導(dǎo)讀：秋水仙堿作為國內(nèi)外指南推薦的痛風(fēng)一線治療藥物，能有效控制關(guān)節(jié)局部的紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。但是，由于秋水仙堿的治療劑量與中毒劑量十分接近，其不良反應(yīng)同樣不能輕視，今天分享一例因大劑量使用秋水仙堿導(dǎo)致肌肉疼痛病例，提醒大家對(duì)秋水仙堿用量的關(guān)注。
病例分享
患者，男，43歲，因“四肢肌肉疼痛、乏力半個(gè)月”入院?；颊呒韧型达L(fēng)病史20余年，每當(dāng)痛風(fēng)發(fā)作時(shí)均自行服秋水仙堿（按說明書6~12片/天）治療，癥狀可緩解。本次肌痛、乏力前2周因痛風(fēng)發(fā)作自行服秋水仙堿6片/天，由于癥狀持續(xù)未緩解，故連續(xù)用藥14天（共約84片）。半個(gè)月前患者突然出現(xiàn)雙側(cè)小腿屈側(cè)癢痛伴乏力，3天后癥狀進(jìn)展至大腿后側(cè)，自行外用藥膏（具體不詳）后未見好轉(zhuǎn)，漸出現(xiàn)四肢肌肉疼痛，全身乏力以及吞咽困難。
入院時(shí)查體：雙下肢肌力約4~4+級(jí)，肌張力正常，感覺正常。輔助檢查：心電圖示竇性心動(dòng)過速；肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶265.5U/L↑、總蛋白58.4g/L↓、白蛋白31.3g/L↓、白球比例1.16↓、總膽紅素24.7umol/L↑、直接膽紅素12.4umol/L↑；心肌酶示谷氨酰胺基轉(zhuǎn)肽酶272.3U/L↑、堿性磷酸酶223.5U/L↑、乳酸脫氫酶348.1U/L↑、肌酸激酶264.1U/L↑、肌紅蛋白170.7ug/L↑。肌電圖示四肢肌肉呈輕度肌源性損害，電生理改變：上、下肢周圍神經(jīng)源性損害電生理改變，運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端對(duì)稱性、多發(fā)性損害，以軸索損害為主，可見自發(fā)電位，提示存在活動(dòng)性損害。
診治經(jīng)過：患者既往無外傷、炎性肌病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)等與肌病有關(guān)的病史，發(fā)病前有明確的超大劑量服用秋水仙堿史。結(jié)合血清學(xué)肌酶指標(biāo)變化特征和肌電圖等輔助檢查結(jié)果，該患者診斷為秋水仙堿致肌肉、神經(jīng)及肝功能損害明確，立即予以碳酸氫鈉堿化血液、復(fù)方氨基酸營養(yǎng)支持、枸櫞酸鉀補(bǔ)鉀、還原型谷胱甘肽保肝抗氧化。6天后復(fù)查，肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶136.6U/L↑、白蛋白32.4g/L↓、白球比例0.96↓，心肌酶恢復(fù)正常，患者四肢疼痛、乏力感及吞咽困難均明顯好轉(zhuǎn)。
秋水仙堿可致肌肉、周圍神經(jīng)病變
雖然，藥品說明書明確指出，秋水仙堿能引起肌肉、周圍神經(jīng)病變（有近端肌無力和/或血清肌酸磷酸激酶增高。在肌細(xì)胞受損同時(shí)可出現(xiàn)周圍神經(jīng)軸突性多神經(jīng)病變，表現(xiàn)為麻木、刺痛和無力）。但是，關(guān)于這方面的實(shí)際臨床報(bào)道并不多，而這種情況通常在因預(yù)防痛風(fēng)長期服用者和有輕度腎功能不全者中出現(xiàn)。
有關(guān)秋水仙堿導(dǎo)致肌肉、神經(jīng)損害的具體機(jī)制尚未探明，考慮可能與以下幾方面有關(guān)：
?秋水仙堿的直接毒性作用，使肌纖維受損；
?藥物誘發(fā)體內(nèi)產(chǎn)生各種抗體，通過免疫介導(dǎo)引發(fā)多發(fā)性肌炎和重癥肌無力等肌?。?/p>
?藥物可以阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)，并影響肌膜的穩(wěn)定性，直接抑制肌膜的興奮性，使終板前膜微小終板電位（MEPP）振幅降低，造成肌無力等癥狀；
?秋水仙堿影響氨基酸和營養(yǎng)因子的代謝，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉營養(yǎng)代謝障礙；
?秋水仙堿能阻止蛋白質(zhì)合成，損害線粒體功能，影響肌肉的正常功能。
在臨床工作中，醫(yī)生要仔細(xì)追問患者的用藥史。對(duì)于長期服用特別是不規(guī)律、過量服用秋水仙堿的患者，要尤其注意有沒有出現(xiàn)四肢麻木、疼痛和感覺異常的癥狀。如果有，需要警惕秋水仙堿的肌肉、神經(jīng)毒性作用，及時(shí)完善肌電圖等相關(guān)檢查，并排除腫瘤、糖尿病、甲狀腺疾病等其他原因。
認(rèn)識(shí)秋水仙堿中毒的三個(gè)階段
由于秋水仙堿的治療量和中毒量非常接近，容易導(dǎo)致不良反應(yīng)，并且目前也沒有特效解毒劑，所以在臨床應(yīng)用過程中務(wù)必加倍警惕，密切觀察患者病情變化。
一旦患者出現(xiàn)秋水仙堿中毒的征象，應(yīng)立即停藥，同時(shí)積極利尿，促進(jìn)藥物排泄，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，保護(hù)肝腎心肌等對(duì)癥治療，以幫助患者盡早度過危險(xiǎn)期。因此，了解秋水仙堿使用過量/中毒的臨床表現(xiàn)，早期識(shí)別中毒征象就顯得尤其重要。
秋水仙堿過量或中毒的典型臨床表現(xiàn)大致分為三個(gè)階段：
第一階段，以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀為主，并伴有酸堿、水電解質(zhì)代謝失衡。
第二階段，表現(xiàn)為骨髓抑制、心律失常、急性呼吸窘迫綜合征、腎功能衰竭、橫紋肌溶解、周圍神經(jīng)病變、少尿性腎衰等，多數(shù)患者會(huì)死于多臟器功能衰竭。
第三階段，處于逐漸恢復(fù)期，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞再次升高和脫發(fā)（可逆性）。
本文小結(jié)
由于秋水仙堿的治療量和中毒量接近，許多患者甚至醫(yī)生都對(duì)其避之不及，但其實(shí)大可不必。諸多研究結(jié)果表明，大、小劑量的秋水仙堿對(duì)于痛風(fēng)有同樣療效，多個(gè)指南也推薦臨床小劑量應(yīng)用秋水仙堿。所以，在臨床工作中醫(yī)生可放心處方，不過應(yīng)多留意對(duì)不良反應(yīng)的監(jiān)測，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)于患者的宣教，提醒患者切勿自行隨意服用秋水仙堿。
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[4]秋水仙堿藥物說明書
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