧眼水招標(biāo)價(jià)是7.94元，而平時(shí)零售價(jià)是5元。還有參麥、速效救心丸、抗病毒顆粒等，都比原來的藥價(jià)高了很多。
由于零利潤(rùn)擠掉了藥品的部分盈利空間，一些企業(yè)為預(yù)留利潤(rùn)而虛報(bào)成本。山東一名村醫(yī)告訴記者：“現(xiàn)在許多藥廠將藥品出廠價(jià)格定得很高，和我們之前在醫(yī)藥公司進(jìn)藥的價(jià)格是差不多的，甚至比我們從藥材公司進(jìn)的價(jià)格還要高?！睋?jù)了解，將出廠價(jià)格提高，給批發(fā)商和銷售商返利，這種情況在許多藥廠都存在。
因藥品注冊(cè)門檻過低，還有一些企業(yè)在單獨(dú)定價(jià)的利益驅(qū)動(dòng)下將藥品改變名稱、規(guī)格和劑型等，高價(jià)申報(bào)。例如北京降壓0號(hào)，一年內(nèi)改了幾次價(jià)格，同樣規(guī)格10片裝的藥，市里招標(biāo)價(jià)格7元，省里招標(biāo)成了8.4元，變化就是包裝的盒子大了一些。正天丸10包裝的價(jià)格是10.25元，改換25包裝的價(jià)格成了30.09元。河北萬歲藥業(yè)的腦立清丸價(jià)格是0.64元，換成腦立清膠囊后價(jià)格成3.08元一盒，而效果是差不多的。
在基本藥物制度中，政府主管部門對(duì)基本藥物的配送也實(shí)行管制。有關(guān)人士告訴記者，在實(shí)施基本藥物制度前，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)通過市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的方式獲得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配送權(quán)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)選擇品種齊全、價(jià)格低廉、質(zhì)量可靠、服務(wù)到位的配送商，藥品供應(yīng)一般不會(huì)出現(xiàn)太大的問題。而在實(shí)施基本藥物制度后，配送效率比較低，而且配送企業(yè)要加大公關(guān)力度爭(zhēng)奪配送權(quán)。
由于零差價(jià)的實(shí)施，配送費(fèi)用也非常低，配送企業(yè)沒有積極性。黑龍江阿城區(qū)一位村醫(yī)說，當(dāng)?shù)匾?/span> 2011年5月1日起實(shí)行藥品零差價(jià)，但是，當(dāng)他按照配送中心提供的號(hào)碼打電話訂購基藥時(shí)，對(duì)方卻連基本藥物的價(jià)格都不知道，好不容易訂了一些基本藥物，結(jié)果送去的時(shí)候已經(jīng)是15天以后了。
對(duì)一體化定點(diǎn)村衛(wèi)生室來說，配送企業(yè)到鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥庫的路費(fèi)是企業(yè)負(fù)責(zé)，而從衛(wèi)生院藥庫到衛(wèi)生室的運(yùn)費(fèi)則是鄉(xiāng)醫(yī)自己承擔(dān)，因此村醫(yī)希望能從中標(biāo)的配送中心直接進(jìn)藥，引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，減少流通環(huán)節(jié)，減少衛(wèi)生室的投入。
山東菏澤某衛(wèi)生室一名村醫(yī)告訴記者，由于衛(wèi)生室藥品不全、價(jià)格上漲、醫(yī)務(wù)人員沒有積極性等因素，當(dāng)?shù)貐⒑先藛T不增反減，覺得報(bào)銷不報(bào)銷都無所謂了。
藥品的“地下通道”
因全部配備和使用基本藥物所帶來的局限，藥品在鄉(xiāng)村的營(yíng)銷有一部分轉(zhuǎn)入了地下。
首先是滋生了一些黑診所。藥品不全以及零差價(jià)實(shí)施后村醫(yī)的積極性不高，加上一體化合并衛(wèi)生室之后農(nóng)民就醫(yī)不方便等因素，使部分農(nóng)村患者開始向黑診所分流。
據(jù)哈爾濱市某衛(wèi)生室村醫(yī)爆料，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療市場(chǎng)非常混亂，村醫(yī)全部分散單干，黑診所星羅棋布，零售藥店遍布大街小巷，就連農(nóng)村食雜店也有部分藥品賣。黑診所沒有公共衛(wèi)生服務(wù)，不用上繳各種費(fèi)用，還可以通過多種渠道進(jìn)藥，甚者可以成為新農(nóng)合報(bào)銷點(diǎn)。
山東沿海城市一名村醫(yī)告訴記者，在當(dāng)?shù)匾灿幸恍┖谠\所，市郊結(jié)合部和市中心最多，市郊結(jié)合部的農(nóng)民工和學(xué)生多，他們大部分沒有保險(xiǎn)，而市中心的黑診所主要是因?yàn)榉奖?，一體化合并后社區(qū)門診少?，F(xiàn)在村醫(yī)賺不到錢，積極性沒有了，也不愿意給病號(hào)輸液，特別是晚上。農(nóng)民選擇黑診所，也是因?yàn)樗麄兡茈S叫隨到，還可以到家里治療，藥品比較全，也可以輸液。
據(jù)了解，其他省市也常有黑診所非法行醫(yī)的現(xiàn)象。
因沒有了賣藥收益，補(bǔ)助不足，有的定點(diǎn)衛(wèi)生室醫(yī)生也在私下賣藥。山東某市一名陳姓村醫(yī)告訴記者：“我們這里的黑診所不多，但是定點(diǎn)衛(wèi)生室的村醫(yī)在私下賣藥的情況是有的。一般是從藥店或者藥品公司進(jìn)藥。上級(jí)檢查時(shí)別被發(fā)現(xiàn)就行，一般沒有人查?！?/span>
據(jù)了解，實(shí)行基本藥物的地區(qū)，村醫(yī)為謀生存私下賣藥已經(jīng)成為一條“潛規(guī)則”，正規(guī)的村衛(wèi)生室同時(shí)也是“黑診所”。表面迎合基本藥物政策執(zhí)行零差價(jià)，私下里賣非基本藥物。比如一個(gè)家庭有兩個(gè)醫(yī)生，共同經(jīng)營(yíng)一個(gè)村衛(wèi)生室，其中技術(shù)一般的在村衛(wèi)生室應(yīng)付著，另一個(gè)技術(shù)好的就去賣非基本藥物，靠此謀生。
因一體化管理中由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代替政府管理村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在與村衛(wèi)生室的關(guān)系中占據(jù)主導(dǎo)地位。記者采訪中許多村醫(yī)反映，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院曾將藥品強(qiáng)賣給村衛(wèi)生室。臨沂一位村衛(wèi)生室醫(yī)生告訴記者，他們每月都有醫(yī)院下派的藥品。都是不好賣的，快失效的，或者通過其他途徑得來的藥品。比如有種藥品它的水劑4元一支，可是醫(yī)院的粉劑價(jià)格是水劑的4倍，不好賣，就往下面衛(wèi)生室硬派。所派藥品多是基本藥物目錄以外的，也有目錄內(nèi)快失效的藥品。村醫(yī)不買不行，如果買來后賣不掉就只能自己賠錢了。濟(jì)南有位村醫(yī)告訴記者，這種情況他們那里每個(gè)季度都有，有些指派的藥品不在報(bào)銷目錄之內(nèi)，而如果不執(zhí)行就可能拖延合作醫(yī)療報(bào)銷的款項(xiàng)等。
“零差價(jià)”補(bǔ)助
按照國(guó)家基本藥物制度的規(guī)定，實(shí)行基本藥物制度的縣（市、區(qū)），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用的基本藥物實(shí)行零差率銷售，各地要按國(guó)家規(guī)定落實(shí)相關(guān)政府補(bǔ)助政策。許多地區(qū)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償模式進(jìn)行了有益的探索。據(jù)記者調(diào)研，許多村醫(yī)表示補(bǔ)助不足。
安徽省是基本藥物制度實(shí)施的全國(guó)試點(diǎn)，巢湖市是安徽省試點(diǎn)，烔煬鎮(zhèn)是巢湖市試點(diǎn)，烔煬鎮(zhèn)一名村醫(yī)說：“我們村衛(wèi)生室是烔煬鎮(zhèn)試點(diǎn)。試點(diǎn)中的試點(diǎn)，可以說是醫(yī)改現(xiàn)階段最前沿。自2011年1月1日起實(shí)行藥品零差率以來，我們的現(xiàn)狀怎么樣呢？當(dāng)月為患者墊資報(bào)補(bǔ)，到下個(gè)月才返還，所得的一般診療費(fèi)除去電話費(fèi)，電腦費(fèi)和招待費(fèi)后所剩無幾。我們衛(wèi)生室四個(gè)人每人每天收入5-6元錢。在已接近一年的時(shí)間里未看見政府補(bǔ)助，我們自己湊錢進(jìn)藥給老百姓看病，還要不分晝夜地搞公共衛(wèi)生。”
據(jù)了解，在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，零差價(jià)補(bǔ)助發(fā)不下來的并不是個(gè)別現(xiàn)象。重慶銅梁的一位村醫(yī)也表示，他們是今年6月份開始實(shí)行零差價(jià)，現(xiàn)在還沒看見1分錢補(bǔ)助。
山東某衛(wèi)生室一名村醫(yī)說，實(shí)行零差價(jià)一年來，只領(lǐng)到3120元的零差價(jià)補(bǔ)助，與之前買藥收入差距懸殊。加上現(xiàn)在財(cái)政不承擔(dān)村衛(wèi)生室的建設(shè)和運(yùn)行費(fèi)用，村醫(yī)還要自掏腰包交付房屋租賃費(fèi)，水電費(fèi)，新農(nóng)合軟件費(fèi)、入網(wǎng)費(fèi)，電腦、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)，新農(nóng)合收據(jù)、處方、紙張等，各種衛(wèi)生部門罰款，培訓(xùn)費(fèi)等各種費(fèi)用。杯水車薪的補(bǔ)助不足以填補(bǔ)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用缺口。
記者了解到，對(duì)村衛(wèi)生室的有關(guān)管理依賴于各地的土政策，不同地區(qū)之間補(bǔ)助方式和數(shù)額差距很大。比如湖北省鐘祥市某村衛(wèi)生室的零差價(jià)補(bǔ)貼是按服務(wù)村民1000名每年補(bǔ)助6600元，按村人口來補(bǔ)造成的結(jié)果就是，有些村人口多，進(jìn)購基本藥物只有那些小村的四分之一，而補(bǔ)貼是小村的4倍之多。
山東某市是按照所銷售基本藥物的15%補(bǔ)助。當(dāng)?shù)卮遽t(yī)對(duì)記者說：“今年村衛(wèi)生室實(shí)行基本藥物制度，藥品銷售量比去年沒實(shí)行零差價(jià)時(shí)增加了。經(jīng)常缺藥，怎么銷售還增加了呢？細(xì)想了一下終于明白了，去年感冒花15元，今年可能18元。除了老百姓不信賴便宜藥，主動(dòng)要求開貴藥以外，還有一個(gè)原因就是，上面對(duì)村醫(yī)的補(bǔ)助是績(jī)效考核的方式，說白了就是根據(jù)藥品銷售多少而定，別人都開貴藥，我自己不開，那么我的補(bǔ)助就少。這樣的補(bǔ)助方式依然會(huì)出現(xiàn)大處方，對(duì)減輕老百姓的看病負(fù)擔(dān)沒有好處?！?/span>
補(bǔ)償機(jī)制的制定除了保證村醫(yī)的資金來源，更大的作用是成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制，通過何種方式獲得收入會(huì)誘導(dǎo)村醫(yī)采取不同的醫(yī)療服務(wù)行為。
中國(guó)社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為：財(cái)政投入應(yīng)該集中到補(bǔ)貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保即“補(bǔ)需方”這一方向，以盡快提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償水平，提高醫(yī)保付費(fèi)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重。除老少邊窮地區(qū)和一些提供公衛(wèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該由財(cái)政直接供養(yǎng)外，不能再分散有限的財(cái)政資源用于直接補(bǔ)醫(yī)即“補(bǔ)供方”。事實(shí)上，“補(bǔ)需方”的錢最終還是落到“供方”手中，但由此形成的機(jī)制截然不同。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕也指出，補(bǔ)需方的人不會(huì)全盤排斥對(duì)供方的投入。問題在于政府投入的方向和機(jī)制。方向首先是市場(chǎng)不足的地方。換句話說，市場(chǎng)充分的地方，政府就沒有必要去了。 “補(bǔ)需方” 不僅僅限于政府以普惠制的方式為所有參保者提供醫(yī)療保險(xiǎn)參保補(bǔ)貼，而最大目的是建立醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者，以集體性的力量取代勢(shì)單力薄的個(gè)人消費(fèi)者來約束提供者的行為。
基層醫(yī)療的癥結(jié)
相對(duì)于新藥和特殊藥品的高額利潤(rùn)，基本藥物在價(jià)格上沒有太大的利潤(rùn)空間，加上擠集中招標(biāo)的獨(dú)木橋所付出的高額投標(biāo)成本，使得部分藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)的企業(yè)對(duì)基本藥物制度的實(shí)施并不積極。在實(shí)施基本藥物制度藥品銷售零差價(jià)之后，藥品利潤(rùn)沒有了，補(bǔ)助又不足，很多村醫(yī)收入銳減，于是便對(duì)基本藥物制度的實(shí)施消抵抗極。由于廉價(jià)藥物短缺、高價(jià)藥物泛濫，基本藥物指導(dǎo)定價(jià)難以真正指導(dǎo)藥品價(jià)格，降價(jià)成為“空降”，民眾真正得到的實(shí)惠較少，因此對(duì)基本藥物的實(shí)施也沒有熱情。基本藥物實(shí)施零差價(jià)銷售后，財(cái)政要拿錢補(bǔ)助村醫(yī)的損失，尤其在財(cái)政不支的地方，各級(jí)地方政府也在消極觀望。
以降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)、提高基本藥物的可獲得性、轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制和大處方的激勵(lì)方式為目的的基本藥物制度緣何在村衛(wèi)生室“吃不開”？
山東村醫(yī)張明做過一個(gè)統(tǒng)計(jì)，在零差價(jià)實(shí)施以前，一個(gè)2000人的村莊，2010年銷售藥品107259元，診療4503人次，平均每人次購買藥品24元，平均每人承擔(dān)2.2次治療，每人每年藥品費(fèi)用54元。因此在衛(wèi)生室看病看不窮，村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是看病貴的根源。
那么基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要問題是什么呢？按照朱恒鵬的話說，是醫(yī)療服務(wù)水平嚴(yán)重偏低，不能有效滿足城鄉(xiāng)居民就近方便看病的需要，從而使得城鄉(xiāng)居民蜂擁到大醫(yī)院就診，加劇了看病難和看病貴現(xiàn)象。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革和建設(shè)應(yīng)該著眼于能力建設(shè)而非藥價(jià)問題。基本藥物制度的根本問題就在于它不僅不能提高、反而明顯弱化了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給能力。
改革政策若是不能以基層醫(yī)療實(shí)際情況出發(fā)，將難免激發(fā)重重矛盾而導(dǎo)致推行不下去。若不致力于解決基層醫(yī)療的癥結(jié)，即使用行政力量在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行基本藥物制度的全覆蓋，也難免里生外熟，做成一頓夾生飯。而這并不是沒有先例。
2006年12月，北京市在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心站推行與基本藥物制度接近的“零差價(jià)”配送制度。結(jié)果一個(gè)月后即出現(xiàn)用藥極度短缺以及病人的流失，做了失敗的先例。
2009年11月，安徽省在全國(guó)率先出臺(tái)基本藥物制度實(shí)施方案，并于2011年4月比原定計(jì)劃提前一年在省內(nèi)實(shí)現(xiàn)“基本藥物全覆蓋”。安徽模式被譽(yù)為“最徹底醫(yī)改樣本”而向全國(guó)推廣的。然而，在2011年9月1日，安徽模式自身矛盾重重、難以為繼，安徽省發(fā)文對(duì)安徽模式實(shí)施調(diào)整，有關(guān)人士稱，這是安徽醫(yī)改“進(jìn)行不下去了”。
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