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淮安職工醫(yī)保個人賬戶熱點問答


  淮安職工醫(yī)保在職人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的?


  2023年1月1日起,在職職工每月個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

  淮安職工醫(yī)保退休人員個人賬戶劃入標準是怎么確定的?


  2023年1月1日起,退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入,即2023年1月1日前已退休人員按照2022年12月劃撥金額劃撥,2023年1月1日后醫(yī)保退休人員為核發(fā)養(yǎng)老金的5.5%劃撥;

  2024年1月1日起,退休人員個人賬戶劃入額度統(tǒng)一調(diào)整到根據(jù)意見實施改革當年(即2022年)淮安市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。


  個人賬戶劃入金額減少,參保職工“吃虧”了嗎?


  短期來看,減少了個人賬戶劃入金額,但從長遠來看,疾病的風險是不可預見的,一旦患上大病,如果沒有醫(yī)保的有力保障,將會給參保人及家庭帶來高額的醫(yī)療費用負擔。此次改革更好解決了職工醫(yī)保參保人員門診保障問題,切實減輕其醫(yī)療費用負擔。因此,從長遠看,個人賬戶改革對個人而言是受益的。


  新政策實施后,門診報銷的具體政策是什么?


  參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生普通門診合規(guī)醫(yī)療費用(累計計算),起付標準以上、支付限額以下的,由職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金按比例支付。

  (一)起付標準:在定點醫(yī)療機構普通門診就醫(yī)的,起付標準為600元。

  (二)支付限額:在一個自然年度內(nèi),普通門診合規(guī)醫(yī)療費最高支付限額為6000元,門診與住院不共支付限額。

  (三)支付比例:在一級及以下、二級、三級定點醫(yī)療機構的支付比例分別為70%、65%、60%,退休人員分別增加5個百分點。


  可以舉個如何計算門診統(tǒng)籌費用報銷的例子嗎?


  舉個例子,某企業(yè)在職職工小王2023年1月2日第一次就醫(yī),在某社區(qū)醫(yī)院發(fā)生普通門診合規(guī)醫(yī)療費用1000元(合規(guī)費用=總費用-丙類-乙類自付)。1月5日第二次就醫(yī),在某社區(qū)醫(yī)院發(fā)生普通門診合規(guī)醫(yī)療費用500元。

  1月2日就醫(yī),普通門診合規(guī)醫(yī)療費用1000元,其中600元計入門診共濟起付標準,剩余400元按照70%比例(該社區(qū)醫(yī)院屬于一級及以下醫(yī)院)由門診統(tǒng)籌基金進行支付,也就是1000元合規(guī)醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金支付400*70%=280元,小王個人承擔600(起付線)+(1000-600)*30%=720元。

  1月5日就醫(yī),普通門診合規(guī)醫(yī)療費用500元,統(tǒng)籌基金支付500*70%=350元,小王個人承擔500*30%=150元。

  與往年老政策相比,同樣的就診金額,如果在去年,小王發(fā)生的普通門診合規(guī)醫(yī)療費用將全部由個人進行支付,計1500元;新政策實施后,兩次普通門診報銷為小王節(jié)省了630元。


  淮安職工醫(yī)保異地就醫(yī)時,能享受門診共濟待遇嗎?


  按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、已辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)人員,異地門診就醫(yī)可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

  臨時外出就醫(yī)的其他人員在市外定點醫(yī)療機構門診治療的,支付比例在正常待遇基礎上下降20%。

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