他的IgA腎病，我為什么堅(jiān)持推薦用激素治療？
天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
一個(gè)34歲男性患者網(wǎng)上咨詢：7年前發(fā)現(xiàn)蛋白尿和高血壓，曾找過三個(gè)中醫(yī)間斷服用中藥治療及降壓藥治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)。幾個(gè)月前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高165μmol/L，尿蛋白定量2.6g/d，而在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎穿活檢，病理結(jié)果為IgA腎病，里氏4級(jí)。但他拒絕用激素治療，而用代文每天2粒（160mg）、絡(luò)活喜每天1片（5mg）及阿魏酸哌嗪片、腎炎康復(fù)片等治療。最近檢查發(fā)現(xiàn)尿蛋白定量3.0g/d，血肌酐188μmol/L，而且血壓無法控制，問我怎么辦？
我建議他在現(xiàn)有治療的基礎(chǔ)上使用激素，而且合用免疫抑制劑。但他仍不同意，問我還有別的辦法嗎？
不聽醫(yī)生的治療建議，還對(duì)自己的疾病抱有很高的期望值，確實(shí)夠難為醫(yī)生的！
我還是堅(jiān)持建議他用激素治療。
我有我的理由和依據(jù)，并且對(duì)他耐心的勸導(dǎo)。
1、什么是IgA腎病？
IgA是一種免疫球蛋白，主要分布在呼吸道粘膜、消化道粘膜和尿道粘膜等，類似于“邊防軍”，司職表面免疫，相當(dāng)于人體防御的第一道防線。
IgA腎病是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球腎炎，主要特征是腎小球內(nèi)大量IgA沉積。該病好發(fā)于青少年，多在上呼吸道感染或者急性胃腸炎后發(fā)病，典型的表現(xiàn)為感染后1～3天出現(xiàn)肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天后轉(zhuǎn)為鏡下血尿，大多數(shù)病人還伴有不同程度的蛋白尿、水腫和高血壓。
IgA腎病是尿毒癥的主要原因之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約25%~40%的患者進(jìn)展至尿毒癥。相對(duì)于其他類型的腎小球腎炎，IgA腎病更容易發(fā)生腎衰竭，所以更要積極的治療。
2、激素是魔鬼嗎？為什么患者拒絕而我要堅(jiān)持？
從呼吸道和消化道等部位產(chǎn)生的IgA感染復(fù)合物，隨血流到腎臟并沉積在那里，自身免疫系統(tǒng)在清理這些感染復(fù)合物的同時(shí)傷及腎臟，所以，抑制免疫是IgA腎病的主要治療措施。
糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素，比如強(qiáng)的松、甲潑尼龍等）和免疫抑制劑（比如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、他克莫司等）是目前應(yīng)用較多的免疫抑制藥物。
此外，沙坦類和普利類降壓藥具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害的作用，也是慢性腎炎尤其是合并有腎性高血壓患者的主要治療藥物。
根據(jù)診療規(guī)范：
腎功能正常的IgA腎病：如果尿蛋白定量<1.0g/d，應(yīng)該使用沙坦類或者普利類降壓藥；如果尿蛋白定量超過1.0g/d，應(yīng)該使用激素+沙坦類或者普利類降壓藥；
腎功能下降的IgA腎?。簯?yīng)該使用激素+免疫抑制劑+沙坦類或者普利類降壓藥。
這位患者目前正在使用沙坦類降壓藥代文（纈沙坦），但其血肌酐已經(jīng)升高，腎功能已經(jīng)下降，腎小球?yàn)V過率（GFR）49.28ml/min，已經(jīng)屬于慢性腎臟病3期。而且尿蛋白很高，腎病處于活動(dòng)期，所以我不但堅(jiān)持讓他使用激素治療，而且還要同時(shí)使用免疫抑制劑。
一般來說，慢性腎臟病是不可逆的，讓他使用激素等治療，目的不是使他的腎臟完全恢復(fù)正常，而是抑制腎臟病繼續(xù)惡化，避免發(fā)生尿毒癥。
激素有許多副作用，比如發(fā)胖，鈣丟失、骨質(zhì)疏松，誘發(fā)或者加重感染，升高血糖，誘發(fā)胃潰瘍等，但這些副作用是可以通過控制飲食、補(bǔ)鈣、降糖、抑制胃酸分泌等治療措施彌補(bǔ)的，而且激素的使用時(shí)間并不是很長(zhǎng)，一般一年左右，停藥后許多副作用基本上都消失了。
再者說，激素的副作用再大，能比尿毒癥的危害大嗎？
這位患者的腎功能雖然已經(jīng)開始下降，但還不是很重，從現(xiàn)在開始積極治療，結(jié)局應(yīng)該不錯(cuò)。
這是我強(qiáng)烈建議他用激素的理由和依據(jù)。
當(dāng)然，決定權(quán)還在患者。
可喜的是，他聽從了我的建議，決定明天就去當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院開始準(zhǔn)備激素等治療。
我還同時(shí)建議他低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，代文可以根據(jù)血壓情況繼續(xù)加量等。
激素不是魔鬼。
激素是一匹野馬，如果你能馴服它，它就能帶你沖鋒陷陣；如果你馴服不了它，則可能給你招災(zāi)惹禍。
其實(shí)，臨床上沒有任何一個(gè)治療方法是完美的，醫(yī)生給出的治療措施，都是權(quán)衡利弊的選擇。
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