病史回顧
女，60歲。1月前因牙痛就醫(yī)時體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影。追問近10年輕微胸悶，無其他任何不適。查體未見明顯陽性體征。輔助檢測：血常規(guī)正常，生化正常，ESR及hcrp正常，ACE正常，CK,CK-MB正常，PPD陰性，T-SPOT陰性，腫瘤標志物陰性，RF陰性，抗核抗體譜陰性，ANCA陰性。胃鏡：慢性糜爛性胃炎（III級），Barrett食管。支氣管鏡提示支氣管擴張，BF STB陰性，TB-DNA陰性，TB-RNA陰性，Xpert陰性，普培及真菌培養(yǎng)陰性，細胞學(xué)未見腫瘤細胞。
接診體會：此例患者門診接診時，患者做了兩次CT，兩次CT兩家醫(yī)院報告診斷“繼發(fā)性肺結(jié)核”；由于體檢發(fā)現(xiàn)，患者要求門診診斷性抗結(jié)核治療，不愿意進一步檢查。我接診第一眼看到的不是雙肺病變，而是明顯的食道擴張（而兩家醫(yī)院放射科報告均未提及食道擴張，提示我們在閱片時不光關(guān)注胸部CT的肺窗肺的異常，而且需仔細閱患者支氣管是否狹窄擴張、縱隔窗情況，骨骼、肌肉、血管、食管等等，不放過任何細節(jié)）。在指出患者CT提示食道異常后馬上獲得患者的信任。而關(guān)注的食道擴張這一細節(jié)，追問并無消化道癥狀及既往病史，讓我第一印象想到的是結(jié)締組織疾病包括硬皮病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）可累及食管平滑肌導(dǎo)致食管擴張。順著這一線索仔細查體患者額紋消失，然而并無其他硬皮病、PM/DM陽性體征。胸部CT改變是否為結(jié)締組織相關(guān)肺部表現(xiàn)OP改變？
有了新發(fā)現(xiàn)后建議患者住院，住院立即完善肌炎譜檢查，其中三項陽性
TIF1-γ陽性，需要警惕伴發(fā)腫瘤的皮肌炎，抗PM-SCL100抗體陽性也提示與食道受累高度相關(guān)。
至此，食道擴張應(yīng)該與皮肌炎相關(guān)，肺部疾病是否也與皮肌炎相關(guān)？能否排除肺結(jié)核、肺隱球菌病等感染性疾??？如果肺部為肺結(jié)核、肺隱球菌病等機會性感染性疾病，在治療皮肌炎等結(jié)締組織疾病過程中需使用激素等免疫抑制劑可能導(dǎo)致肺部感染性疾病致命性加重。為此，與患者溝通后我們給與右上肺病變經(jīng)皮肺穿刺活檢。
右上肺經(jīng)皮肺經(jīng)皮肺穿刺活檢提示肺間質(zhì)膠原纖維增生伴散在炭末沉著，結(jié)合特殊染色以及結(jié)核和隱球菌病免疫學(xué)檢查等可排除肺結(jié)核、肺隱球菌病等。結(jié)合臨床仍然需考慮結(jié)締組織疾病累及肺部改變。
最終考慮診斷：特發(fā)性炎性肌?。↖IMs） 食道擴張 結(jié)締組織相關(guān)性肺病可能性大
建議患者風(fēng)濕免疫科就診。
小結(jié)：
1.此例患者由胸部影像提示“食道擴張” 聯(lián)想到“硬皮病、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（PM/DM）”
2.患者兩次CT報告以及兩次接診的臨床醫(yī)師均未對患者胸部CT明顯的異常影像“食道擴張”所注意，提示我們CT閱片胸部CT不光關(guān)注于肺、還需要對其他異常進行關(guān)注與分析。
