黃宇騰 夏利剛 潘凱
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是臨床上手術(shù)適應(yīng)證不易掌握和并發(fā)癥較多的常見疾病。尤其是在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上合并甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的患者，治療上更有一定難度。我院從1994～1998年，收治了14例此病患者，取得了一定的診治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 臨床資料
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲亢患者14例，均為女性，年齡在35～70歲，平均年齡51歲，病史在3個(gè)月～5 a，主訴早期癥狀為“頸粗、頸前腫物”，后期并發(fā)“心悸、多汗、手抖、食欲亢進(jìn)，易興奮激動”等甲亢癥狀。行B超檢查均提示甲狀腺增大，雙側(cè)腺葉不對稱，內(nèi)部一個(gè)或多個(gè)大小不等的低回聲團(tuán)塊。CDFI提示團(tuán)塊周圍血流訊號明顯增多，流速快。其中5例行ECT檢查示腺體腫大，攝Tc升高，腺體內(nèi)分布濃集，提示“溫結(jié)節(jié)”。甲狀腺功能檢查(T3,T4,FT3,FT4,TSH)均高于正常。經(jīng)術(shù)前甲狀腺準(zhǔn)備后，均行雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)后病檢示：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。14例患者術(shù)后5 d拆線出院，無一例復(fù)發(fā)甲亢。
2 討論
結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并發(fā)甲亢多好發(fā)于女性患者，年齡多在40歲以上，腫大的甲狀腺呈結(jié)節(jié)狀，兩葉多不對稱，甲亢癥狀較原發(fā)性甲亢輕。診斷時(shí)在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上再進(jìn)行甲狀腺功能檢查證實(shí)，便可確診。
目前治療結(jié)節(jié)性甲狀腺腺腫并發(fā)甲亢的方法中，外科手術(shù)切除大部分甲狀腺實(shí)質(zhì)，包括腫大的腺體內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，以減少甲狀腺素分泌仍然是首選的常用而有效的方法。其治愈率可達(dá)90%～95%，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于5%，且往往復(fù)發(fā)于術(shù)后6～10 a[1]。
術(shù)前完善而充分的準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本組14例病例在決定手術(shù)后，給予口服抗甲狀腺藥物(丙基硫氧嘧啶或他巴唑)，必要時(shí)(心動過速)加用心得安口服10 mg、每日3次，待達(dá)到術(shù)前基本條件：①甲亢癥狀基本控制(情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，食量穩(wěn)定等)；②脈率穩(wěn)定在90次/min以下;③BMR控制在-5%～+5%;④甲狀腺功能S檢查正常。我們根據(jù)測定BMR的水平，給予盧戈氏碘液10滴或15滴，每日3次，或在開始第一周與抗甲狀腺藥物同時(shí)服用。服碘時(shí)間一般以2周為佳，不宜超過3周。
在患者情緒完全穩(wěn)定，測BMR正常后，可視為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，行甲狀腺大部分切除術(shù)。術(shù)中尤為注意甲狀腺的切除量多少及血管、神經(jīng)的損傷。
甲狀腺大部分切除術(shù)一般主張切除甲狀腺70%～90%，切除量或保留量多少是甲亢手術(shù)的關(guān)鍵，切除過少易致術(shù)后復(fù)發(fā)甲亢，復(fù)發(fā)率在0.5%～16%，切除過多致術(shù)后甲低，發(fā)生率在2%～5%。國外Pegg等主張保留甲狀腺7～9 g，Kalk等認(rèn)為保留量標(biāo)準(zhǔn)是10 g,超過20 g時(shí)復(fù)發(fā)率可達(dá)50%。Farmall報(bào)道中保留甲狀腺體2～4 g，術(shù)后甲低發(fā)生率高達(dá)75%。國內(nèi)黎國屏認(rèn)為40歲以上的甲亢患者，由于甲狀腺代償性增生能力極差，為防止術(shù)后甲低，主張甲狀腺的保留量為10 g。我們根據(jù)術(shù)中患者甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的大小、位置、腺體內(nèi)的分布情況，盡力切除結(jié)節(jié)，保留正常甲狀腺組織，一般維持在保留每葉約患者拇指末節(jié)大小的腺體為宜，約5～10 g。無法保留者，行甲狀腺全切除，原則上完全消除多發(fā)結(jié)節(jié)。
由于甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)的形成，包裹、纏繞神經(jīng)，引起其正常解剖結(jié)構(gòu)的改變，在行甲狀腺大部切除時(shí)，特別容易造成喉返神經(jīng)的損傷。因此術(shù)野良好的暴露是關(guān)鍵步驟之一。術(shù)中必須于甲狀腺真假被膜之間的疏松組織分離，在處理甲狀腺血管(特別是動脈)時(shí)應(yīng)先行結(jié)扎，然后切斷血管后再行二重結(jié)扎，可防止血管滑脫。創(chuàng)面上的小血管出血應(yīng)仔細(xì)鉗夾縫扎止血。甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)損傷是嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為0.3%～9.4%[1]，術(shù)中是否完全暴露喉返神經(jīng)各有優(yōu)缺點(diǎn)，但無明顯差異[2]。在處理甲狀腺側(cè)面時(shí)，切忌將腺葉向內(nèi)過度牽拉，以避免神經(jīng)過度緊張，甚至將神經(jīng)牽出誤作血管分支而切斷。在處理腺體上極血管時(shí)，緊貼甲狀腺上極，也可在上極腺體內(nèi)操作，切忌遠(yuǎn)離甲狀腺腺體和大塊組織一次鉗夾，切斷。在處理腺體下極血管時(shí)，應(yīng)盡量靠近下極腺體，仔細(xì)逐支結(jié)扎各小血管分支。同時(shí)盡可能保留甲狀腺后包膜的完整，一方面可保護(hù)喉返神經(jīng)，另一方面可避免甲狀旁腺的損傷。當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)損傷時(shí)，應(yīng)立即拆除可疑線結(jié)，松解可疑縫扎處，暴露當(dāng)側(cè)神經(jīng)全程，如確有切斷，應(yīng)立即縫接。
術(shù)后注意并發(fā)癥的發(fā)生，尤其警惕甲亢危象，予口服碘液是預(yù)防甲亢危象的一個(gè)后續(xù)措施。方法是：盧戈氏碘液15滴，每日3次，逐日漸減1滴，直至服完。
作者單位：黃宇騰 深圳市葵涌鎮(zhèn)人民醫(yī)院(518001
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報(bào)。
