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嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)敏性休克，一旦發(fā)生，如不迅速搶救，則可導(dǎo)致患者死亡。因此，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，快速有效！以下先回顧幾個(gè)典型事跡。

15日上午，因咳嗽，家中無(wú)其他備用藥品可選，服用一片莫西沙星片，早年不過(guò)敏，近期有過(guò)一次皮疹，自恃藝高人膽大。十分鐘后，耳朵里奇癢，逐步感覺(jué)牙齦腫脹。

本想象上次一樣服用氯雷他定之類，等待好轉(zhuǎn)，可自我感覺(jué)明顯不同上次。急服氯雷他定。專業(yè)的天性讓我提高警惕，不敢偷懶。立即通知太太，并大膽讓孩子一個(gè)人待在家里，胃部已不適，火燒，為防應(yīng)激性潰瘍、消化道大出血，立即服用一片法莫替丁。

立即下樓，前往醫(yī)院，不敢開(kāi)車，怕暈在車中，或進(jìn)醫(yī)院堵車。時(shí)間就是生命。打的！邊走邊想：不能進(jìn)小區(qū)衛(wèi)生站，萬(wàn)一需要?dú)夤懿骞苣蔷退缆芬粭l！現(xiàn)在需要第一時(shí)間進(jìn)醫(yī)院急診科，因?yàn)槟怯泻粑鼨C(jī)。我需要肌注非那根，我需要靜脈推注地塞米松，糖鈣制劑等。

我邊走邊打120,準(zhǔn)確地告訴120我的診斷及病因，因?yàn)檫@是最重要的。一邊攔的士及私家車，均遭拒，雖然我已告知對(duì)方我身處險(xiǎn)境。終于有一輛營(yíng)運(yùn)藍(lán)牌車被我發(fā)現(xiàn)。

車上，我眼睛腫得幾乎看不見(jiàn)了，耳朵及臉腫脹得厲害，現(xiàn)在我最擔(dān)心的就是我一直擔(dān)心的：氣道窒息，我已明顯感到氣不夠了，氣管內(nèi)粘膜的腫脹致死率100%（無(wú)醫(yī)療器械及藥品情況下）。

距離醫(yī)院附近紅綠燈約100米左右，大堵車，我沒(méi)有選擇，必須在窒息前最后一剎那進(jìn)入急診科。跑步前進(jìn)，過(guò)了紅燈的人行斑馬線，距急診約200米，我心肺功能已明顯不夠用了。強(qiáng)撐著，只有一個(gè)信念，我要到急診科！

終于，看到急診科黃醫(yī)生，我直奔ElCU,滿床！黃醫(yī)生將我扶進(jìn)搶救室，護(hù)士長(zhǎng)推來(lái)?yè)尵溶?。我拼盡力氣說(shuō)了一句：莫西沙星過(guò)敏。躺在床上，趁著我沒(méi)昏迷，還不忘下了一次口頭醫(yī)囑：地米、非那根、糖鈣，呼叫l(wèi)CU.

兩位黃醫(yī)生說(shuō)你不用操心，都執(zhí)行了。此時(shí)神志淡漠的我還想知道血壓值，被安慰過(guò)去了，事后知道70/40mmHg，之后我迷迷糊糊看見(jiàn)了ICU科主任、護(hù)士長(zhǎng)及各位小兄弟姐妹們，我知道，我活下來(lái)了。

北大醫(yī)院醫(yī)生手記|醫(yī)生藥物過(guò)敏驚險(xiǎn)自救——醫(yī)生加

過(guò)敏性休克，正確而及時(shí)地應(yīng)用腎上腺素，關(guān)系著患者的生命。

胡大一主編的《循證內(nèi)科學(xué)》在過(guò)敏性休克搶救這一內(nèi)容里提到，0.1% 的腎上腺素 0.3～0.5 mL 立即皮下注射或者肌注。

除了劑量要求，腎上腺素具體該怎么用？

1. 過(guò)敏性休克  早期給予腎上腺素

2019《AHA 心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》：建議使用腎上腺素應(yīng)對(duì)過(guò)敏反應(yīng)，通常會(huì)給有過(guò)敏性休克風(fēng)險(xiǎn)的人開(kāi)具處方并建議攜帶腎上腺素自動(dòng)注射器。

對(duì)于成人和 30 kg 以上的兒童，腎上腺素的推薦劑量為0.3 mg，對(duì)于 15 至 30 kg 的兒童，肌內(nèi)腎上腺素的建議劑量為 0.15 mg。

若患者對(duì)第 1 劑無(wú)反應(yīng)，而高級(jí)生命支持要 5～10min 后才能到達(dá)的前提下，給予第 2 劑腎上腺素

2. 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)  首選肌內(nèi)注射    

在大多數(shù)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)情況下，肌內(nèi)注射腎上腺素是首選的給藥途徑。如果病情較重，肌內(nèi)注射沒(méi)有使癥狀緩解，可以考慮靜脈途徑給藥。

為什么不皮下注射呢？

站友分析：按照休克的血流動(dòng)力學(xué)變化，皮下供血肯定是不足的，因此皮下注射的效果不可靠也不穩(wěn)定。所以最好是肌注或者靜脈給藥，但靜脈給藥需稀釋后小劑量緩慢推注，或者放到液體點(diǎn)滴。

只要不是復(fù)蘇，嚴(yán)禁腎上腺素原液靜脈推注。過(guò)敏性低血壓/休克中或者稀釋 10 倍，或者放到液體中靜脈點(diǎn)滴。

3. 腎上腺素是把雙刃劍  指征掌握要正確

一旦決定給予腎上腺素，無(wú)論是肌內(nèi)注射還是靜脈注射，均要充分考慮給藥的風(fēng)險(xiǎn)。包括過(guò)量和不足量應(yīng)用腎上腺素，都是過(guò)敏性休克搶救的常見(jiàn)錯(cuò)誤。

當(dāng)沒(méi)有靜脈腎上腺素的指征而給予腎上腺素時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致患者惡心、嘔吐、胸痛、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、VT，甚至 VF 而死亡。

有靜脈應(yīng)用腎上腺素的指征而沒(méi)有應(yīng)用時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致治療不足，加重休克和呼吸困難等。

因此，在搶救重癥過(guò)敏反應(yīng)，尤其是過(guò)敏性休克時(shí)，腎上腺素是一把雙刃劍。

4. 給藥方式：劑量、濃度要搞清  

肌注：濃度 1:1000（即 1mg/mL），一次性肌注量為 0.2 ～ 0.5 mg，也就是 0.2～0.5 mL。

靜脈：濃度 1:10000（即 0.1mg/mL），對(duì)于無(wú)心臟驟停的過(guò)敏性休克可以用 0.05 ～ 0.1mg 腎上腺素（1：10000）靜注。

即每次用 0.5～1mg 加生理鹽水稀釋到 10mL，緩慢靜注 5 分鐘以上，有利于藥物在血管內(nèi)循環(huán)，快速達(dá)到心臟。

另外，指南還提供了一種 0.1～0.5mcg/min/kg 的持續(xù)靜脈滴注的用法，可替代靜推應(yīng)用。

提醒：切不可將肌注藥物直接靜脈用藥。如果進(jìn)行靜脈用藥，要有持續(xù)心電監(jiān)護(hù)防止高血壓危象和室顫，因此應(yīng)用過(guò)程中建議血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)。

另外，及時(shí)給予腎上腺素后，激素的抗炎抗休克也是必不可少的。

但是，激素藥種類較多，過(guò)敏性休克的患者，是選用甲強(qiáng)龍還是地塞米松呢？

糖皮質(zhì)激素因?yàn)槠鹦?，所以在過(guò)敏性休克中是次選藥物。胡大一主編的《循證內(nèi)科學(xué)》里面提到這樣使用：氫化可的松 200～400mg 或者地塞米松 10～20mg 靜脈滴注。

為什么不推薦甲強(qiáng)龍呢？氫化可的松和地塞米松的使用，又有什么不同呢？

其關(guān)于過(guò)敏性休克，激素用藥選什么，如何用，是個(gè)見(jiàn)仁見(jiàn)智的問(wèn)題，不同的臨床情境的選擇也有所不同。我們總結(jié)了以下幾個(gè)觀點(diǎn)：

觀點(diǎn)一：糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制、抗炎、抗休克作用，還具有較強(qiáng)的抗變態(tài)反應(yīng)作用，還能擴(kuò)張支氣管。但如何選擇呢？

①氫化可的松屬內(nèi)源性激素，在體內(nèi)不需要轉(zhuǎn)化，短效弱效，使用劑量大，2012 SCC 推薦使用于膿毒血癥引起的感染性休克。

②甲強(qiáng)龍屬外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，中效弱效，主要分布于肺部，ARDS 時(shí)推薦使用，可減少肺間質(zhì)水腫，防止肺纖維化。

③地塞米松亦屬于外源性激素，在體內(nèi)需要經(jīng)過(guò)肝臟轉(zhuǎn)化，長(zhǎng)效中效，與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合力強(qiáng)于其他兩個(gè)，抗炎強(qiáng)，作用時(shí)間長(zhǎng)。關(guān)鍵在于，地塞米松在皮膚小血管分布濃度高，組織穿透力強(qiáng)，可有效減少滲出，緩解皮膚充血癥狀，對(duì)過(guò)敏性休克尤為適用。

觀點(diǎn)二：地塞米松在搶救車或搶救箱里是常備藥，藥物來(lái)源比甲強(qiáng)龍方便。另外地塞米松不用稀釋直接抽出可以靜推，也是為搶救病人贏得時(shí)間。

但甲強(qiáng)龍是粉劑需要稀釋后再推注，且不在搶救車內(nèi)備用，所以一般不會(huì)被使用于過(guò)敏性休克。雖然是一些細(xì)節(jié)問(wèn)題，但會(huì)直接影響到搶救的流程能不能快速有效。

觀點(diǎn)三：選用地塞米松或者是選用甲強(qiáng)龍，根據(jù)二者的作用起效時(shí)間來(lái)看，還是應(yīng)首選甲強(qiáng)龍，畢竟起效時(shí)間快。

而臨床上，大多數(shù)醫(yī)生在處理過(guò)敏反應(yīng)及過(guò)敏性休克時(shí)，喜歡應(yīng)用地塞米松，只不過(guò)是沿襲下來(lái)的用藥傳統(tǒng)和用藥習(xí)慣而已。

所以，激素如何用，主要看側(cè)重點(diǎn)：氫可起效快維持時(shí)間短，地米正好相反。為起效快，自然是氫可；但有部分人過(guò)敏會(huì)二次發(fā)作，這時(shí)，地米的長(zhǎng)效也是可圈可點(diǎn)。而甲強(qiáng)龍，在起效時(shí)間和維持時(shí)間兩方面，表現(xiàn)都是居中。

不過(guò)，過(guò)敏性休克需綜合治療，還需補(bǔ)液，抗組胺等，具體如何用藥，還是要根據(jù)患者病情和實(shí)際情況來(lái)選擇。

第 1 步：切斷過(guò)敏原  

（1）經(jīng)皮膚接觸攝入：常見(jiàn)的有昆蟲(chóng)叮咬，如蜜蜂、黃蜂等。

（2）經(jīng)呼吸接觸攝入：常見(jiàn)的有吸入花粉過(guò)敏等。

（3）經(jīng)消化道接觸攝入：對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)的患者，進(jìn)食某些食物也可以引起過(guò)敏性休克。如雞蛋、海鮮、菠蘿、桃子、花生（兒童期）等等。如果是經(jīng)口攝入食物導(dǎo)致過(guò)敏性休克，就需要留置胃管了，必要時(shí)洗胃。

（4）經(jīng)靜脈攝入：藥物過(guò)敏是引起過(guò)敏性休克的最常見(jiàn)原因，尤其是注射途徑給藥，口服藥物亦可引起?？梢疬^(guò)敏性休克的藥物，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等。

提醒：了解過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間窗，有助于判斷過(guò)敏原。大多數(shù)藥物注射或昆蟲(chóng)叮咬在 5 ～ 15min 即可出現(xiàn)癥狀。嚴(yán)重者可在 5min 之內(nèi)發(fā)作，往往發(fā)病越早病情越重。食物過(guò)敏者則可在 20 ～ 60min 發(fā)病。

第 2 步：保證呼吸道通暢

給予 4～5L/min 高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)需要?dú)夤懿骞芑驓夤芮虚_(kāi)。

第 3 步：腎上腺素來(lái)幫助

由于腎上腺素具有興奮心肌、升高血壓、松弛支氣管等作用，故可緩解過(guò)敏性休克的心跳微弱、血壓下降、呼吸困難等癥狀。

再次提醒：過(guò)敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。

第 4 步：建立靜脈通路補(bǔ)液

為方便搶救，務(wù)必盡快建立靜脈輸液通路，靜推地塞米松 5 ～ 10mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療?？蛇x用氫化可的松 200 ～ 400mg 或甲潑尼龍 80 ～ 120mg 緩慢靜滴。

當(dāng)收縮壓降至 80mmHg 以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素：用 1 ～ 2mg 去甲腎上腺素加入 100mL 液體中，以 4 ～ 10μg/min 的速度滴入?；蚪o予間羥胺 10 ～ 40mg 加入 100mL 液體中緩慢滴注。

根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5 ～ 20mcg/kg/min）。

過(guò)敏時(shí)由于組胺釋放，導(dǎo)致血管通透性增加，大量血漿滲出血管外，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。故應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。

第 5 步：輔助用藥

組胺的釋放是引起過(guò)敏性休克的罪魁禍?zhǔn)?，因此抗組胺的治療也是勢(shì)在必行的。通常肌注異丙嗪 25～50mg。

神志清醒者可口服西替利嗪 20mg 或地氯雷他定 10mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20mL 抗過(guò)敏治療。

提醒：10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過(guò) 5mL，以免血鈣升高過(guò)快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。

過(guò)敏性休克搶救務(wù)必爭(zhēng)分奪秒，如果人手充足，幾個(gè)步驟可以同時(shí)進(jìn)行。

總之，過(guò)敏性休克的搶救與治療，是個(gè)既考驗(yàn)速度，又考驗(yàn)醫(yī)生應(yīng)變能力和臨床知識(shí)儲(chǔ)備的過(guò)程。正確使用腎上腺素和激素，關(guān)系著患者的生命和預(yù)后。