子宮腺肌病是指具有活性的子宮內膜腺體和間質在多種致病因素的作用下侵入子宮肌層的一種婦科常見疾病。該病好發(fā)于30～50歲的育齡婦女，近年來發(fā)病率呈逐步上升和年輕化的趨勢，臨床主要表現(xiàn)為痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大、不孕等。其中痛經(jīng)為子宮腺肌病最主要的臨床表現(xiàn)，約占子宮腺肌病患者的64.8％～77.8％。主要表現(xiàn)為進行性加重的痛經(jīng)，嚴重影響婦女的身心健康和生活質量。
腎虛為本，血瘀為標
夏桂成教授認為本病多因正氣不足，腎虛氣弱，六淫外襲，七情內傷，或經(jīng)期、產(chǎn)后養(yǎng)息失調，余血流注于子宮沖任脈絡之外，或手術損傷等因素導致臟腑失和、氣血乖戾，離經(jīng)之血不循常道，阻滯沖任而發(fā)生，其主要病機是血瘀。瘀血阻滯，不通則痛而見痛經(jīng)，血不能歸經(jīng)而見月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等癥，沖任二脈被阻滯，陰陽兩精無法相搏而出現(xiàn)不孕，瘀血積久遂成癥瘕。其中，經(jīng)產(chǎn)余血，一方面隨著腎陰陽的消長轉化溢于脈絡之外，另一方面其本屬于陰，陰長則留瘀亦長，得陽長始有所化，亦出現(xiàn)消長的轉化，異位的子宮內膜不易吸收，不易消散，所以本病在臨床上屬難治的疾患。
急則治標，緩則治本
痛經(jīng)是子宮腺肌病的主要癥狀之一，由于女性的生理和心理特點，痛閾低，對痛經(jīng)的反應比較強烈，嚴重影響其日常生活和工作。因此治療上，夏老根據(jù)“急則治標，緩則治本”的原則，痛經(jīng)劇烈發(fā)作時，從標論治，控制疼痛，平時宜治本求因，即補腎調周。
從標論治時主要體現(xiàn)在解痙止痛、溫陽利濕、寧心安神三個方面。
其一解痙止痛：歷代醫(yī)學家一致指出“不通則痛”“通則不痛”，血瘀貫穿于本病始終，大多從瘀論治，但夏老在臨床上體會到活血化瘀、通暢氣血，如血府逐瘀湯雖可用于腺肌病痛經(jīng)的治療，但往往止痛效果欠佳，故常在化瘀消癥湯劑中加入延胡索、乳香、沒藥、五靈脂等品，加強止痛。痛經(jīng)之所以發(fā)作劇烈，與子宮的收縮強度有關，因此控制子宮的痙攣收縮，有利于控制疼痛，一般臨床上常用全蝎、土鱉蟲、葛根等解痙藥物。
其二溫陽利濕：根據(jù)“血得熱則行，遇寒則凝”之理，治療上除活血化瘀外，還需要佐以溫陽，以推動血行，助陽補腎，諸如肉桂、川斷、艾葉、烏藥、桂枝等品。此外經(jīng)血內含大量的液體，中醫(yī)上即指濕濁而言，利濕化濁有助于經(jīng)血下行，通利血脈，從而緩解疼痛，夏老臨床常用利濕藥物主要有茯苓、薏苡仁、澤瀉、蠶砂等。
其三寧心安神：《素問·至真要大論》云，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，說明疼痛與心有關，故而酌加一些寧心安神之品，如鉤藤、制遠志、蓮子心、青龍齒等，臨床驗之確有實效。
平時治本方法主要是補腎調周法。夏老將腺肌病痛經(jīng)的基本病機與月經(jīng)周期中的生理變化特點綜合分析，不僅按月經(jīng)周期中的不同時期特點進行調經(jīng)，更重視經(jīng)間排卵期的溫腎助陽。夏老認為一則陽長至重達到重陽水平，重陽才會轉化為陰，經(jīng)血亦將順利下行，陽不足，無法達到重陽，轉化必不利，經(jīng)血下行亦不暢泄，不通則發(fā)為痛經(jīng)；二則陽氣可以溶解血瘀，分化濕濁、痰脂，陽不足，血瘀、濕濁、痰脂三者凝結，形成血瘀之證。因此只有通過促進陽長，陽長至重才能促進轉化順利，才能較好地溶解異位子宮內膜性質的瘀濁，而且瘀濁必須達到完全溶解，才可能被吸收，以達到控制和消散的目的，類似于前人所謂“養(yǎng)正則積自除”。
具體分期治法
行經(jīng)期重陽轉陰，是新舊交替時期，化瘀才能生新，留得一份瘀，就影響一分新生，治以活血化瘀為主，佐以補腎助陽，因為補腎助陽藥物有溶解子宮內膜和使其松軟的作用，并增強陽長的水平，陽長至重，有利于轉化順利，方選膈下逐瘀湯加減，藥用炒當歸、赤芍、白芍、五靈脂、香附、延胡索、益母草、全蝎、莪術、肉桂加減。
經(jīng)后期陰長陽消，血?？仗?，治以滋陰養(yǎng)血、化瘀消癥，方選歸芍地黃湯加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山茱萸、懷山藥、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、五靈脂加減。
經(jīng)間排卵期重陰轉陽，氤氳樂育之氣血活動，排出精卵，治以補腎調氣血，輔以活血消癥，方選補腎促排卵湯加減，藥用丹參、赤芍、白芍、山茱萸、懷山藥、熟地、丹皮、茯苓、川斷、菟絲子、黃芪、紫石英、五靈脂加減。
經(jīng)前期陽長陰消，陽旺則血脈流通，治以補腎助陽、化瘀消癥，方選夏老驗方補陽消癥湯加減，藥用炒當歸、赤芍、白芍、懷山藥、川斷、丹參、五靈脂、石見穿、骨碎補加減。
臨證時需結合患者全身及局部癥狀，隨癥加減，以奏良效。
如伴經(jīng)行量多者，可酌加蒲黃炭、五靈脂、馬鞭草、茜草、仙鶴草等品以化瘀止血；
伴經(jīng)行量少者，可加桃仁、紅花、川芎、川牛膝以活血通經(jīng)；
伴經(jīng)前乳房脹痛明顯者，可加醋柴胡、香附、枳殼、絲瓜絡以理氣通絡止痛；
伴小腹冷痛喜溫、畏寒肢冷者，加桂枝、烏藥、艾葉以溫經(jīng)散寒等。
注重起居，調攝情志
調查結果顯示反復宮腔操作史、妊娠次數(shù)多、避孕方式、長期嗜食辛辣生冷食物、情志多憂多怒、長期吸煙等均是子宮腺肌病痛經(jīng)發(fā)病的相關危險因素。此外，長期疼痛者常伴有心理精神異常和性功能障礙，研究發(fā)現(xiàn)40％～60％的慢性疼痛患者都伴隨一定程度的抑郁癥狀，不僅給自身帶來很大的痛苦，還給社會造成極大的負擔。因此在治療的過程中囑患者調節(jié)合理的生活飲食、忌食生冷食物、注意保暖、擁有健康的心態(tài)情感不可忽視。
本文摘自孫先航、趙可寧《夏桂成教授治療子宮腺肌病痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗》，特表致謝！
