說(shuō)到痛風(fēng)的痛，經(jīng)歷過(guò)的都不想經(jīng)歷第二次。半夜突然而來(lái)，給第一跖趾關(guān)節(jié)帶來(lái)劇痛，如針扎、如刀割，錐心刺骨。即使最堅(jiān)強(qiáng)的壯漢，也只能第二天乖乖去醫(yī)院。
痛風(fēng)的痛，都是尿酸鹽長(zhǎng)期沉積在關(guān)節(jié)所致；在顯微鏡下，尿酸鹽結(jié)晶都是一根根細(xì)長(zhǎng)、鋒利、白色透明的“小銀針”，它們刺激著關(guān)節(jié)滑膜，才誘發(fā)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛的炎癥反應(yīng)。
痛風(fēng)后來(lái)到醫(yī)院，首先都會(huì)進(jìn)行尿酸檢查。有不少患者就疑惑了：“我痛風(fēng)癥狀這么明顯，為什么還要查尿酸呢？”
今天喬醫(yī)生就來(lái)為您解答這個(gè)問(wèn)題。
大家都知道，嘌呤合成代謝增強(qiáng)和尿酸排泄減少是痛風(fēng)患者血尿酸增高的原發(fā)機(jī)制。正常情況下尿酸的產(chǎn)生和清除呈動(dòng)態(tài)平衡，血清尿酸維持在正常范圍，如果尿酸生成增多、增速和排泄減少、減慢；或雖然已經(jīng)排出較正常人為多的量，但尿酸生成量超過(guò)排泄的速度，都可以讓血液中尿酸濃度增高，成為痛風(fēng)發(fā)病的幾個(gè)主要環(huán)節(jié)。
(一)尿酸生成增多
若限制嘌呤飲食5天后每日尿酸排出量超過(guò)3.57μmol/L,可以認(rèn)為是尿酸生成過(guò)多。尿酸生成增多在高尿酸血癥的病因中所占比例很小，大約僅有10%，常見(jiàn)原因如下：
1.飲食中攝入過(guò)多的含嘌呤食物：飲食中短時(shí)間攝入大量含有嘌呤的食物，體外攝入的嘌呤堿基不能被組織利用，經(jīng)過(guò)氧化代謝后生成大量尿酸，超過(guò)腎臟的排泄能力，導(dǎo)致血尿酸水平升高，尤其是腎臟排泄能力缺陷的患者，對(duì)外源性嘌呤的耐受更小。
2.嘌呤合成過(guò)程中酶的缺陷導(dǎo)致尿酸生成增多：在嘌呤的從頭合成和補(bǔ)救合成過(guò)程中有一系列酶的參與，由于遺傳或環(huán)境因素導(dǎo)致酶的功能障礙，都會(huì)影響嘌呤的合成，從而影響尿素的生成。在尿酸生成增多的原因中，酶的缺陷是主要原因。
①磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增高，PRPP合成量增多，為尿酸的生成提供了大量的底物。
②磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPPAT)的濃度或活性增高，對(duì)PRPP的親和力增強(qiáng)，降低了機(jī)體對(duì)嘌呤核苷反饋抑制的敏感性。
③腺苷酸或鳥(niǎo)苷酸減少，從而對(duì)酶的抑制降低，可使嘌呤合成增加而導(dǎo)致尿酸生成增多。
④次黃嘌呤。鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)部分缺乏，使次黃嘌呤轉(zhuǎn)換成次黃嘌呤核苷酸，鳥(niǎo)嘌呤轉(zhuǎn)換成鳥(niǎo)嘌呤核苷酸減少，對(duì)嘌呤代謝的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱，PRPP消耗減少，PRPP積聚而使嘌呤合成加速和尿酸生成增多。
⑤黃嘌呤氧化酶活性增加，加速次黃嘌呤轉(zhuǎn)變?yōu)辄S嘌呤，黃嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸，導(dǎo)致尿酸生成增多。
(二)尿酸排泄減少
腎臟尿酸排泄減少是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球尿酸濾過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管尿酸分泌減少。以前的研究認(rèn)為，高尿酸血癥的形成主要是腎小管分泌減少。近年的研究發(fā)現(xiàn)，腎小管尿酸鹽重吸收增多也起著重要作用。高尿酸血癥和痛風(fēng)患者80%~90%有尿酸排泄障礙。
影響尿酸排泄的因素如下:
①水鈉平衡失調(diào):脫水、缺鈉、利尿劑、尿崩癥等引起血容量不足時(shí)，則尿酸重吸收增加，廓清減低，故血尿酸濃度升高。反之，當(dāng)鈉負(fù)荷過(guò)重、妊娠、抗利尿激素分泌過(guò)多等引起血容量過(guò)多時(shí)，則尿酸重吸收減少，廓清增加，血尿酸濃度降低。
②有機(jī)酸排泄過(guò)多，阻礙尿酸鹽的轉(zhuǎn)運(yùn)，如乳酸性酸中毒及酮癥酸中毒者，血尿酸濃度可升高。
③一些影響尿酸排泄的藥物，本身都是有機(jī)酸，它們進(jìn)入尿液主要通過(guò)共同的近端有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)途徑，既抑制分泌，又抑制重吸收。尿酸排泄的凈結(jié)果，為這兩方面作用程度的結(jié)果，如阿司匹林，小劑量抑制尿酸分泌，引起尿酸潴留；大劑量阻礙重吸收，發(fā)生排尿酸作用。酒精能減少尿酸的排泄，引起血尿酸急劇升高，因酒精能使糖代謝中的丙酮酸轉(zhuǎn)向形成乳酸，而乳酸為尿酸排泄的強(qiáng)烈抑制物。
任何原因引起的尿酸生成及攝入過(guò)多和(或)排泄減少，均可導(dǎo)致血尿酸濃度的升高、高尿酸血癥是痛風(fēng)的最重要的生化基礎(chǔ)。同樣， 針對(duì)痛風(fēng)的治療也是從減少尿酸的生成及攝入、增加尿酸的排泄入手。
《高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中明確指出“90%原發(fā)性高尿酸血癥屬于尿酸排泄不良型”，伍滬生教授的《痛風(fēng)與晶體性關(guān)節(jié)病》中也提到“尿酸生產(chǎn)增多在高尿酸血癥的病因中所占比例較小，大約僅有10%”。但是，依然不同的類(lèi)型決定的不同的用藥。我們來(lái)看看，如何通過(guò)查尿酸看出是生成過(guò)多還是排泄減少型號(hào)。
1.24小時(shí)尿尿酸量測(cè)定：
需收集24小時(shí)尿液，檢測(cè)尿中的尿酸含量。在攝取低嘌呤飲食5天后，尿酸排泄量小于800mg/d（3.6mmol，普通飲食）或小于600mmol（4.8mmol，低嘌呤飲食）屬于排泄不良型；反正尿中尿酸排泄量大于800mg/d或600mmol/d則屬于生成過(guò)多型；當(dāng)然也存在一部分患者屬于混合型。
24小時(shí)尿檢的采集尿液方法：
①?zèng)Q定開(kāi)始采集尿液時(shí)間，將24小時(shí)的尿盛入一個(gè)容器，在采集尿液中，要防止酒精混入尿液中；
②測(cè)量蓄積的全部尿量；
③測(cè)量完畢后，用棍子等充分?jǐn)嚢?，?0ml左右放入小瓶中，扔掉剩下的那部分；
④盛入小瓶中的尿液最遲必須兩日內(nèi)送醫(yī)院，告訴醫(yī)生一天的尿量并請(qǐng)其化驗(yàn)。醫(yī)生通過(guò)測(cè)量這部分尿的尿酸濃度推算出一天尿酸排泄量，這能對(duì)痛風(fēng)的診斷起十分重要的作用。
采集尿液的要點(diǎn)是要控制一切酒精。在進(jìn)行第二步操作時(shí)，如果蓄積尿液使用的容器不帶刻度線，在容器中尿量位置用筆做上記號(hào)，首先完成操作第三步。然后注水至記號(hào)處，用量杯量取并計(jì)算總量。
每日尿酸排泄量（mg）=尿酸濃度（mg/l）×每日尿量
也有學(xué)者建議采用尿酸排泄分?jǐn)?shù)來(lái)分型。
按下式計(jì)算尿酸排泄分?jǐn)?shù)(FEUA)：
FEUA=（血肌酐X24小時(shí)尿尿酸）/（血尿酸X24小時(shí)尿肌酐）。以百分?jǐn)?shù)表示。
根據(jù)24小時(shí)尿尿酸或FEUA的臨床分型，排泄減少型以苯溴馬隆，而生成增多型或混合型以別嘌呤醇或非布司他加以治療，這樣更有利于正確選擇降尿酸藥物能夠達(dá)到降低血尿酸的目的。
2. 隨意尿中尿酸/肌酐比值：
測(cè)定隨意尿中尿酸/肌酐比值是最簡(jiǎn)便的方法，若＞1.0屬生成過(guò)多型；＜0.5可判斷為排泄減少型。
3. 尿常規(guī)pH法：
為門(mén)診最簡(jiǎn)易的初步推斷法（但受影響因素較多）：尿pH正常參考值為5.0-7.0；當(dāng)尿pH＜5.5時(shí)，有可能是尿酸濃度增高所致，提示體內(nèi)尿酸生成增加；當(dāng)尿pH正?；蚱邥r(shí)，提示尿酸排泄量偏低。
4. 尿酸清除率（Cua）測(cè)定:
尿尿酸測(cè)定的方法是準(zhǔn)確搜集60分鐘尿，留中段尿。同時(shí)采血測(cè)血尿酸，計(jì)算每分鐘尿酸排泄量與血清尿酸值之比：正常范圍在6.6~12.6ml/分Cua＞12.6ml/分屬于生成過(guò)多型；＜6.6ml/分可判斷為排泄減少型。
5. Cua與肌酐清除率（Ccr）比值測(cè)定:
即Cua/Ccr×100%，若＞10%屬生成過(guò)多型；若＜5%屬排泄減少型。隨意尿與24小時(shí)尿的Cua/Ccr呈顯著相關(guān)，所以一般在門(mén)診采用簡(jiǎn)便的一次尿計(jì)算法。
以上方法只是對(duì)體內(nèi)尿酸生成、排泄?fàn)顩r的大體評(píng)估，具體選擇藥物時(shí)醫(yī)生還會(huì)根據(jù)患者的具體情況，如肝腎功能、合并癥、飲食習(xí)慣、既往史、有無(wú)腎結(jié)石、過(guò)敏史等制定具體的個(gè)體化方案。
尿酸生成過(guò)多型原則上優(yōu)選抑制尿酸生成的藥物；排泄不良型原則性首選促進(jìn)尿酸排泄的藥物，也可選擇抑制尿酸生產(chǎn)的藥物。降尿酸藥物的選擇和應(yīng)用應(yīng)根據(jù)患者的病情和高尿酸血癥分型，藥物的適應(yīng)證、禁忌證和藥物的注意事項(xiàng)等因素綜合考慮。
一般情況，沒(méi)有合并其它疾病的患者應(yīng)根據(jù)分型來(lái)選擇降尿酸藥物。
不同分型的患者適用的藥物如下：
1.尿酸排泄不良型：適用促進(jìn)尿酸排泄的藥物。
①苯溴馬?。和ㄟ^(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，降低血中尿酸濃度，為首選藥物。成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后檢查血尿酸濃度；亦可于治療初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范圍內(nèi)改為一日 50 mg。18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確。妊娠哺乳期婦女禁用。該藥可見(jiàn)胃腸道不適、皮疹、肝功能損害等不良反應(yīng)；腎小球?yàn)V過(guò)率＜20 ml/(min·1.732)、嚴(yán)重腎結(jié)石禁用。
②丙磺舒：通過(guò)抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)重吸收，增加尿酸鹽的排泄。成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。兒童根據(jù)體重調(diào)整用藥。本藥可透過(guò)胎盤(pán)，國(guó)內(nèi)資料指出妊娠期婦女禁用。哺乳期婦女禁用。該藥可見(jiàn)腹瀉、皮疹、過(guò)敏、溶血性貧血等不良反應(yīng)；用藥時(shí)需大量飲水，并堿化尿液，防止尿酸鹽在泌尿道沉積形成尿結(jié)石。
2.尿酸生成過(guò)多型：適用抑制尿酸生產(chǎn)的藥物。
①別嘌醇：通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶，減少尿酸生成。該藥成人使用片劑的初始劑量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可遞增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日劑量為 600 mg。緩釋片或緩釋膠囊一次 250 mg，一日 1 次，應(yīng)根據(jù)病情和生化檢查結(jié)果酌情調(diào)整劑量。兒童酌情調(diào)整，國(guó)內(nèi)資料指出妊娠期婦女禁用本藥，F(xiàn)DA 分級(jí) C 級(jí)。哺乳期婦女禁用。常見(jiàn)胃腸道不適、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等不良反應(yīng)，嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，一般從小劑量起始。
②非布司他：通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。成人初始劑量一般為一次 40 mg，一日 1 次。18 歲以下兒童用藥的安全性和有效性尚不明確，F(xiàn)DA 分級(jí) C 級(jí)。常見(jiàn)皮疹、關(guān)節(jié)疼痛、頭痛、腹瀉、肝功能異常等不良反應(yīng)，ALT 超過(guò)正常值上限 3 倍，應(yīng)暫停用藥；不推薦用于無(wú)癥狀性高尿酸血癥的治療。
3.混合型：由臨床醫(yī)生診斷后給出治療決定。
多數(shù)痛風(fēng)患者更適用于適用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，只有少數(shù)患者適用抑制尿酸生產(chǎn)的藥物。
通常來(lái)說(shuō)，藥物控制的目標(biāo)是：
一般痛風(fēng)患者血尿酸<360μmol/L；
有痛風(fēng)石者血尿酸<300μmol/L。
對(duì)癥的降尿酸藥才是最好的藥物，不以是否對(duì)癥為前提，談哪個(gè)藥物效果跟更好，副作用更小，都是耍流氓。
俗話說(shuō)，是藥三分毒，不管哪種降尿酸藥物都有一定幾率的不良反應(yīng)或副作用，初始使用降尿酸藥時(shí)先從低劑量開(kāi)始，并密切監(jiān)控藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)。
開(kāi)始降尿酸或調(diào)整用藥期間，一般每 2～5 周測(cè)定一次血尿酸，血尿酸達(dá)標(biāo)后至少每 6 個(gè)月測(cè)定一次。
尿酸長(zhǎng)期控制在目標(biāo)值，降尿酸藥物使用劑量已很小，且血壓、血糖、血脂和體重指數(shù)等指標(biāo)都達(dá)標(biāo)，可考慮停藥。
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