嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)是指機(jī)體在接觸過(guò)敏原后突發(fā)的、嚴(yán)重的、可危及生命的全身性過(guò)敏反應(yīng)。特征是致命的呼吸和（或）循環(huán)障礙，部分患者可無(wú)典型皮膚癥狀或循環(huán)休克。
一、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)
當(dāng)滿足以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任意一個(gè)時(shí)，高度懷疑嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)：
1. 急性起?。〝?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)累及皮膚和 / 或皮膚黏膜組織癥狀，如全身皮疹、瘙癢或潮紅，唇、舌或懸雍垂腫脹，且存在以下情況中至少一種：
a. 呼吸系統(tǒng)癥狀，如聲嘶、咳嗽、胸悶、呼吸困難、支氣管痙攣、喘鳴、紫紺、呼氣峰值流量（PEF）下降、低氧血癥。
b. 血壓下降或出現(xiàn)終末器官功能障礙相關(guān)癥狀，如肌張力減退、暈厥、大小便失禁。
2. 患者接觸可疑過(guò)敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)快速出現(xiàn)下述 2 種及更多癥狀：
a. 皮膚黏膜組織癥狀，如全身皮疹、瘙癢或潮紅、唇、舌、懸雍垂腫脹；
b. 呼吸系統(tǒng)癥狀，如聲嘶、咳嗽、胸悶、呼吸困難、支氣管痙攣、喘鳴、紫紺、PEF 下降、低氧血癥；
c. 血壓下降或出現(xiàn)終末器官功能障礙相關(guān)癥狀 (如肌張力減退、暈厥、大小便失禁)；
d. 持續(xù)的胃腸系統(tǒng)癥狀，如腹痛、嘔吐。
3. 患者接觸已知過(guò)敏原后（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)）血壓下降
二、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)分級(jí)
I級(jí)：只有皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀和胃腸系統(tǒng)癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，呼吸系統(tǒng)功能穩(wěn)定
皮膚黏膜系統(tǒng)癥狀：皮疹、瘙癢或潮紅、唇舌紅腫和/或麻木等；
胃腸系統(tǒng)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐。
II級(jí)：出現(xiàn)明顯呼吸系統(tǒng)癥狀或血壓下降
呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、喘鳴、支氣管痙攣、發(fā)紺、呼氣流量峰值下降、血氧不足等；
血壓下降：成人收縮壓80~90mmHg或比基礎(chǔ)值下降30%~40%；嬰兒與兒童：＜1歲，收縮壓＜70mmHg；1~10歲：收縮壓＜（70mmHg+2×年齡）；11~17歲：收縮壓＜90mmHg或比基礎(chǔ)值下降30%~40%。
III級(jí)：出現(xiàn)以下任一癥狀
神志不清、嗜睡、意識(shí)喪失、嚴(yán)重的支氣管痙攣和/或喉頭水腫、發(fā)紺、重度血壓下降（收縮壓＜80mmHg 或比基礎(chǔ)值下降＞40%）、大小便失禁等。
IV級(jí)：發(fā)生心跳和/或呼吸驟停
三、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治
1. 快速及時(shí)在大腿中部肌注腎上腺素作為嚴(yán)重過(guò)敏的一線治療；
2.嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治過(guò)程中應(yīng)對(duì)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實(shí)施密切監(jiān)護(hù)；
3.當(dāng)發(fā)生氣道水腫或支氣管痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，應(yīng)考慮氣管插管或氣管切開(kāi)，緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺。
國(guó)際上關(guān)于嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的指南一致認(rèn)為，腎上腺素是過(guò)敏反應(yīng)的首選藥物，同時(shí)也是減少住院和死亡人數(shù)的唯一藥物，用于過(guò)敏反應(yīng)的一線治療。腎上腺素通過(guò)激動(dòng)α1受體，收縮周圍血管，逆轉(zhuǎn)低血壓和黏膜水腫；激動(dòng)β1受體，增強(qiáng)心臟收縮力，逆轉(zhuǎn)低血壓；激動(dòng)β2受體，逆轉(zhuǎn)支氣管收縮并減少炎性遞質(zhì)釋放。
四、腎上腺素給藥方案
1.腎上腺素的使用時(shí)機(jī)
在患者被確診為II級(jí)及以上的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)后盡早使用。
2.腎上腺素的給藥方式及劑量濃度
（1）肌內(nèi)注射
II、III級(jí)反應(yīng)的患者，首選肌內(nèi)注射腎上腺素；胃腸系統(tǒng)癥狀難以緩解的I級(jí)反應(yīng)患者也可考慮肌內(nèi)注射。
劑量：腎上腺素給藥劑量按0.01mg/kg；
≥14歲，單次最大劑量不超過(guò)0.5mg，＜14歲，單次最大劑量不超過(guò)0.3mg，濃度為1mg/ml（1:1000）。如癥狀不緩解，間隔5～15min重復(fù)給藥一次。
部位：大腿中部外側(cè)。
（2）靜脈注射
已發(fā)生或即將發(fā)生心跳和/或呼吸驟停的IV級(jí)反應(yīng)患者，應(yīng)靜脈注射腎上腺素；發(fā)生III級(jí)反應(yīng)且在ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)的患者，可靜脈注射腎上腺素。
劑量：靜脈注射腎上腺素單次劑量
III級(jí)反應(yīng)：＞14歲兒童及成人，0.1~0.2mg，≤14歲兒童2~10μg/kg；
IV級(jí)：＞14歲兒童及成人，0.5~1mg，≤14歲兒童0.01~0.02mg/kg；濃度為0.1mg/ml（1:10000），即將現(xiàn)有1ml:1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10倍；如癥狀不緩解，間隔3～5min重復(fù)給藥一次。
（3）靜脈滴注
II、III級(jí)反應(yīng)患者，靜脈注射/肌內(nèi)注射腎上腺素2~3次后，或ICU內(nèi)/手術(shù)期間已建立靜脈通路并得到監(jiān)護(hù)后，可靜脈滴注腎上腺素；IV級(jí)反應(yīng)患者，癥狀改善但未完全緩解時(shí)，可考慮靜脈滴注腎上腺素。
劑量：3~20μg/(kg·h)；濃度0.1~0.004mg/ml（1:10000~1:250000），即將現(xiàn)有1ml:1mg規(guī)格的腎上腺素注射液稀釋10~250倍。
（4）皮下注射
不推薦在嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的緊急救治中皮下注射腎上腺素。
《歐洲變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫學(xué)會(huì)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指南》（EAACI指南）指出，肌內(nèi)注射腎上腺素耐受性良好，且有研究指出，肌內(nèi)注射可達(dá)到更高血漿腎上腺素水平，不建議對(duì)過(guò)敏反應(yīng)患者使用皮下或吸入性腎上腺素?！妒澜邕^(guò)敏組織嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)指導(dǎo)意見(jiàn)2020》（2020 WAO指南）不建議將靜脈途徑用于過(guò)敏反應(yīng)初始治療，如需經(jīng)靜脈途徑，應(yīng)使用輸液泵進(jìn)行靜脈輸注。盡管國(guó)際指南建議在所有情況下將肌內(nèi)注射腎上腺素用于過(guò)敏反應(yīng)一線治療，但最新過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)心臟驟停的高級(jí)生命支持指南指出，如果心臟驟停即將發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生，則需要靜脈推注腎上腺素。
五、腎上腺素使用禁忌癥及注意事項(xiàng)
在危機(jī)生命的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)緊急救治中，腎上腺素的使用沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥；但對(duì)于有心血管疾病史的患者和老年患者應(yīng)權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。
1.為防范使用腎上腺素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，應(yīng)盡量避免不必要的靜脈給藥；
2.靜脈使用腎上腺素應(yīng)注意控制濃度，并進(jìn)行持續(xù)心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測(cè)；
3.發(fā)生腎上腺素局部不良反應(yīng)時(shí)，可使用酚妥拉明局部浸潤(rùn)注射。
WAO指南強(qiáng)調(diào)了嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)急救后長(zhǎng)期管理的必要性，教育患者嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和復(fù)發(fā)時(shí)自我治療，并為有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的人群開(kāi)具腎上腺素自動(dòng)注射器（epinephrine autoinjector，EAI）。目前EAI在國(guó)內(nèi)尚未普及使用，根據(jù)國(guó)際指南的推薦建議，可考慮在國(guó)內(nèi)推廣使用EAI，以提高過(guò)敏反應(yīng)治療的及時(shí)性。
作者 | 關(guān)0027
編輯 | 權(quán)
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