----華鋼醫(yī)話第63期----
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我們先來了解一下便秘是如何產(chǎn)生的。
黃元御（1705-1758）是乾隆御醫(yī)，中醫(yī)大家，所著《四圣心源》《長沙藥解》等都是中醫(yī)經(jīng)典。黃元御醫(yī)術(shù)精湛，治便秘自不在話下。
中醫(yī)都有確定的原理，一點也不玄。黃元御論便秘的病機(jī)，就講的清清楚楚、明明白白（下邊這段話，不管一下子能不能讀懂，建議都一字一句看下去，慢慢就會有感覺）：
——“便堅者，手足陽明之病也……以陽主開，陰主闔，陽盛則隧竅開通而便堅，陰盛則關(guān)門閉澀而便結(jié)。凡糞若羊矢者，皆陰盛而腸結(jié)，非關(guān)火旺也。蓋腎司二便，而傳送之職，則在庚金，疏泄之權(quán)，則在乙木。陰盛土濕，乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行。大腸以燥金之腑，閉澀不開，是以糟粕零下而不黏聯(lián)，道路梗阻而不滑利，積日延久，約而為丸。其色黑而不黃者，水氣旺而土氣衰也。此證仲景謂之脾約，脾約者，陽衰濕盛，脾氣郁結(jié)，不能腐化水谷，使渣滓順下于大腸也。誤用清潤之劑，脾陽愈敗，則禍變生矣”（清·黃元御，四圣心源卷六“雜病解”，中國健康傳媒集團(tuán)、中國醫(yī)藥科技出版社，2016年4月第1版第84～85頁）。
上邊這段話我就不逐字逐句翻譯了，大意就是以下三條：
（一）陽氣盛的時候，屬于“陽”腑的大腸和胃，欣欣然接納這些正盛的陽熱之氣，時間一久，陽熱熏蒸而至燥，大便就變堅硬了。這容易造成便秘。
（二）陰主闔，陰氣盛的時候，此時大腸有閉合之勢，腸道“梗阻而不滑利”，大便因此澀滯成結(jié)。這也容易造成便秘。
這種情況要特別注意：凡是大便像羊屎——一顆一顆的——基本都是陰盛腸結(jié)造成的，千萬不要誤以為這是火旺的問題。
什么原因？
陰氣盛大時，往往腎水寒濕，屬于“陰”的脾濕之氣也重。此時，脾土之氣要么不左升，要么左升得不好。受其影響，同屬左邊的肝木之氣要么也不左升，要么左升得也不好。于是，肝木之氣的疏泄作用——促進(jìn)大便排泄的作用——就會漸漸失去。脾土之氣和肝木之氣是左邊的主要升發(fā)之力，它們兩個升發(fā)得都不好，同屬左邊的手陽明大腸經(jīng)庚金之氣也就跟著升發(fā)得不好，大腸收納、運(yùn)輸大便的功能就會受損。
陰主闔，此時大腸有閉合之勢，腸道'梗阻而不滑利’，大便因此澀滯成結(jié)”；時間長了，就變成了一顆一顆的、帶點黏糊的、黑亮亮的“羊屎”。
說到底，總根源都是脾虛不能腐化水谷進(jìn)而不能“使渣滓順下于大腸，脾虛不能左升進(jìn)而不能很好地帶領(lǐng)肝木發(fā)揮疏泄作用，不能很好地促進(jìn)大腸排泄。
此前，我們說過，肝木屬春，春天的氣象總是疏泄、條達(dá)的。春天，萬物皆因其疏泄、條達(dá)之性“破土而出”。肝氣的疏泄、條達(dá)之性作用于大腸的排泄同理，它是大腸排泄的推動者。
（三）脾胃主運(yùn)化，是大便的制造商；大腸主傳化、主津液，是大便的收納官、運(yùn)輸官；肝主疏泄，是排泄大便的推動者；腎主下焦、司二便，是排泄二便的最后把關(guān)人。原來，便秘與脾、胃、大腸、肝、腎這些臟腑都密切相關(guān)。換句話說，恢復(fù)這些臟腑的功能，便秘的情況不就消除了嗎？中醫(yī)就是這么治便秘的。
結(jié)合上圖，可能更好理解一點。順便說一句，這個圖很重要很重要，中醫(yī)無時無刻不用到它，一定要牢牢記住。
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闡述了便秘的病機(jī)之后，黃元御為后人留下兩個治便秘的好方子。其中一個是阿膠麻仁湯，照錄如下：
——阿膠麻仁湯。生地三錢，當(dāng)歸三錢，阿膠三錢（研），麻仁三錢（研）。煎一杯，去渣，入阿膠，火花，溫服。治陽盛土燥，大便堅硬者。結(jié)甚，加白蜜半杯。胃熱，加芒硝、大黃。精液枯槁，加天冬、龜膠。
這個方子為什么能“治陽盛土燥”引起的“大便堅硬”呢？關(guān)鍵是抓住了“燥”這個主要矛盾，并著意去解決這個主要矛盾。
——生地，味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，具有清熱、涼血、養(yǎng)陰、生津的作用。它在這個方子里的主要作用就是滋肝補(bǔ)腎，使肝腎呈現(xiàn)熱清、血涼、陰存、津生的“和合”的狀態(tài)，大滅“陽盛土燥”之邪。另外，腎屬水，在下焦；脾胃屬土，在中焦（見下圖）。下焦的腎水和中焦的脾土胃土，總是要上下交濟(jì)、融合以致于和合的。在大自然里，不含水的土和完全不含土的水，都是不可想象的。人身也一樣。
在生地的作用下，腎水足而“和合”，下焦的水向上交濟(jì)于中焦的土，土必定滋潤，水土必定交融和合，“土”氣——脾胃之氣——在這種和諧的狀態(tài)下，會像人一樣變得很乖，脾升而胃降，成為圓運(yùn)動，進(jìn)而帶領(lǐng)大腸等進(jìn)行排泄。
另外，水生木，腎屬水，肝屬木，腎水“和合”則肝木之氣潤而不枯，肝木之氣就會自然左升，就不會有工夫和閑心變成“枯”風(fēng)，以致于反過來“刑”金（大腸），把大便吹成燥屎（一般情況下都是金克木，大腸經(jīng)庚金之氣之收斂“制約”肝經(jīng)乙木之氣之疏泄。有時候，如果肝經(jīng)之木氣強(qiáng)而大腸經(jīng)之金氣弱，木就會反過來“收拾”金，稱為“木刑金”）。
兩相作用之下，一味生地，使“陽盛土燥”之邪去其半。
——當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血、活血、調(diào)經(jīng)、止痛、潤腸通便的作用。當(dāng)歸在這個方子中進(jìn)一步加強(qiáng)了滋肝潤木的效果，使大便不因“木刑金”而至燥。當(dāng)然，其潤腸通便的自然之性，用在這里也是恰到好處。
——阿膠，味甘，性平，歸肺、肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)血、止血、滋陰的作用。在這個方子里，阿膠的作用不只是繼續(xù)滋肝潤木、養(yǎng)腎水而交脾土胃土，它還肩負(fù)了滋陰除燥的重任?！瓣柺⑼猎铩睕]有不傷陰的，這個主要靠阿膠來解決；當(dāng)然，生地也起了配合的作用。
——麻仁，味甘，性平，歸脾、胃、大腸經(jīng)，具有潤腸通便的作用。燥的反面是潤，腸潤了，自然就不容易便秘了。麻仁作為潤腸通便的主力軍，與當(dāng)歸附帶的潤腸通便之力相須為用，共奏潤燥通利之凱歌。
跟麻仁一樣，自然界的動植物、礦物等都有它性、味、歸經(jīng)上的特性，中醫(yī)稱其為“偏性”或“偏”。人生病了，也是一種“偏”。以動植物、礦石之偏治人身之偏，以偏治偏，矯枉而不過正，中醫(yī)藥就是這么治病的。中醫(yī)藥治病的道理自然而簡樸，并不玄乎。
黃元御給我們留下的治療另一種便秘的方子是肉蓯蓉湯，照錄如下：
——肉蓯蓉湯。肉蓯蓉三錢，麻仁三錢，茯苓三錢，半夏三錢，甘草二錢，桂枝三錢。煎一杯，溫服。治陽衰土濕，糞如羊矢者。
這個方子為什么能“治陽衰土濕，糞如羊矢者”的便秘？關(guān)鍵是抓住了土濕這個主要矛盾，并著意解決這個主要矛盾。
——茯苓、半夏、甘草，這幾味藥大家都比較熟悉，是祛濕、補(bǔ)中的，這就是解決主要矛盾。
——肉蓯蓉，甘、酸、咸，溫，歸肝、脾、腎、大腸經(jīng)。具有補(bǔ)腎、益精、潤燥、滑腸的作用。在本方里，它的主要意義，用黃元御自己的話說，就是“滋肝潤腸，以滑大便”。肉蓯蓉性溫，它可以起到溫腎水而交脾土胃土的效果，從而使水土交融和合，不致有“寒水刑土”而至脾濕（中軸）不運(yùn)并進(jìn)而使大腸閉結(jié)不泄的結(jié)果。一言以蔽之，肉蓯蓉以其平和偏陽之性，解決了腎水寒的問題，進(jìn)而解決了脾胃之氣寒濕（“陰盛”）引起的便秘這個根本問題。始終記住，腎在下焦，脾胃在中焦，下焦的腎水和中焦的脾土胃土總是要上下“交通”的，如果下焦的腎水不溫煦，中焦的脾土必定寒濕不運(yùn)、旋轉(zhuǎn)不力，中軸旋轉(zhuǎn)不力，大腸的排泄不可能好到哪里去。這也是使用肉蓯蓉的應(yīng)有之義，這個應(yīng)有之義是中醫(yī)以系統(tǒng)論治病的體現(xiàn)。
——麻仁，帶領(lǐng)肉蓯蓉共奏潤腸通便之曲。
——桂枝，味辛、甘，性溫，歸心、肺、膀胱經(jīng)，具有發(fā)汗解表、散寒止痛、通陽化氣的作用。實際上，作為枝條類藥，桂枝幾乎通一身之陽。它在本方中的意義，一是溫腎水，二是助肝木之氣左升，三是提脾胃之陽。這些都是為了祛脾濕。時時刻刻不忘為解決主要矛盾而遣藥，時時刻刻圍繞解決主要矛盾而遣藥，方子就會周全而嚴(yán)密。
黃元御是一個很有責(zé)任感的人，他擔(dān)心后人不明白這個方子的要義，恐怕后人胡亂加減，在列示了這個方子之后，又特別補(bǔ)充道（好像都有一點啰嗦了）:“凡內(nèi)傷雜病，糞若羊矢，結(jié)澀難下，甚或半月一行，雖系肝與大腸之燥，而根緣土濕。以脾不消磨，谷精堙郁而化痰涎，肝腸矢滋，郁陷而生風(fēng)燥故也。法宜肉蓯蓉滋肝潤腸，以滑大便”；并溫馨提示，“一切硝、黃、歸、阿膠、龜板、天冬之類，寒胃滑腸，切不可用”（ 清·黃元御，四圣心源卷六“雜病解”，中國健康傳媒集團(tuán)、中國醫(yī)藥科技出版社，2016年4月第1版第85頁）。
我相信，上邊這段話，你應(yīng)該可以讀懂了。
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必須注意的是，有一類不能稱為便秘的便秘，是即使使用了上述兩個方子中的任何一個，也仍然搞不定的。這可能屬于白虎湯證或大承氣湯證的范疇。
比黃元御稍晚的清代中醫(yī)大家吳鞠通（1758-1836）在其所著《溫病條辨》里明確說道：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之”（清·吳瑭，溫病條辨，卷二中焦篇，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版，2021年4月第1版第27次印刷，第62頁）。
——白虎湯。生石膏（研）一兩，知母五錢，生甘草三錢，白粳米一合。水八杯，煮取三杯，分溫三服，病退，減后服，不知，再作服（同上，第20頁）。
——大承氣湯方。大黃六錢，芒硝三錢，厚樸三錢，枳實三錢。水八杯，先煮枳、樸，后納大黃、芒硝，煮取三杯。先服一杯，約二時許，得利止后服，不知，再服一杯，再不知，再服（同上，第64頁）。
這種“大便閉、小便澀”屬于較嚴(yán)重的情形，必須在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，不可魯莽。
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怎么預(yù)防便秘？
我自己呢，是每天晚上睡覺前按摩肚臍眼（神闕穴）及其周邊三指寬范圍這一小片地方，從未發(fā)生過嚴(yán)重便秘的情況。每天按摩肚臍眼周邊，不只是可以預(yù)防便秘，好處簡直不要太多，今天就不一一說了。
平時，如果遇到不嚴(yán)重的便秘，一般按“天樞穴”就可解決問題（如下圖）。
學(xué)中醫(yī)什么時候都不晚。還是那句話：愛中醫(yī)，學(xué)中醫(yī)，用中醫(yī)，讓生活更美好！
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