河南省濮陽(yáng)市中醫(yī)院 陳愛(ài)蓮
袁海波教授系河南省中醫(yī)學(xué)院一附院教授, 國(guó)家知名專(zhuān)家, 臨床研究生導(dǎo)師。從事醫(yī)療、教學(xué)、科研40余年, 積累了豐富的臨床學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn), 尤其擅長(zhǎng)治療心血管病。并研制了心血管疾病系列中藥制劑, 臨床應(yīng)用療效顯著?，F(xiàn)將其治療胸痹心疼病的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:
袁老師認(rèn)為:胸痹心痛病的發(fā)生是由于臟腑功能虛損, 正氣不足, 陰陽(yáng)平衡失調(diào), 或心氣不足, 鼓動(dòng)無(wú)力, 氣血失和而導(dǎo)致的血脈不暢, 脈道不利, 胸陽(yáng)阻遏。其發(fā)病原因可分為氣滯、血瘀、痰濁三者所致。痰濁為陰邪, 痰濁停留可阻滯氣機(jī)之運(yùn)行, 氣滯將導(dǎo)致血瘀, 血瘀能阻塞氣道, 三者之間互為因果并影響病情的發(fā)展變化。
本病病位在心, 日久往往累及肺脾腎等臟, 形成復(fù)雜的證型。尤其在情志變化或勞累時(shí), 更易誘發(fā)本病及加重病情?！督饏T要略》指出:“陽(yáng)微陰弦, 即胸痹而痛。所以然者, 責(zé)其極虛也”。就清楚的概括了胸痹心痛的主要病機(jī)是上焦陽(yáng)虛、濁陰不化。因“胸為清陽(yáng)之府”、“心為陽(yáng)中之太陽(yáng)”上焦陽(yáng)虛, 必然心陽(yáng)虛微, 機(jī)能減弱, 直接影響血液循環(huán), 脈絡(luò)不暢, 血脈痹阻, 胸陽(yáng)阻遏, 胸痹而痛。
1 主癥舌脈臨床上進(jìn)行辨證論治, 首先要抓住主證和舌脈的變化。
主證:胸悶, 心慌, 氣短, 咽干, 噯氣, 心胸疼痛, 膺背肩胛間痛, 甚則左臂內(nèi)側(cè)沿心經(jīng)路線竄痛, 見(jiàn)此證候即可診為胸痹心痛病。
舌診:胸痹心痛者, 由于血脈不通暢, 故可見(jiàn)舌質(zhì)較暗, 有熱象或陰虛者可見(jiàn)舌質(zhì)發(fā)紅, 瘀血所致者, 可見(jiàn)舌有瘀斑。
舌苔一般多為薄白。濕滯可見(jiàn)白厚苔;
痰濁盛者, 可見(jiàn)白厚膩滑難退之苔 (兼熱者黃膩) ;
飲食積滯者可見(jiàn)白厚垢積難化之苔;
寒甚者有的可見(jiàn)灰黑之苔, 熱盛者可見(jiàn)舌苔黃褐少津。
但應(yīng)注意胸痹心痛苔黃非盡屬熱, 如見(jiàn)白苔坐底, 上罩一層薄黃苔, 且多滋潤(rùn), 是濁陰上干清陽(yáng)之府而為病, 苔應(yīng)是白色, 而若呈黃色, 不要誤認(rèn)為熱象, 一是因陰邪踞陽(yáng)位, 不免表面陽(yáng)化;二是因陰濁逼胸中陽(yáng)氣上騰, 也可使表面陽(yáng)化, 所以上罩薄黃滋潤(rùn)之苔, 是即欲陽(yáng)化而又無(wú)力祛除陰邪以廓清陽(yáng)位, 也為胸痹心痛之苔。
脈象:寸脈沉者, 胸中痛引背;關(guān)上沉者, 心痛吞酸;沉弦細(xì)之脈, 多為氣痛證;見(jiàn)于寸, 多為心痛;見(jiàn)于關(guān), 多為腹痛。見(jiàn)于尺多為下腹, 前后陰痛。心痛中, 脈沉而遲者易治, 脈澀者有瘀血、死血;右手脈滑緊實(shí)為有痰積之證, 若遲、結(jié)、促、代脈者, 證情多較重。
2 治療原則根據(jù)本病“陽(yáng)虛陰盛”、“本虛標(biāo)實(shí)”的病理實(shí)質(zhì):益心氣、養(yǎng)心血, 回心陽(yáng)應(yīng)為三大治本原則。宣痹祛濕化痰, 活血化瘀通脈應(yīng)視為兩大治標(biāo)原則。治本是為了心氣得復(fù), 心血得養(yǎng), 心陽(yáng)得扶, 以利于心臟正常功能恢復(fù), 為氣血運(yùn)行提供動(dòng)力與物資基礎(chǔ)。治標(biāo)是清除痰濁瘀血, 疏通氣機(jī), 為氣血運(yùn)行通渠開(kāi)道。另外, 根據(jù)胸痹心痛的病機(jī), 舒肝理氣、健脾和胃、通暢二便, 同樣是胸痹心痛的三個(gè)輔助治療原則。
3 分型治療
3.1 氣陰兩虛型:
為本病的基本類(lèi)型, 以心氣心陰不足、心血失養(yǎng)為主, 可兼血瘀痰濁。
癥見(jiàn):心慌, 氣短, 乏力, 胸部痞悶, 咽干煩躁, 舌質(zhì)淡紅或偏紅乏津, 脈細(xì)數(shù)無(wú)力, 治宣益心氣, 養(yǎng)心血, 祛痰化瘀。
方藥:黃芪20g, 太子參30g, 麥冬15g, 五味子15g, 玉竹15g, 丹參30g, 檀香10g, 白蔻6g, 菖蒲15g, 云苓15g, 川芎15g, 赤芍15g, 炙甘草15g。
若屬腎陰不足配杞菊地黃丸。在人參選用方面, 若屬氣陰兩虛多選太子參或西洋參。若氣虛選黨參, 若氣衰選紅參。氣亡選野山參, 若陰虛有熱多選南北沙參。
3.2 痰濕阻滯型:
本型以痰濁內(nèi)生, 胸陽(yáng)被遏為主, 兼有氣虛血瘀, 心脈因而痹阻。
癥見(jiàn):胸中憋悶隱痛, 心悸氣短, 面黃淡白, 伴有咳嗽痰粘色白, 腹脹納差, 脈沉細(xì)無(wú)力或脈滑, 舌質(zhì)淡紅或淡暗, 舌苔滑膩等。
治宜寬胸化痰, 健脾強(qiáng)心佐以化瘀。
全瓜蔞20g, 薤白15g, 半夏10g, 云苓15g, 制杏仁10g, 葶藶子15g, 菖蒲10g, 丹參20g, 檀香10g, 黨參15g, 陳皮10g, 枳殼15g, 白蔻10g, 炙甘草6g, 加黃酒20ml, 如不能飲酒, 加米醋20ml, 同煎。
患者胸悶甚者加大瓜蔞用量, 如服全瓜蔞腹瀉者則加山楂炭或苡仁, 痛甚者加大薤白用量。
3.3 氣滯血瘀型:
本型氣血運(yùn)行障礙, 致使心脈閉阻。
癥見(jiàn):心前區(qū)劇烈疼痛, 胸痛徹背, 累及肩胛, 伴有胸悶氣喘, 兩脅脹痛, 口唇暗紫, 舌質(zhì)紫暗或淤血斑點(diǎn), 舌苔薄白或薄黃, 脈沉弦或澀或結(jié)代, 洽宜養(yǎng)血化瘀、理氣止痛。
方藥:黃芪20g, 當(dāng)歸15g, 赤芍15g, 川芎15g, 桃仁15g, 紅花15g, 丹參20g, 三七參粉3g (沖) , 元胡15g, 郁金15g, 菖蒲15g, 檀香12g, 枳殼15g, 白蔻12g, 炙甘草6g。
痛甚者加制乳沒(méi)。痛久不止者用蒲黃、五靈脂。
根據(jù)血瘀的輕重注意運(yùn)用化瘀三法, 養(yǎng)血化瘀法:常選四物湯、雞血藤、益母草;活血化瘀法:常選用丹參、赤藥、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂、制乳沒(méi);破血化瘀法:用于瘀血重癥, 常有肌膚甲錯(cuò)及肝大等癥時(shí), 選三棱、文術(shù)、水蛭。
3.4 心腎陽(yáng)虛:
本型為胸痹心痛重癥, 由于心氣大虧心陽(yáng)衰微, 氣血運(yùn)行無(wú)力而停滯、心脈失養(yǎng)、閉阻不通所致, 甚則可發(fā)展為“陰陽(yáng)離決, 氣血乃絕”的危險(xiǎn)階段。
癥見(jiàn):心慌、胸悶、氣急甚至喘息不得平臥, 面色蒼白或暗紫, 大汗淋漓, 四肢厥冷, 神志淡漠或煩燥不安, 脈微欲絕或促結(jié)代, 舌質(zhì)暗淡, 舌苔薄白, 治宜益氣溫腎, 回陽(yáng)救逆,
方藥:紅參10g, 麥冬15g, 五味子15g, 黃芪20g, 制附子9g, 肉桂3g, 黃精15g, 山萸肉15g, 生龍牡各20g, 干姜10g, 炙甘草15g。制附子為“心臟之圣藥”, 又為“心臟之毒藥”, 應(yīng)先煎一小時(shí)以上, 對(duì)舌質(zhì)紅者應(yīng)慎用, 且不可長(zhǎng)期大量服用, 以免引起陰竭, 有虛陽(yáng)上越者必須與肉桂相配, 肉桂不僅能溫腎陽(yáng), 而且能引火歸源, 使虛陽(yáng)下潛, 肉桂應(yīng)量小。
古人有“附子無(wú)姜不熱”之說(shuō), 干姜能加強(qiáng)附子溫陽(yáng)作用。配龍牡可減少附子過(guò)于溫燥辛散的副作用, 又能潛陽(yáng)斂汗。
4 辨證與辨病相結(jié)合
4.1 初發(fā)勞累型心絞痛:
患者年齡較輕, 病程短, 小于1個(gè)月, 此時(shí)以標(biāo)實(shí)為主, 多用通法, 宜用行氣活血法, 方中活血藥多于行氣藥, 堅(jiān)持服藥, 病情穩(wěn)定后, 調(diào)理治本。
4.2 穩(wěn)定勞累型心絞痛:
病程多較長(zhǎng), 心絞痛相對(duì)穩(wěn)定, 此時(shí)患者多以正氣不足為主。多用補(bǔ)為主, 通為輔, 宜用益氣活血法, 年齡在50歲以上及有腎虛癥狀者, 用益腎活血法, 可選用仙靈脾, 何首烏等藥益腎。
4.3 惡化型勞累型心紋痛:
心絞痛發(fā)作頻, 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng), 日常輕微活動(dòng)亦可誘發(fā), 此時(shí)患者即本虛又標(biāo)實(shí), 虛實(shí)錯(cuò)雜, 但止痛仍為關(guān)鍵, 治以通為主, 在通達(dá)氣血的基礎(chǔ)上, 根據(jù)陰陽(yáng)氣血盛衰情況, 合用扶正培本的方法, 通補(bǔ)兼施, 提高療效。
4.4 自發(fā)性或變異性心絞痛:
發(fā)作與勞累、情緒無(wú)關(guān), 自發(fā)性心絞痛一天當(dāng)中均可發(fā)作。變異性心絞痛多發(fā)于午夜及凌晨, 其癥較重, 多因冠脈痙攣所致, 治療宜在辨證基礎(chǔ)上加用地龍、甚則上痙散, 止痙療放較好。
5 胸痹心痛病與其他臟腑密切相關(guān)袁老師認(rèn)為, 《難經(jīng)·六十難》關(guān)于“其五臟氣相干, 名厥心痛”之說(shuō), 深刻地闡明了胸痹的發(fā)病關(guān)鍵。《靈樞·厥病》篇所載肝心痛、腎心痛、肺心痛、脾心痛、胃心痛等病名, 精確的反映出心痛證雖然病位在心, 但往往由于其他臟腑功能失調(diào)影響于心, 因而致病的道理, 故臨證時(shí), 常依據(jù)臟腑相關(guān)的理論, 通過(guò)調(diào)整其他臟腑功能而達(dá)到治療心痛的目地。
如:
5.1 由肺氣不暢, 胸悶氣滯而致胸痹心痛加旋覆花、郁金、檀香以溫宣肺氣。
5.2 因胃脘停滯, 積滯飽脹而致者加枳殼、陳皮、砂仁、蔻仁、焦三仙以調(diào)中和胃。
5.3 情志怫郁, 氣腦恚怒時(shí)發(fā)作需加香附、郁金、川楝子疏肝理氣。
5.4 胃腸寒氣阻閉者加薤白、枳實(shí)、瓜蔞平滑通陽(yáng), 開(kāi)閉降逆。
5.5 腎中元陽(yáng)不足而致者, 加熟地、山萸肉、仙靈脾以溫腎助陽(yáng)。
6 隨證用藥, 通常達(dá)變
6.1 伴高血壓者在辨證基礎(chǔ)上選用夏枯草、石決明、懷牛膝、桑寄生、杜仲, 菊花、葛根、代赭石。
6.2 伴心功能不全, 在辨證基礎(chǔ)上選用生脈湯、附子、玉竹、葶藶子, 北五加皮。
6.3 伴血脂高者在辨證基礎(chǔ)上選用首烏、黃精、澤瀉、山楂、茵陳、生麥芽、金櫻子、菊花。
6.4 快速性心律失常在辨證的基礎(chǔ)上可選琥珀粉 (沖服) 、珍珠粉 (沖服) 、紫石英、珍珠母。
6.5 伴慢率性心律失常在辨證基礎(chǔ)上可選麻黃、附子、細(xì)辛、桂枝、仙茅、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、細(xì)辛辛溫有毒, 需大量時(shí)可用徐長(zhǎng)卿代替。
6.6 心絞痛發(fā)作時(shí)可選用:袁氏鎮(zhèn)心通口服液、復(fù)方丹參滴丸、冠心蘇合香丸或速效救心丸應(yīng)急備用, 或針刺內(nèi)關(guān), 心俞、足三里等穴位。配中藥湯劑應(yīng)用。
7 天人相應(yīng), 防治結(jié)合春夏長(zhǎng)夏秋冬, 木火土金水, 肝心脾肺腎, 心主火, 與夏季相應(yīng), 在四季變化中一般心病在所主之季病輕, 在冬季主水, 相克之季病重, 所在在冬季應(yīng)注意預(yù)防, 在晝夜之中, 《素問(wèn)》所載心病多以日中慧、夜半甚、平旦靜, 所以醫(yī)者應(yīng)掌握自然規(guī)律, 施治于治療之中, 而有極個(gè)別病案夏季即重者, 多源于心陰本虛, 又為暑熱奪氣傷律所致, 治宜李東垣清暑益氣湯。以上學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以擴(kuò)展辨證思路, 療效可靠, 安全穩(wěn)定、無(wú)副作用。尤其適用于硝酸酯類(lèi)服后心痛或不能耐受, 及不能控制者, 往往收到滿(mǎn)意效果。
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