胸悶是一種常見的癥狀，遇到這類主訴時心血管醫(yī)生會特別重視，既為患者，也為自己，因為心臟病引起的猝死一年要54.6萬例。對有胸悶主訴的人醫(yī)生往往先從心臟進行各種繁多的檢查檢查：心電圖、心肌酶、平板運動試驗、心臟超聲波，最后是冠狀動脈造影以明確是否有冠心病血肌供血不足引起的一種心絞痛形式。這種做法是現(xiàn)代化城市現(xiàn)代化醫(yī)院的統(tǒng)一模式：大量檢查后按指南處理，全國一盤棋，那兒都一樣。
那么遇到胸悶主訴的患者究竟應(yīng)該怎么做？
心臟方面
1.病史：
胸悶發(fā)生在勞累時還是休息時？前者應(yīng)多考慮勞累時增加心肌耗氧，如有冠脈狹窄產(chǎn)生血供不足痛和悶都要警惕！有沒有其他器質(zhì)性心臟疾病背景、心律失常背景或有過心衰病史如活動時氣促、休息時緩解、氣急時喉部發(fā)出哮鳴音、少尿、平臥位胸悶加重、坐起后緩解等病史。
2.年齡、性別、抽煙史是否大于200年支（每天抽煙支數(shù)x年份）、冠心病的危險因素：高血壓史、高低密度脂蛋白膽固醇LDL病史、糖耐量異常和糖尿病史，更重要三高發(fā)病年數(shù)和控制良好與否的程度？
3.胸悶的性質(zhì)：胸悶的性質(zhì)、嚴重程度、持續(xù)時間、進展速度、固定時間、試過硝酸甘油舌下含服是否有效果。
4.胸悶前后是否出現(xiàn)過多系統(tǒng)軀體不適癥狀，雖經(jīng)多方面檢查無器質(zhì)性病變。胸悶發(fā)生前有無意識或潛意識產(chǎn)生過對心臟病猝死的恐懼心理。
如果有第1、2條的應(yīng)針對冠心病方面進行檢查，必要時再考慮CT冠脈造影。
如果有第3條的胸悶持續(xù)性加重伴缺氧窒息感，尤其硝酸甘油有明顯緩解作用也應(yīng)結(jié)合三高病史考慮冠心病可能。
最多見的胸悶患者屬于第4條，應(yīng)從焦慮、疑病和抑郁的背景考慮心臟神經(jīng)癥，心臟相關(guān)檢查均不能提示冠心病或其他心臟疾病，甚至做過CT冠脈造影陰性或僅有斑塊而無狹窄，尤其伴早醒失眠的胸悶、心悸、胸部壓迫感的患者。
肺部方面
1.病史：長期大量抽煙者、有慢支肺氣腫患者、有慢性哮喘、支氣管擴張、多發(fā)性肺大泡、肺纖維化等肺部疾病史患者，隨著疾病發(fā)展，年齡增大，肺通氣換氣功能障礙，早期胸悶氣促，活動時加重，后期即使不吸氧也會氣促。這種氣促呈進行如加重，難有緩解期即胸悶癥狀消失。
2.胸部X光檢查、肺CT檢查均可有明顯提示。必要時做一個肺功能測試基本明確診斷。
功能性胸悶
明顯受情緒影響，通過神經(jīng)體液機制引起冠狀動脈末梢微小動脈痙攣導致心肌供血不足，其特點是中年女性多見，胸悶明顯多于胸痛、與勞累無關(guān)、心電圖可表現(xiàn)為ST段和T波改變、平板運動試驗陽性、硝酸甘油可以緩解、同位素心肌顯像提示心肌缺血、冠脈造影確是陰性。這稱為心臟微小冠狀動脈功能性病變：心臟X綜合癥。
同樣受情緒影響，肺部微小動脈和末梢細支氣管也會發(fā)生功能性痙攣，也會產(chǎn)生胸悶癥狀，但短時間內(nèi)會緩解，也沒有心臟X綜合癥的那些陽性表觀，還是容易區(qū)分，只是醫(yī)生極少會想到這一呼吸系統(tǒng)微動脈和小氣道產(chǎn)出的功能性胸悶癥狀。
故不要有胸悶就想到冠心病心絞痛，知識靠學習、動腦、臨床積累、去思考、研究、解決。知識面的底蘊決定了你的判斷和思路，決定了你診療成功與否。因為我始終認為現(xiàn)代醫(yī)學盡管日新月異，但還處于原始狀態(tài)，想學的人是學無止境的。
2019.7.24
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點擊舉報。
