作者：王劍婷 心理咨詢師
張道龍 醫(yī) 生
導語
一個好的個案概念化，會讓我們更立體的看到來訪者問題的成因及發(fā)展路徑，除了對診斷有幫助，也會助力我們在向來訪者概貌其問題時更加容易促使理解問題所在，更能夠讓我們立體的看到來訪者的狀態(tài)，為今后的干預也起到更好的輔助作用。
可究竟什么是個案概念化，從事心理咨詢或精神醫(yī)學的人總會在從業(yè)之初被這個定義困擾。著眼于共情的咨詢師會覺得，個案概念化就是聽來訪者講述成長史，可成長史那么長，究竟如何形成對人的理解，對疾病或者癥狀的理解，感覺提煉取舍都很難！
學了DSM，看到了非常帶有指針性的診斷條目，感覺似乎有方向了，可是督導師又再三強調(diào)概念化絕不是去對DSM里的診斷條目？
“個案概念化”這個概念本身感覺讓人如此的摸不著頭腦，卻又是心理咨詢書里會被強調(diào)的重中之重。如何掌握這個概念，今天就讓我們來聊一聊這個話題：
個案概念化（case conceptualization）簡單來說，是治療師通過當事人對其情況的描述而進行的一種假設。
如上圖所示，很多時候來訪者會把自己諸多的經(jīng)歷、故事、苦惱一股腦的倒給咨詢師（或者某些時候來訪者并不知道從何說起），那么針對來訪者的困擾，獲取哪些信息并加以有意義地綜合，如何利用這些信息進行假設和判斷，并進一步由此形成對后續(xù)咨詢的計劃，我們把這一系列的工作稱為概念化。
個案概念化既然是一種假設，你也許會猜想：那豈不是可以千人千面、各執(zhí)其辭了。這當然是不可以的。所謂“假設”，通常是需要基于咨詢師各自掌握的心理治療理論，利用從中發(fā)展出的概念化模型來形成對個案的理解。比如：
傳統(tǒng)的精神分析流派會更加關注來訪者無意識的心理過程和沖突，在不同的成長階段，通過對防御機制的解釋來形成對來訪者問題的理解；
認知療法會關注來訪者那些關于自我和他人的非理性的想法以及不合理的信念，意圖通過調(diào)整自動思維來達到解決認知偏差的目的；
認知行為療法的理論中除了不合理信念之外，又加入了對個體學習經(jīng)驗及由自動思維所帶來的行為后果的分析，還可以通過調(diào)整行為本身來推動思維的改變，產(chǎn)生新的認知。
家庭心理學更側重的是關注關系當中發(fā)生的不磨合，把個體的問題放入系統(tǒng)中來觀察，通過調(diào)整家庭動力來實現(xiàn)來訪者的改變。
DSM作為精神醫(yī)學中最為重要的診斷模型，提供的是一套通過學界研究成果共識所達成的對疾病和癥狀的分類，借鑒DSM分類對來訪者那些外顯行為進行現(xiàn)象分析，能更好的幫助我們梳理問題，一經(jīng)診斷，可以利用既有的知識來面對來訪者及其困擾。
看到上面這樣分別的描述，不少學員會有一種感覺，我們在美利華中美班聽到的、看到的個案分析似乎會涉及到上面各流派的解析模型，究竟我們是基于具體哪種流派呢？
其實道龍老師已經(jīng)多次的在課程中強調(diào)“整合式”的觀念，我們正是通過整合那些被實證檢驗過的、科學有效的治療理論，抽出來訪者行為當中的概念化元素，形成對他們的理解。
精神動力學雖然不能說有嚴謹?shù)难C檢驗，但臨床工作者通過不同時代觀察跨文化情境下的人群，可以發(fā)現(xiàn)精神動力學提供了一套具有普遍性的對人理解的角度，其中包括依戀理論、創(chuàng)傷及防御機制等，為我們提示了很好的個體成長模型。
評估、診斷與概念化的異同
時不時的我們會在案例討論中用到這三個詞，甚至會相互替代使用，而實際上它們各自近而不同。
評估（assessment）是服務于診斷與概念化的工具，它本身就是借用某種具體的工具（如人格問卷等）來測量來訪者的一些行為、表現(xiàn)、特質(zhì)是否達到某個“標準”的判斷。評估是個中間過程，是三者當中最較小的概念。
診斷（diagnose）是依據(jù)某種分類體系和相應標準（如DSM或ICD），對來訪者行為進行歸類的過程，具有較強的可操作性，癥狀本身對照的過程不需要思考太多來訪者的心理方面深層次緣由。
個案概念化（case conceptualization）則需要對來訪者提供的信息進行基于理論基礎的組織與重構，形成有意義的理解。為了達到理解，個案概念化時可能需要評估，也需要診斷，但個案概念化是更為全面的結果，與其他二者是整體與局部的關系。
概念化的目的不僅僅是在于診斷，更是為了“知其然，更知其所以然”，不但是只看到癥狀，還要想到癥狀的原因，并從這里找到干預的方法。
怎樣才能做好個案概念化：
聚焦：Why now！
過去的應對策略：識別來訪者重要的主題和資源；
幫助來訪者從不同的視角理解情境，幫助來訪者形成新的觀點；
理解來訪者的行為和動機，根據(jù)來訪者的信息提出工作假設或預測;
在評估、診斷以及治療中考慮來訪者的文化背景;
觀察來訪者的人際模式，包括與咨詢師交流所表現(xiàn)出來的行為特點；
弄清來訪者的現(xiàn)實，選擇理論和技術來詮釋來訪者的現(xiàn)實。
個案概念化的臨床意義
我們通過個案概念化這個過程，利用整合式理論梳理來訪者的經(jīng)歷或經(jīng)驗，理解其內(nèi)在的想法、欲望、沖突及思維模式，對當下的狀況給出解釋，彌補某些訪談未及之處的遺失，繪制出一張理解來訪者的心靈地圖。這幅地圖，既是幫助我們理解當事人行為意義和原因的工具，也是臨床干預的前提。
個案概念化提供了一個可以用來組織和加工來訪者信息的結構。有了這個結構，當事人的有關信息就不再是支離破碎的，而是可以相互關聯(lián)起來的，這個結果還有助于糾正對某些信息不正確、不恰當?shù)慕庾x。
其次，它為選擇相應的治療目標、設計或選擇治療策略、技術提供了依據(jù)?；诶碚摷軜嬛系?、具有徇證基礎的治療，比其他那些缺乏依據(jù)的“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”治療會必然會更加切實有效。
最后，也是道龍老師最為強調(diào)的——形成清晰的個案概念化，有助于咨詢師更好地理解來訪者，所謂“理解你的病人，再理解他得了什么病”，好的個案概念化即是一種深刻的共情！ 形成良好的治療同盟，始于準確的概念化，并把這個概念化分享給來訪者。
★ 結語 ★
道龍老師通常會使用這樣的比喻來形容概念化：葡萄粒與葡萄串的關系——各種各樣的癥狀是葡萄粒，但是如何把這些癥狀串連起來形成一個整體化的認識即是概念化。
也會用樹葉、樹干和樹根來比喻——癥狀可能像樹葉一樣繁多，但是通過精神動力學對人的理解，我們可以從一個人出生在什么樣的家族，家庭的遺傳及教養(yǎng)方式是一個人的根源所在；而在成長過程中他有過什么樣的經(jīng)歷，受到過哪些環(huán)境因素的影響等等即是樹的主干部分。我們只有從根源出發(fā)，理解他的成長經(jīng)歷對人形成整體的理解，才能不為癥狀所困，抓住全貌，理解他。
需要補充的是，在咨詢過程中概念化是可以變動的，個案概念化本身是一個不斷發(fā)展的過程。咨詢師從第一次與來訪者接觸時即開始形成概念化, 并可能需要在以后的咨詢過程中不斷地確認、修正。
最初依據(jù)來訪者資料形成的假設, 不僅需要通過獲得的新資料加以檢驗, 還可能隨著咨詢的推進，來訪者逐漸暴露出新的主題，以前的假設可能被否定，需要重新修訂, 直到咨詢會談最終結束。
這種系統(tǒng)的、 漸進式地概念形成過程有助于咨詢師推進治療方案, 特別是面對復雜的個案, 可能需要在咨詢過程中逐步探索, 不斷地補充和收集資料, 并通過干預的效果檢驗最初概念化的正確性。
個案概念化是心理咨詢工作中相當重要的一環(huán)，咨詢師用什么樣的視野來理解個案，也將持續(xù)的影響到他如何與來訪者工作。
如果可以把深刻的共情比做是穿上來訪者的鞋子感受他的感受，那么個案概念化就是打造一次咨詢旅程中的指南針——必將有助于咨詢師清晰地思考來訪者的問題，撥開云霧，抵達光明。
