天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
剛剛，美國糖尿病學(xué)會（ADA）發(fā)布了2020年版糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)。
ADA標(biāo)準(zhǔn)是糖尿病治療領(lǐng)域全世界最有權(quán)威的臨床指南，大部分國家的糖尿病診療指南都以ADA指南為標(biāo)準(zhǔn)制訂。
01
降糖藥的選擇
1、篩查：
對確診為2型糖尿病的患者，一旦確診，就應(yīng)該進(jìn)行動脈粥樣硬化性心血管疾病、心血管危險因素及慢性腎臟病的篩查，是否合并有動脈粥樣硬化性心血管疾病、或者心血管危險因素或者慢性腎臟病，直接影響降糖藥的選擇。
2、血糖控制目標(biāo)：
以糖化血紅蛋白為血糖的控制目標(biāo)。一般患者糖化血紅蛋白應(yīng)控制在7%以下；健康情況良好、沒有低血糖病史者可控制在6.5%以下（比原來更嚴(yán)格）；有嚴(yán)重低血糖史，或者預(yù)期壽命較短，或者合并有嚴(yán)重并發(fā)癥者，應(yīng)控制在8.0%以下。
3、二甲雙胍：
二甲雙胍仍然作為2型糖尿病的首選用藥。
新版指南推薦，首選二甲雙胍作為2型糖尿病患者的初始治療藥物。若患者能夠耐受而且沒有禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在治療方案中。
二甲雙胍不耐受主要指的是胃痛、惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀；二甲雙胍的主要禁忌癥是腎小球濾過率小于30ml/min（我國為小于45ml/min）。
4、新型降糖藥SGLT2抑制劑：
SGLT2抑制劑全名為鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑，俗稱列凈類降糖藥。此類藥目前在我國上市的有達(dá)格列凈、卡格列凈和恩格列凈。
這一類藥物除了降糖效果好之外，還有降壓效果及明顯的減重作用，以及對心血管和腎臟的保護(hù)作用，而且沒有低血糖的副作用。
新版指南推薦，對于確診為合并有腎臟疾病的患者，無論糖化血紅蛋白水平如何，推薦在二甲雙胍的基礎(chǔ)上，首選已被證實(shí)有心血管和腎臟獲益的SGLT2抑制劑作為降糖治療藥物。
這相當(dāng)于對糖尿病合并有心血管疾病、心血管危險因素和慢性腎臟病人群而言，賦予了列凈類降糖藥與二甲雙胍等同的一線必選治療地位。
2019年8月份更新發(fā)布的歐洲糖尿病指南，對糖尿病合并有慢性腎臟病患者，可不必選擇二甲雙胍而直接選擇SGLT2抑制劑，這實(shí)際上意味著此類藥已經(jīng)撼動了二甲雙胍的基石地位。
美國政府也會算計。
在此，向醫(yī)保國家談判致敬！
02
降壓藥的選擇
1、降壓目標(biāo)：
糖尿病合并慢性腎臟病的發(fā)生，除了長期高血糖因素外，高血壓也是其主要的危險因素。而控制血壓能夠減少慢性腎臟病的發(fā)生，并延緩腎臟損害，減少終末期腎病（尿毒癥）、透析、腎臟病死亡等腎臟事件的發(fā)生率。
糖尿病患者的血壓應(yīng)控制在130/80 mmHg以下。
2、降壓藥的選擇：
降壓治療應(yīng)首選已被證實(shí)具有心血管保護(hù)作用和腎臟保護(hù)作用的降壓藥ACEI（普利類降壓藥）或者ARB（沙坦類降壓藥）。
對血壓≥160/100mmHg者，應(yīng)予以兩種降壓藥物聯(lián)合治療比如ACEI/ARB聯(lián)合二氫吡啶類CCB（地平類降壓藥）和噻嗪類利尿劑，或者應(yīng)用單片復(fù)方制劑比如纈沙坦氨氯地平等。
03
慢性腎臟病的篩查
2型糖尿病確診時，就應(yīng)該篩查是否合并有動脈粥樣硬化性心血管疾病、心血管危險因素及慢性腎臟病等。對慢性腎臟病的篩查，主要包括蛋白尿和血肌酐，以及腎臟的影像學(xué)指標(biāo)（腎臟大小、皮質(zhì)厚度等）。
蛋白尿的檢測方法有很多，其中最常用的有三種：
1、尿常規(guī)：尿蛋白定性檢查，簡便易操作，可以區(qū)別有（陽性+）或者沒有（陰性-），也可以用1+~4+來大致反映量的變化，但量不準(zhǔn)確，而且容易出現(xiàn)假陽性，一般做普查或者篩查用。
2、尿蛋白定量：收集24小時的尿液，測24小時的尿蛋白排泄量。優(yōu)點(diǎn)是能夠量化，是判斷蛋白尿和分級的金標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)是操作比較麻煩，如果尿量提供的不準(zhǔn)確直接影響檢驗結(jié)果。而且不敏感，小量的蛋白尿可能測不出來，不能發(fā)現(xiàn)早期腎臟病變。
3、尿蛋白肌酐比值：隨機(jī)留取尿液，同時測尿中蛋白質(zhì)含量和尿中肌酐含量，然后進(jìn)行比值。操作簡便，而且能量化，敏感性較高，尿中有少量的蛋白就能檢測到。其中最敏感的是ACR（尿微量蛋白和尿肌酐比值），3次結(jié)果中2次超過正常值就可以作出診斷。
此外，2型糖尿病患者要測量血肌酐值，并根據(jù)性別、年齡、體重等計算eGFR（估算腎小球濾過率），以此為依據(jù)對腎臟病進(jìn)行分期。
