當(dāng)前，腫瘤發(fā)病率和致死率逐年升高，中國已成為世界第五大腫瘤疾病高發(fā)國。去年北京腫瘤防治所報告，北京地區(qū)平均每6秒新發(fā)一例腫瘤，海淀、朝陽腫瘤發(fā)病率最低，豐臺最高。因為海淀朝陽年輕人多，豐臺老年人多。肺癌、消化系統(tǒng)癌居高，男性前列腺癌在增加。腫瘤治愈狀況并不盡人意。
腫瘤治療手段多樣，并無絕對有效方法。腫瘤治療手段目前有外科、放療、化療、靶向、藥物免疫、細(xì)胞免疫等方法。一種疾病治療方法越多，說明該疾病沒有一種有效的治療方法。腫瘤的放療是一個綜合學(xué)科。在國內(nèi)也逐步發(fā)展，與臨床腫瘤學(xué)、臨床放射物理學(xué)、臨床放射生物學(xué)共同發(fā)展，才到了今天的地步。
70%的腫瘤需要放療，有些腫瘤甚至可用放療根治。如鼻咽癌，放療是強有力治療手段。對于大多數(shù)局部轉(zhuǎn)移病灶，放療的止痛效果非常好?，F(xiàn)在的腫瘤患者，治療是一方面，治療過程中患者生活質(zhì)量的保證，也是很重要的一個方面。減輕病人的痛苦和根治腫瘤，兩者都很重要。
放療原理是使DNA損傷，需多次放療。放療的原理很簡單，就是高能射線使細(xì)胞DNA電離損傷，細(xì)胞無法分裂，腫瘤細(xì)胞消亡。腫瘤細(xì)胞、正常細(xì)胞，都有代償修復(fù)能力，所以放療手段要進(jìn)行分次治療。對于一些高敏感的腫瘤，放療的效果很好。不敏感的腫瘤，放療效果不理想。
目前腫瘤需綜合治療。目前腫瘤有三大治療手段：手術(shù)、放療、化療，分別可治愈22%、18%和5%的腫瘤，剩下55%的腫瘤不可治愈。所以，現(xiàn)在很多醫(yī)院對腫瘤的治療都采取綜合治療，放化療結(jié)合、手術(shù)和放療結(jié)合等。
減少正常組織損傷，精準(zhǔn)放療很必要。放療在消滅腫瘤的同時，無法避免地對正常組織也有一定傷害。我們只能減少對正常組織的損傷。對正常組織的保護(hù)和對腫瘤的消滅，是矛盾的。怎么最優(yōu)化的解決這個矛盾是現(xiàn)在放療所面對的一大狀況，因此也產(chǎn)生了各種各樣的放療方式?，F(xiàn)在是精準(zhǔn)放療時代，放療手段從二維傳統(tǒng)放療（普放），到三維適形放療，再到調(diào)強放療，再到影像引導(dǎo)放療，是一個逐步走向精準(zhǔn)放療的過程。三維適形放療現(xiàn)在國內(nèi)很普遍，調(diào)強放療在40%。調(diào)強放療2000年在國內(nèi)剛開始，現(xiàn)在也就10多年，發(fā)展的非常好。影像引導(dǎo)放療也是一種調(diào)強放療，只是加了影像引導(dǎo)，它是2006年后在國內(nèi)開始發(fā)展起來。
放射治療的分類
放射治療的分類，如上圖，一目了然。放射治療的射線，分光子束和粒子束。X射線，包括加速器、TOMO刀、射波刀。伽馬射線就是大家非常熟悉的伽馬刀。之前還有一個，叫鈷炮或鈷刀，這都是很早的事情了。粒子束主要指的是質(zhì)子束。中子束，叫中子刀不太形象，它其實就是一個中子后裝，屬于內(nèi)照射范疇。重離子束，大家現(xiàn)在關(guān)注的相對較多。主要是重離子加速器治療方式。精準(zhǔn)放療，由于射線的不同，在腫瘤治療的效果上，會有很大的區(qū)別。比如說，根據(jù)射線的性質(zhì)，我們能看到的各種各樣的設(shè)備。
不同射線在體內(nèi)釋放深度不同。不管什么射線，進(jìn)入體內(nèi)都有一個釋放的過程。X射線，進(jìn)入體內(nèi)釋放的比較快，意味著，只要遇到組織，能量釋放出來就很快。只有把它做到一定程度，才能讓深度組織接受能量。質(zhì)子或重離子，在某一個深度，可以瞬間大量釋放。根據(jù)不同射線性質(zhì)，他們在治療上就不一樣。比如質(zhì)子治療，剛開始在小孩的視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療上用的非常多。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤這個腫瘤，第一，不能手術(shù)，第二X射線不行，因為眼睛正常組織很難保住。質(zhì)子束治療這個非常好，當(dāng)時是一個創(chuàng)舉。
三維適形放療：打哪指哪；調(diào)強放療：指哪打哪。在國內(nèi)很普遍的X刀就是這種方式。它的特點是，打哪指哪，通過設(shè)置不同的照射野，使得照射劑量分布與腫瘤靶區(qū)的形狀一致。
調(diào)強治療。它的特點是：指哪打哪，做的非常好。原理上反過來，醫(yī)生講我要把腫瘤治好，讓計算機反向去做，去設(shè)計怎么去治療。先有療效，再有放射方式?，F(xiàn)在不管這個刀那個刀，還是質(zhì)子，加速器，用的技術(shù)就是調(diào)強放療這個技術(shù)。這是放療里面較高的一個技術(shù)。
中間紅色的區(qū)域是高劑量區(qū)，也即腫瘤的部位，藍(lán)色和綠色是低劑量區(qū)。但是可以發(fā)現(xiàn)，無論如何X射線都會照射到正常組織，正常組織總是會有劑量累積。在降低劑量的累積方面，目前市場上可以看到的是，Varian和Elekta均采用了旋轉(zhuǎn)照射的方式，即容積調(diào)強，在治療的過程中可以360度多路徑地對腫瘤進(jìn)行照射，在將對正常組織的照射劑量將至最低的同時保證腫瘤部位的劑量累積。例如，同樣是給腫瘤區(qū)域200MU的照射，容積調(diào)強只需照射496MU，而普通照射則需要1685MU，其中除去200MU照射到腫瘤部位的照射，其余部分均被照射到了正常組織，旋轉(zhuǎn)照射給正常組織帶來的副作用更少。
伽馬刀：個人感覺是一種很實用的設(shè)備，尤其適合當(dāng)前國內(nèi)的狀況。其最大特點是能夠?qū)ⅵ蒙渚€照射到腫瘤靶區(qū)，即可以將腫瘤靶區(qū)的劑量做到很高；同時可以做到單次大劑量照射，一次治療即可，無需像加速器或者其他刀那樣多次治療，當(dāng)然這里所說的是某些腫瘤。同時γ刀亦配備了高精度的定位系統(tǒng)。早先的都是有創(chuàng)治療，包含有定位環(huán)，需要在患者的顱骨上面打定位孔（顱骨比較固定，要保證1毫米以下的定位，需要在頭部開孔）；后來隨著無創(chuàng)的定位環(huán)或激光等輔助裝置的出現(xiàn)，該手術(shù)走向無創(chuàng)，主要還是以MRT和CT影像為參考。在國內(nèi)腫瘤治療領(lǐng)域，現(xiàn)腫瘤醫(yī)院院長夏院長有多年的γ刀實踐經(jīng)驗，他講γ到的特點總結(jié)為：簡單、快捷、無需各類復(fù)雜治療、效果與其他方法一樣。γ刀總結(jié)來說是短平快，相當(dāng)于走了捷徑。
γ刀的治療優(yōu)勢包括：治療時間短，治療效果好，系統(tǒng)結(jié)構(gòu)相對簡單，場地、機房要求低，維護(hù)方便、設(shè)備成本低，國產(chǎn)廠家實力雄厚、擁有技術(shù)知識產(chǎn)權(quán)。與加速器的真空、微波不同，γ刀用的是鈷源，故障率較低。設(shè)備成本低，國產(chǎn)的γ方面，如馬西普、一體醫(yī)療、奧沃等都是生產(chǎn)γ刀的廠家，還挺不錯。γ刀畢竟是治療手段，存在局限性：治療精度要求高，治療適應(yīng)癥，鈷源有半衰期，需要定期更換鈷源，放射污染和強力監(jiān)管，甲類設(shè)備、審批許可證。腫瘤治療需要運用多種治療方法，每種治療手段都存在解決不了的問題。治療精度要求高指的并不是將病人擺在MRT和CT上進(jìn)行定位，而是要把病人放到γ刀設(shè)備的治療床上，重現(xiàn)先前方法定位的情況，這種重現(xiàn)是非常重要的，這點治療上往往會存在瑕疵。個人認(rèn)為，腫瘤的放射治療是一個良心活兒。醫(yī)生的責(zé)任心越強、對病人的擺位和定位的重現(xiàn)性越好，病人的治療效果越好。如果做不到這點的話，設(shè)備再精良、計劃再完美，也無法照射到正確的部位或者同時將正常組織也照射到其中。治療適應(yīng)癥方面，相信大家都聽過許多報道，γ刀的頭部和體部治療適應(yīng)癥是不一樣的。個人認(rèn)為γ刀的頭部治療效果是非常好的，體部γ刀是在頭部γ刀的基礎(chǔ)上發(fā)展出來的，對于實體瘤或者位置比較固定的腫瘤來說，治療效果較好；但對于運動幅度較大的腫瘤，如肺部腫瘤、腹部、肝部腫瘤或是會因為循環(huán)、呼吸等導(dǎo)致位置會發(fā)生變化的腫瘤，治療效果不如頭部腫瘤效果好，這一點也是當(dāng)今世界正在努力解決的一個方向。鈷源存在半衰期，大約每5年需要更換一次。作為放射污染源，公安監(jiān)管較為嚴(yán)格。舉例來講，現(xiàn)在的鈷基已不再用于治療，但可用于科研，科研中的金標(biāo)準(zhǔn)是鈷源射線，而不是加速器；08年奧運會期間，不允許醫(yī)院更換鈷基。γ刀屬于甲類設(shè)備，需要得到配置許可證。私下討論曾達(dá)成過這樣的共識，目前國內(nèi)的γ刀方面將會有政策上的傾斜，方式可能包括取消配置證或者對配置的方式作出調(diào)整。
在國外γ刀方面，前段時間有看到報道的ViewRay，這家公司三年前剛剛獨立。該公司其實也沒有γ刀，而是包含了3個鈷源，同時結(jié)合了核磁。這種模式相當(dāng)于是SRT的范疇，但用的不是加速器，而是鈷源，僅此而已。
直線加速器對腫瘤的治療及其特色：加速器包括三種：電磁感應(yīng)加速器、直線加速器、微型加速器，除直線加速器外的兩種較為少見。直線加速器是比較常見和常規(guī)的加速器，最大的特點是：可以進(jìn)行放療的腫瘤治療都可以用加速器進(jìn)行治療。市面上的廠家也比較多，Varian、Accury、Elekta、新華、海明目前還健在，GE、Philips、Siemens、北醫(yī)所和威達(dá)已經(jīng)不存在了。德國蔡司、美國Intraop是做術(shù)中放療的加速器廠家。
瓦里安：在加速器行業(yè)里邊屬于歷史悠久的公司。1937年由瓦里安兄弟發(fā)明速調(diào)管，一種高頻微波發(fā)生器；1948年瓦里安公司在硅谷成立，公司在加速器領(lǐng)域貢獻(xiàn)巨大，包括加速器的放療、調(diào)強、影像引導(dǎo)、容積調(diào)強、EDGE、質(zhì)子等領(lǐng)域。其設(shè)備眾多，在國內(nèi)許多醫(yī)院都可以看到，Trilogy第一臺在協(xié)和醫(yī)院，NTx首批在和睦家、四川省腫瘤和中山醫(yī)，Truebeam第一臺在北京腫瘤醫(yī)院。瓦里安在自己的加速器上面加上刀大原因是該公司沒有γ刀，而Elekta不這樣做，因為該公司有γ刀。
Tomotherapy：Tomo概念的提出很早，2000年就提出，08年之后才有原型機出來，大家也能看到他是用CT的機架去做這個。我認(rèn)為Tomo這個設(shè)備在影像引導(dǎo)這一方面做得是不錯的，原因是用同一個放射源又是去做治療，又是去做影像的采集，這是他的優(yōu)點。再一點就是他可以做大范圍的腫瘤治療做得非常好，而且他的治療理念在國內(nèi)來講也非常獨特。再一點就是他形狀也很特殊，讓大家感覺到眼前一亮。
射波刀：這種設(shè)備簡單來講，就是機器人加一個小型加速器。它還有一個特點，它有兩個成90度角的X光探測設(shè)備，可以去探測病人腫瘤位置的變化?？梢悦空丈?次就采集一次圖像，位置根據(jù)有沒有變化可以及時調(diào)整?？梢哉?次，做一次檢測。不管對頭部腫瘤還是體部腫瘤，它都是做得非常好。所以我覺得他可以做一把刀。所以它的照射效果還是非常不錯。
接下來，講最后一個話題，就是質(zhì)子治療，質(zhì)子治療國內(nèi)聲音也提得很久了。質(zhì)子其實來講也是一種射線，最大的特點就是有Bragg峰，它可以更好地保護(hù)正常組織，更大程度地消滅腫瘤。這也是他一個最佳表現(xiàn)，對早期腫瘤治療，5年生存率80%以上，非常棒。對肝癌治療效果也非常好。在國外，前列腺癌5年生存率88%，這個數(shù)據(jù)很漂亮。對于黑色素瘤、眼睛治療更不在話下，這是他們的強項。這種治療技術(shù)的發(fā)展也是一個緩慢的過程，也是在逐步提高。這里最想講的就是鉛筆束掃描法，就相當(dāng)于質(zhì)子調(diào)強?，F(xiàn)在來講，不管瓦里安還是日立，都已經(jīng)有了這項技術(shù)。當(dāng)然現(xiàn)在質(zhì)子比較熱，一方面大家比較感興趣，另外一方面眾多廠家也參與其中。光美國就有5個廠家在做質(zhì)子。日本也有好幾個，還有包括比利時以及中國的兩個機構(gòu)也在做相關(guān)的設(shè)備。質(zhì)子遙不可及，原因也是因為設(shè)備比較龐大，技術(shù)含量也比較高，成本也比較高。
現(xiàn)在有一個趨勢，質(zhì)子很好，但是占地太大，甚至占一個足球場那么大，很少有醫(yī)院可以去搞這個東西。現(xiàn)在來講質(zhì)子的小型化對很多醫(yī)院來講是一個很有吸引力的地方。不管是說IBA、日立、瓦里安都在做這個工作，做得也很不錯，確實有效果?，F(xiàn)在來講，基本上兩個籃球場就可以了。國內(nèi)這兩年是一個井噴式的增長，包括香港、臺灣，在國內(nèi)都不止有22個做這一塊。
質(zhì)子治療在美國、日本歷史是最久遠(yuǎn)的。尤其是美國，美國來講質(zhì)子治療以前列腺癌最多。再講就是肉瘤、頭頸部、腦部腫瘤比較多。但是不像國內(nèi)，肺癌、消化道癌癥如胃癌、肝癌比較多，這些在美國不多。所以我看過一篇報道，每年大概有2000人去國外去做不同腫瘤部位質(zhì)子治療，現(xiàn)在有很多公司去做這種事。有一點就是在這么多質(zhì)子生產(chǎn)設(shè)備廠家里邊，Mevion這個廠家我覺著是后起之秀，而且這個系統(tǒng)很精致，而且一上市就表現(xiàn)非常好，一下就賣12臺。這個公司現(xiàn)在是和國內(nèi)的厚樸、元明在一起搞一個項目，將來發(fā)展搞一個質(zhì)子小型化的項目。另外一個是IBA，IBA是老牌的質(zhì)子廠家。他經(jīng)營的質(zhì)子項目做了好多年，基本上來講，全世界一半的質(zhì)子項目都是他的設(shè)備。他在推出Proteus One之后，也在小型化這方面做了很多工作，也得到了非常多的單，所以在全球做得還是非常不錯的。
重離子放射治療設(shè)備：質(zhì)子和重離子的區(qū)別不是很大，主要區(qū)別在于重離子運用加速的碳離子的質(zhì)量要比質(zhì)子治療時更高，其能量釋放強度會相對更強一些，其布拉格峰度會更陡一些，但是其治療效果和治療成本差距較大。當(dāng)前重離子設(shè)備都可以使用質(zhì)子，但是質(zhì)子不能反過來做重離子。兩會剛結(jié)束，有政協(xié)委員指出我國質(zhì)子重離子項目太多，政府需要進(jìn)行督導(dǎo)。不管是質(zhì)子還是重離子，在國內(nèi)需要克服三個門檻：第一個是配置許可，第二是運營模式。國際上重離子做得最好的不是美國，而是日本。從這些項目的模式來看，個人認(rèn)為國家會鼓勵社會資本進(jìn)入這些領(lǐng)域，而且是鼓勵高端的醫(yī)療服務(wù)商進(jìn)入，另外這種項目一般也不會進(jìn)醫(yī)保，可能商業(yè)保險會涉足其中做一些工作。
現(xiàn)在國內(nèi)的情況比較困難的是配置許可，上海這邊的配置許可已經(jīng)拿到了，其他的以省級的名義去申報則不太確定是否能夠批準(zhǔn)，現(xiàn)在衛(wèi)計委還沒做出具體的規(guī)定和政策，如果每個省都有一個，現(xiàn)在的情況已經(jīng)差不多了，比如上海質(zhì)子治療中心有一個，另外華山醫(yī)院也有一個國產(chǎn)的重離子設(shè)備，瑞金醫(yī)院也正在準(zhǔn)備做一個國產(chǎn)的，廣東地區(qū)也有三個。
最后一點，我們的最終目的都在于如何把腫瘤消滅，但又最大程度地保護(hù)正常組織，讓病人能夠有質(zhì)量地生存，也就是說在一個正確的時間、正確的位置給予其一個正確的劑量，將腫瘤消滅。
文/馬帥 整理 微信（手機）：18321356864 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士，廣發(fā)證券醫(yī)藥行業(yè)分析師，具備豐富醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資源，2015年加盟廣發(fā)證券。新財富、水晶球、金牛獎投研團隊核心成員。
