編者按：黃斑前膜、假孔及板層裂孔是臨床上非常常見的幾類疾病，發(fā)病率高，也是醫(yī)生選擇手術(shù)的第一個病例。這三類疾病不容易辨識，OCT雖可分清層次，但依然有混淆之處。非高度近視類的黃斑前膜、板層裂孔、黃斑假孔；高度近視性的黃斑劈裂、無裂孔黃斑脫離、黃斑前膜、板層裂孔、黃斑裂孔、MHRD、合并CNV/瘢痕/萎縮灶，是幾種常容易混淆的黃斑疾病。如何鑒別？如何施以精準治療？第九屆全國眼科內(nèi)鏡微創(chuàng)外科高峰論壇會議期間，宋宗明教授結(jié)合實踐經(jīng)驗、循證研究與經(jīng)典病例，詳細介紹了自己的觀點。黃斑前膜，解剖結(jié)構(gòu)決定視功能水平
黃斑前膜是發(fā)生在黃斑區(qū)的一種視網(wǎng)膜前膜（epiretinal membrane，ERM），由視網(wǎng)膜內(nèi)界膜表面膠質(zhì)細胞增殖形成，可分為特發(fā)性黃斑前膜和繼發(fā)性黃斑前膜。黃斑前膜可引起視物變形和視力下降。根據(jù)黃斑前膜引起黃斑解剖結(jié)構(gòu)的改變，將黃斑前膜分為四期如下：1期中心凹存在，視網(wǎng)膜層次分明
2期中心凹消失，視網(wǎng)膜層次分明
3期中心凹消失，視網(wǎng)膜層次分明，中心凹內(nèi)層異位
4期中心凹消失，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)紊亂，中心凹內(nèi)層異位
黃斑假孔(Macular Pseudoholes，MPH)是黃斑前膜的一種，具有陡峭的中心凹凹陷，周圍組織增厚，中心凹陷直徑較小(167±42 μm），中心凹視網(wǎng)膜厚度正?；蛘咻p度增加，旁中心凹厚度大于正常(363±65μm)。臨床上診斷黃斑假孔采用的標(biāo)準是位于黃斑中心的邊界清楚、圓形或者卵圓形凹陷，并伴有視網(wǎng)膜前膜。當(dāng)前膜不明確時，常難與全層孔、板層裂孔相鑒別，此時OCT檢查尤為重要。手術(shù)治療為黃斑前膜患者提供了改善視力和視物變形的可能，幾乎所有文獻都報告術(shù)后視力改善。但人們少有關(guān)注術(shù)后視覺質(zhì)量，如視野、視物變形；黃斑結(jié)構(gòu)改善不如MH好；患者抱怨視物變大、視力下降。這究竟是何故？一項針對黃斑前膜手術(shù)治療的研究顯示，視力提高組52眼（68.4％）與視力未提高組24眼（31.6％）術(shù)前BCVA 分別為0.41±0.16、0.24±0.12；術(shù)后BCVA分別為0.56±0.20、0.27±0.12。對比發(fā)現(xiàn)，視力提高組較視力未提高組CMT更低（382.4±173.4μm VS. 441.1±66.2μm）, 病程短(15.42±14.57月VS. 27.33±20.71月), ILM剝除率低（19/33 VS. 12/12），IS/OS結(jié)構(gòu)更完整（38/14 VS. 2/22）。55歲女性患者,左眼視物不清1年。術(shù)前BCVA為0.3，IS/OS 斷裂。進行PPV+黃斑前膜剝除手術(shù)，術(shù)后1月BCVA為 0.2，術(shù)后3月BCVA提升至 0.6。54歲女性患者, 左眼視物不清6月。術(shù)前左眼BCVA為0.6，術(shù)后1周BCVA下降至 0.3，術(shù)后3月BCVA恢復(fù)至 0.6。ERM的手術(shù)治療療效沒有想象中的那樣好，只有68.4％提高2行以上，這導(dǎo)致患者滿意度不高。另外中心凹形成比例低，CMT無法達到正常值。板層黃斑裂孔，創(chuàng)新聯(lián)合手術(shù)提供有效選擇
板層黃斑裂孔(LMH)是一種較常見的眼底病變，中心凹輪廓不正常，視網(wǎng)膜內(nèi)、外層裂開，無全層缺損，外層未累及。板層黃斑裂孔(LMH) 分為牽拉型和退行型。
Lamellar Hole–Associated Epiretinal Proliferation(LHEP)，不同于傳統(tǒng)的ERM，淡黃色、松軟、粘稠的致密組織，位于內(nèi)界膜表面。見于孔徑大、基地部薄、橢圓體帶缺損，視力差，OCT顯示視網(wǎng)膜表面與視網(wǎng)膜同質(zhì)的中等反射組織。常規(guī)玻璃體切除手術(shù)治療LHEP的效果不佳，僅有44%可恢復(fù)正常中心凹，且術(shù)后中心凹形態(tài)恢復(fù)不佳，38%術(shù)后無顯著改變、13%術(shù)后發(fā)生全層黃斑裂孔、6%發(fā)生CME。有臨床探索證實玻璃體切除+LHEP翻轉(zhuǎn)填塞+ILM剝離術(shù)，治療LHEP術(shù)后中心凹形態(tài)有75% 能達到平整，20%不規(guī)則，5%持續(xù)缺損；中心凹厚度(CFT)術(shù)前106.0 ± 56.5， 術(shù)后166.2 ± 68.5 (P<0.001)；末次BCVA（logMAR）提高≥0.2 logMAR者比例達到90%。
宋教授團隊經(jīng)過大量的臨床探索發(fā)現(xiàn)，玻璃體切除+LHEP翻轉(zhuǎn)填塞+ABC可以有效治療退行型LMH。自體血可在術(shù)中肘前靜脈即時抽取，自體全血含轉(zhuǎn)化生長因子、血小板獲得性生長因子、纖維細胞生長因子等多種生長因子，能有效促進退行型LMH中心凹形態(tài)的恢復(fù)。隨后采用長效氣體填充，術(shù)畢保持面向下體位1-2周。
宋教授團隊針對45只LMH眼行玻璃體切除術(shù)的患者進行了對比分析，其中26眼為牽引型LMH，行玻璃體切除術(shù)+ILM-P；11只眼為退行型LMH，行玻璃體切除術(shù)+黃斑表面增殖組織翻轉(zhuǎn)填塞+自體血覆蓋法；8只眼為混合型LMH，行玻璃體切除術(shù)+黃斑表面增殖組織翻轉(zhuǎn)填塞+自體血覆蓋法。結(jié)果表明，常規(guī)玻璃體切除術(shù)+ILM-P可以治療牽引型LMH，玻璃體切除術(shù)+LHEP翻轉(zhuǎn)填塞+ABC對退行型LMH提供了有效的治療方法。
河南省立眼科醫(yī)院副院長、研究所副所長。中華醫(yī)學(xué)會專家會員、眼科分會委員、醫(yī)療鑒定專家、眼底病學(xué)組委員；中國醫(yī)師協(xié)會眼科分會常委；國家防盲技術(shù)指導(dǎo)專家、國家健康科普專家、河南省防盲技術(shù)指導(dǎo)組組長；河南省醫(yī)師協(xié)會眼科分會會長、省預(yù)防醫(yī)學(xué)會公衛(wèi)眼科分會會長、省醫(yī)學(xué)會眼科分會侯任主委；《中華實驗眼科病雜志》副總編輯、《中華眼底病雜志》等多個期刊編委。擅長復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離、復(fù)雜眼外傷、高度近視眼底病變、糖尿病眼底病變和黃斑疾病等的診治，對白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)治療復(fù)雜眼底疾病有豐富的經(jīng)驗。發(fā)明眼內(nèi)有色灌注液、微創(chuàng)套管取出高粘度硅油、改良ILM翻轉(zhuǎn)遮蓋、填塞及移植治療難治性黃斑裂孔等，對AI影像學(xué)診斷眼底病有較深入的探究。主持國家自然科學(xué)基金等各類基金20余項。多次入選中國名醫(yī)百強榜TOP 10 DOCTOR、河南省科技領(lǐng)軍人才等；獲得河南省醫(yī)學(xué)科技進步一等獎、河南省科技進步二等獎、河南省優(yōu)秀科普等多項獎勵。發(fā)表論文150余篇，獲得國家專利7項；主持和參與編寫專著、教材和診療規(guī)范等10部。聲明：本文僅供醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士了解最新醫(yī)藥資訊參考使用，不代表本平臺觀點。該等信息不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為診療建議，如果該信息被用于資訊以外的目的，本站及作者不承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。
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