甘草附子湯和桂枝附子湯都是治療一般的肢體疼痛的，應(yīng)該說他是一個標準方，就是在當人體沒有明顯的，你比如說，他水證也不是很重，然后其他的半表半里的證也不是很明顯，等等，也就是說這個人身體還好，但是就是肢體疼痛，或者說，身體疼痛的，是桂枝附子湯證，關(guān)節(jié)疼痛的，是甘草附子湯證，這個比較好用。然后如果說他有別的，比如說
有柴胡證，你可以去合上柴胡劑，比如說
有水證，你可以去合上相應(yīng)的水證的方子，這個都沒問題。
所以說呢，實際上這個經(jīng)方里邊有很多治療痹癥的，也就是說治療肢體疼痛的。但是其他的方子，都有明顯的其他的偏向，比如說
麻杏薏甘湯，如果他沒有里熱，沒有明顯的水證，你用它恐怕療效就不會好了，而且他得是個表實證，這個我們還會說。
這兩個方子大家可以在臨床當中用于一般性的治療關(guān)節(jié)疼痛或是身體疼痛。我曾經(jīng)有一次，我自己，不是鍛煉，抽那個陀螺，力太大了，后脊梁的肌肉疼，就是用這個桂枝附子湯吃了以后，明顯的緩解了。
桂枝附子湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯三方相同點：
①在病機上同屬風(fēng)濕襲表，表陽已虛；
②在癥狀方面，都有發(fā)熱，身重，身體疼痛等癥；治療時皆以溫經(jīng)助陽，祛風(fēng)除濕為法。
三者不同之處在于：
①在病機方面，
桂枝附子湯證為風(fēng)濕俱盛，表陽已虛；
白術(shù)附子湯證雖表陽已虛，但風(fēng)邪已去，濕邪獨盛；
甘草附子湯則為風(fēng)濕俱盛而表里陽氣皆虛。
②在癥狀方面，
桂枝附子湯證多見風(fēng)邪偏盛之癥狀；
白術(shù)附子湯證則多見濕邪偏盛之癥狀；
甘草附子湯證不但身體疼痛劇烈，又有汗出惡風(fēng)，短氣浮腫，小便不利等里陽已虛的表現(xiàn)。
③在治則方面，三者雖然都能溫經(jīng)助陽，但
桂枝附子湯意在溫助表陽，祛風(fēng)除濕；
白術(shù)附子湯旨在祛除濕邪，扶助表陽；
甘草附子湯在祛風(fēng)除濕之外，又能溫助表里之陽。
④在用藥方面，三方明顯不同。
桂枝附子湯以桂、附相伍，助表陽而散風(fēng)濕；
白術(shù)附子湯中術(shù)、附相合，走皮中而逐水濕；
甘草附子湯以術(shù)、桂、草并用，祛風(fēng)除濕之中，又能扶助表里之陽氣。
某女，27歲 患者經(jīng)常頭暈，乏力，周身關(guān)節(jié)疼痛，1晚，突然覺得肢體沉重，不能轉(zhuǎn)側(cè)，手不能握物，足不能穩(wěn)步，衣食住行均需他人料理。兩人攙扶前來，全身關(guān)節(jié)劇痛似雞啄，游串不定，頭暈，耳鳴，四肢不溫，畏寒惡風(fēng)，口干少津不欲飲，舌質(zhì)偏談，舌體胖大，邊緣有齒痕，苔薄白，寸關(guān)脈浮，尺微弱。證屬太陽證，風(fēng)寒濕邪郁久成痹，治宜溫經(jīng)散寒，除濕止痛，方用甘草附子湯加味，藥用：
灸甘草30克，附子60克（久煎），白術(shù)12克，桂枝18克，生姜30克。
用法：水煎服，日1副。2副。
二診：服藥后，關(guān)節(jié)痛減輕，稍可轉(zhuǎn)側(cè)行動。上方加麻黃、細辛，以增強祛風(fēng)散寒，開閉止痛之效，續(xù)進7副。
三診：自拐杖前來，關(guān)節(jié)疼痛及全身串痛顯減。頭暈、耳鳴、畏寒、惡風(fēng)亦明顯好轉(zhuǎn)。上方加茯苓以滲濕，續(xù)服7副。
四診：全身活動已較自如，精神好轉(zhuǎn)，但腰腿尚覺疼痛、重著，雖見初效，一時難收全功。須培補脾腎，通竅除濕，以清余濕，加味續(xù)服，藥用：
黨參60克，白術(shù)60克，甘草60克，干姜120克，附子120克，茯苓60克，肉桂30克，桂枝15克，1周，基本痊愈，恢復(fù)正常工作。
[評析]此證風(fēng)寒濕邪兼而有之，蘊積已久，郁阻成痹。雖有畏寒惡風(fēng)脈浮之表證，但不可單用發(fā)表；雖有頭昏耳鳴、四肢不溫、口干不欲飲、舌質(zhì)偏淡而尺脈沉之里證，也不宜徑投四逆。參之舌脈諸證，乃為風(fēng)寒濕相搏，屬太陽類似證。《傷寒論》曰：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩痛，掣痛不得屈伸，近之則劇痛，甘草附子湯主之”。此方用治本例風(fēng)寒濕痹，頗相吻合。甘草益氣和中，附子溫經(jīng)散寒止痛，白術(shù)燥濕健脾，桂枝祛風(fēng)固衛(wèi)、通陽化氣，加生姜以助溫散之力。甘草附子湯之“骨節(jié)煩痛，掣痛不得屈伸”，與桂枝附子湯之“身體煩痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，皆為風(fēng)寒濕相搏之太陽證，其疼痛不能自已者，均不筋脹之故，病理相同。所異者，本例甘草附子證，風(fēng)濕留于關(guān)節(jié)，邪深入里；而桂枝附子證，風(fēng)寒濕留著于肌肉，有表無里，故湯證不同。
上述兩方原義，桂枝附子證因?qū)亠L(fēng)濕，留著肌表，當以速去為宜，故附子用量較大；甘草附子證，已病久入里，減其附子用量者意在緩行。但本例雖屬久病入里，又暴發(fā)于一旦，且脈沉而細，故兼采兩方之義，加大附子并生姜，既速去標，又開筋骨之痹。
[按語]風(fēng)寒濕病之治療大法，乃扶陽去濕解表。故所用之方，以四逆、理中、桂枝為主，所用之藥，以附子、白術(shù)、茯苓、甘草、桂枝等為主。
甘草附子湯（溫陽固衛(wèi)通經(jīng)散寒又除濕，甘草和緩藥性）
癥狀：滿身骨節(jié)煩痛，筋脈牽掣，不能伸縮，手近則難過悲傷加重，并汗出，呼吸氣短，小便慶幸，惡風(fēng)不肯脫衣服，甚者見懷孕材微腫。
效用：溫經(jīng)散寒，祛濕止痛。
構(gòu)成：甘草炙二兩、附子二枚炮、白術(shù)二兩、桂枝四兩。
上四味，溫日三服。
初服得汗微解。
簡介：本方是由甘草附子白術(shù)桂枝四味構(gòu)成。方中附子辛熱溫經(jīng)，助陽散寒；白術(shù)苦溫，健脾去濕，以治風(fēng)寒濕痹；桂枝辛溫，與術(shù)附同用，既能溫表陽而固衛(wèi)氣，又能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，寒濕得去則難過悲傷自止，衛(wèi)氣得固，則惡風(fēng)汗出可愈。附桂白術(shù)同用，更增溫陽化氣之功，氣化通暢，則小便自利、氣短、身腫得消；甘草甘溫，能和緩諸藥，使峻烈之劑，緩緩闡揚效用，以盡祛風(fēng)濕之邪。本方的附、術(shù)用量均輕，每次僅六七合，又不欲盡劑，其用意在于緩行。風(fēng)濕之邪為病，風(fēng)邪易去，而濕邪難除，故用峻藥緩行之法，可使風(fēng)濕之邪并去而不得殘留。此雖為治風(fēng)寒濕痹之方，但與桂枝附子湯（三附桂）、桂枝加術(shù)湯（三術(shù)桂）是有區(qū)別的。
桂枝附子湯是治風(fēng)濕側(cè)重于表者；桂枝加術(shù)湯是治風(fēng)濕側(cè)重于肌肉者；而甘草附子湯（附桂術(shù)草）是治風(fēng)濕側(cè)重于關(guān)鍵關(guān)鍵者。故三方各有側(cè)重，應(yīng)區(qū)別選用。區(qū)分時應(yīng)遵循如許的標準：汗出、短氣、惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表，用桂枝附子湯；濕勝則水氣不可，小便慶幸，或身微腫，為濕外搏也，可用桂枝加術(shù)湯。若風(fēng)寒濕擱淺于關(guān)鍵關(guān)鍵者，可用甘草附子湯。甘草附子湯（附桂術(shù)草）多應(yīng)用于治療痹癥，坐骨神經(jīng)痛。
桂枝附子湯方：桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三兩，切大棗十二枚，擘炙甘草二兩。右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫三服。
桂枝加白術(shù)附子湯并非《
傷寒論》原方，但其精華不出桂枝加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯等范疇，因此可以認為本方是經(jīng)方的合方變法。根據(jù)方證對應(yīng)中的藥證原則，可以認為這是在方證基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)某藥藥證，即在桂枝湯方證的基礎(chǔ)上復(fù)合了白術(shù)證和附子證。筆者曾運用本方治療過多例腰椎間盤突出癥腰痛患者，發(fā)現(xiàn)止痛效果顯著，并且患者病程越短，療效越好。
胡希恕經(jīng)驗：桂枝加白術(shù)附子茯苓湯
患者女，57歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，惡寒，稍吹電扇即酸脹，腰部亦酸脹，舌質(zhì)黯，脈弦緩。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，曾用小針刀治療。腰部酸脹我考慮椎間盤疾病。
處方：桂枝10g芍藥10g生姜10g大棗10g炙甘草6g蒼術(shù)15g制附子10g茯苓15g大黃3g懷牛膝10g。3劑
3劑后，腰部酸脹減輕，膝關(guān)節(jié)酸脹減輕，不惡寒，可吹電扇。效不更方，繼服3劑。
1、此方為何不用麻黃湯打底？胡希恕言：慢性用桂枝湯打底，急性用麻黃湯打底。
2、為何用大黃3g？胡希恕經(jīng)驗：偏身疼痛加少量大黃，其效如神。
最近臨床，多采用胡希恕先生經(jīng)驗，藥證對應(yīng)，效果皆如先生言。胡希恕先生經(jīng)驗實事求是！敬仰！
漢代蒼白術(shù)不分，胡希恕先生臨床經(jīng)驗，對于痹癥蒼術(shù)好于白術(shù)。真武+桂枝炙草大棗+苓桂術(shù)甘湯------處方非此立意！
三方證的鑒別
桂枝附子湯證：身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，小便不利，大便反快。桂枝附子湯治風(fēng)勝于濕；
白術(shù)附子湯（桂枝附子湯去桂加白術(shù)湯）證：在桂枝附子湯證的基礎(chǔ)上，大便硬，小便自利。白術(shù)附子湯治濕勝于風(fēng)；
上述兩方證為寒濕阻滯肌肉，以身體疼煩為主癥。
甘草附子湯證：骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫。證為寒濕阻滯骨節(jié)，以骨節(jié)疼煩為主癥。甘草附子湯治風(fēng)濕俱勝。
★甘草附子湯治風(fēng)濕相搏之太陽證，風(fēng)濕留于關(guān)節(jié)，邪深入里:風(fēng)痹，又麻又痛,皮膚都會又麻又痛。痛風(fēng)、腳氣、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利，大便溏稀、小便不利，不愿意吃冷性飲食，怕風(fēng)寒，出汗。炙甘草6克、附子6克、白術(shù)6克、桂枝12克。甘草附子湯之“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸”，為風(fēng)濕相搏之太陽證，其疼痛不能自已者，為筋脹之故，風(fēng)濕留于關(guān)節(jié)，邪深入里。
方中桂附同用，既可散寒止痛，又可固表止汗。桂枝附子湯證為風(fēng)濕留著肌表，利于速去，故附子用量較大；風(fēng)濕留著關(guān)節(jié)，病情更深一層，難以速去，故減附子用量，意在緩行。術(shù)附同用，則健脾燥濕，溫陽化氣。桂甘同用，振奮心陽，治短氣、小便不利。藥僅四味，實為療風(fēng)濕之良方。
【異名】四物附子湯
【組成】甘草30克(炙) 附子40克(炮，去皮，破八片) 白術(shù)30克 桂枝60克(去皮)
【用法】上四味，以水1.2升，煮取600毫升，去滓。溫服200毫升，一日三次。初服得微汗則解。
【主治】風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫。
【用藥禁忌】 忌海藻、菘菜、豬肉、生蔥、桃、李、雀肉等。
1.風(fēng)濕痛：驃騎使吳諧，以建元元年8月26日始覺如風(fēng)，至7日，卒起便頓倒，髀及手皆不隨，通引腰背疼痛，通身腫，心多滿。至9月4日服此湯1劑，通身流汗，即從來所患悉愈。
《謝映廬醫(yī)案》高漢章、得風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸近，近之則痛甚，微汗自出，小水不利。當時初夏，自漢返舟求治，見其身面手足俱有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。其戚友滿座，問是何癥？予曰：此風(fēng)濕為病。渠曰：凡驅(qū)風(fēng)利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。答曰：夫風(fēng)本外邪，當從表治，但尊體表虛，何敢發(fā)汗；又濕本內(nèi)邪，須從里治，而尊體里虛，豈敢利水乎？當遵仲景法處甘草附子湯。1劑如神，服之3劑，諸款悉愈。
2.寒痹：單用本方治療寒痹2例，西醫(yī)診斷為慢性腰骶關(guān)節(jié)炎繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛。其中1例已有10余年病史。均獲治愈。作者認為，凡屬風(fēng)濕寒痹，即使沒有汗出惡風(fēng)、短氣、小便不利等癥，用本方亦可取效。
3.風(fēng)濕性心臟病：某女，45歲。素患風(fēng)濕性心臟病、心悸短氣、汗出惡風(fēng)、關(guān)節(jié)冷痛、痛有定處、下肢浮腫、小便不利、舌淡苔白，脈沉弦。此為風(fēng)濕相搏，日久不愈，邪從寒化。治宜溫脾化濕散寒為主，佐以強心通陽。炙甘草15g、炮附子10g、白術(shù)10g、桂枝5g、茯苓15g。煎服。1個月后，心悸短氣較前減輕，關(guān)節(jié)已不疼痛，下肢浮腫消失，小便正常。
甘草附子湯各家論述
1.《內(nèi)臺方議》：風(fēng)則衛(wèi)傷，濕流關(guān)節(jié)，風(fēng)濕相搏，兩邪亂經(jīng)，故骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。風(fēng)勝則衛(wèi)氣不固，汗出短氣，惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表也。濕勝則水氣不行，小便不利，或身微腫，為濕氣內(nèi)搏也。故用附子為君，除濕祛風(fēng)，溫經(jīng)散寒；桂枝為臣，祛風(fēng)固衛(wèi)；白術(shù)去濕為使；甘草為佐，而輔諸藥。疏風(fēng)去寒濕之方也。
2.《醫(yī)方考》：風(fēng)濕相搏，故骨節(jié)疼煩；傷風(fēng)則惡風(fēng)，故不欲去衣；小便不利，而大便燥者，為熱；今小便不利而大便反快，則濕可知矣。附子之熱，可以散寒濕；桂枝之辛，可去解風(fēng)濕；甘草健脾，則濕不生；白術(shù)燥脾，則濕有制。是方也，以桂、附之辛熱而治濕，猶之淖潦之地，得太陽暴之，不終朝而濕去，亦治濕之一道也。
3.《金匱玉函經(jīng)二注》周揚?。汉钩龆虤?，惡風(fēng)不欲去衣，邪風(fēng)襲入而中，衛(wèi)之正氣俱虛也；小便不利，身微腫者，中外為濕所持，而膀胱之化不行也，安得不以甘、術(shù)和中，桂、附去邪耶？然此癥較前條更重，且里已受傷，曷為反減去附子那？此條風(fēng)濕半入里，入里者妙在緩攻，仲景正恐附子多則性猛且急，骨節(jié)之竅未必驟開，風(fēng)濕之邪豈能托出？徒使汗大出而邪不盡爾。君甘草者，欲其緩也，和中之力短，戀藥之用長也。此仲景所以前條用附子3枚者，分3服，此條止2枚者，初服5合，恐1升為多，宜服6-7合，全是不欲盡劑之意。
4.《古方選注》：甘草附子湯，兩表兩里之偶方，風(fēng)淫于表，濕流關(guān)節(jié)，陽衰陰盛，治宜兩顧。白術(shù)、附子顧里勝濕，桂枝、甘草顧表化風(fēng)，獨以甘草冠其名者，病深關(guān)節(jié)，義在緩而行之，徐徐解救也。
★風(fēng)濕病的引經(jīng)用藥治療，病有病所，按風(fēng)濕痹證所在經(jīng)脈選用。
風(fēng)濕免疫科疾病非常難治，也不是小柴胡湯加味就能包打天下。
有用黃連解毒湯的，
有用大柴胡湯合桂枝茯苓丸的，
有用小柴胡湯加當歸芍藥散的，
有用黃連阿膠湯并加生地的，
也有用麻黃附子細辛湯的，比較復(fù)雜，要據(jù)人而定。
★風(fēng)濕、類風(fēng)濕及強直性脊柱炎：多柴胡桂枝干姜湯合桂枝芍藥知母湯。
什么桂枝附子，白術(shù)附子，什么甘草附子，這種附子白術(shù)桂枝的結(jié)構(gòu)對類風(fēng)濕會比較有效。那至于甘草附子的話那根本什么痛風(fēng)也很有效，這樣子的，就是痛風(fēng)如果你是比較偏紅腫熱痛的，那是桂枝芍藥知母湯比較有效，可是呢，如果就是痛痛痛，然后也沒有什么紅腫痛，也沒有什么紅腫熱的話，那就甘草附子湯很有效，哦，大概是這樣子。那個因為我想這個風(fēng)濕類的我也不用太，不用太花心來講，就是我剛剛講這樣就已經(jīng)大概分完了。那簡單，如果你要病理的話，那陣風(fēng)濕比較是陰實，要用麻黃去破陰實，那類風(fēng)濕比較是陽虛，所以用桂枝或者白術(shù)附子之類的補陽虛，就是開法大概就是這樣子。那他細節(jié)的他有講那什么，你用了白術(shù)跟附子，可能就開，開了之后覺得皮膚底下什么蟲在爬，之類之類的，那有些人在吃藥的時候會有這樣的感覺，哦，就是這樣。
★1桂枝附子湯:
傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。（174）
桂枝附子湯方
桂枝12（去皮） 附子三枚（炮去皮，破八片） 生姜9（切） 大棗十二枚（擘） 甘草6（炙）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
去桂加白術(shù)湯方
附子三枚（炮，去皮，破） 白術(shù)12 生姜9（切） 甘草6（炙）大棗十二枚（擘）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服，三服都盡。
其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。
此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。
二風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175）
甘草附子湯方
甘草6（炙） 附子二枚（炮，去皮，破） 白術(shù)6 桂枝12（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食，汗出復(fù)煩者，將服五合?？忠簧嗾?，宜服六七合為始。
2講 解
這2條原文和3個方證在《金匱要略》的痙濕暍病篇中也有，屬于濕病，因為《金匱要略》中的濕病相對完整，也包含了以上2條原文，所以在大多數(shù)《傷寒論》教材中沒有對此進行詳細講解。
要準確的理解這2條原文和3個方證，應(yīng)該結(jié)合《金匱要略》中的濕病。
一. “風(fēng)濕”應(yīng)為“寒濕”
風(fēng)不能成為一種獨立的病因，風(fēng)是空氣的對流，對流的結(jié)果是可以加速散熱，人體受到風(fēng)的影響就是散熱加速，產(chǎn)生寒冷的感覺，所以風(fēng)對人體影響的實質(zhì)是寒。
二. 《金匱要略》中的濕病基本表現(xiàn)。
《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第14條：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細（一作緩）者，此名濕痹（《玉函》云中濕）。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”
第15條：“濕家之為病，一身盡疼（一云疼煩），發(fā)熱，身色如熏黃也。”
結(jié)合《金匱要略》上述2條原文，風(fēng)濕的基本表現(xiàn)就是一身盡疼煩或關(guān)節(jié)疼痛而煩。
三. 《傷寒論》第174條講解
《傷寒論》中的第174條，即桂枝附子湯證和桂枝去桂加白術(shù)湯證，在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》中是23條，桂枝去桂加白術(shù)湯也叫白術(shù)附子湯。
傷寒的病因是寒邪，
體質(zhì)強壯的人感受了寒邪就容易表現(xiàn)為太陽傷寒，即麻黃湯證；
脾胃虛弱的人感受了寒邪就容易表現(xiàn)為太陽中風(fēng)，即桂枝湯證。
單純的傷寒和中風(fēng)，病程一般不會遷延到八九天，但如果同時感受了濕邪，寒濕互結(jié)，因為濕性粘滯，不易速解，則病程可能會到八九天。
濕邪侵襲人體表現(xiàn)和寒邪很相似，都會有惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛等，仲景將風(fēng)濕（其實是寒濕）放在太陽病篇，是為了鑒別，因此，也有人將此列為太陽病的疑似證。
01傷寒八九日，一開始病人可以有發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等傷寒的表現(xiàn)，而病至八九日，就不是單純的傷于寒邪，而是同時有濕邪。
風(fēng)濕相搏，其實是寒濕相搏，寒濕阻滯，則身體疼痛，因為身體疼痛而煩躁不寧；濕性重濁，所以在疼痛的同時還有沉重的感覺，因為身體疼痛而且沉重，所以不能自轉(zhuǎn)側(cè)，就是身體轉(zhuǎn)側(cè)很困難。
02不嘔，是為了排除少陽病。
因為少陽是喜嘔的，凡是外感病的過程中嘔吐突出的要考慮少陽病的可能。
當然少陽的特征不僅僅是喜嘔，而是以此為例強調(diào)要注意和少陽病鑒別，少陽病的氣機不暢，三焦阻滯也可以有“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”，如第107條柴胡加龍骨牡蠣湯證。
不渴，是為了排除陽明病。
因為陽明為胃家實，即里熱熾盛，熱盛則傷津，所以陽明病口渴突出，凡是外感病過程中口渴突出的要考慮陽明病的可能。
當然陽明病不僅僅是口渴，而以此為例強調(diào)要和陽明病鑒別，如第219條的白虎湯證就有“腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)”，其病機是熱壅氣滯。
03脈浮虛而澀，浮為外感的特征；虛為正虛的特征，即病人為虛弱的體質(zhì)，不是強壯的體質(zhì)，這是為了和體質(zhì)強壯而感受寒濕的麻黃加術(shù)湯證進行鑒別。
《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第20條“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯■發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之”，其脈應(yīng)該是浮而緊的，沒有虛象。
澀是濕阻的特征。
結(jié)合后面的“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”，應(yīng)該有大便溏，小便不利，即如《金匱要略·痙濕暍病脈證并治第二》第14條所言“濕痹之候，小便不利，大便反快”，乃濕阻氣化不利和濕邪困脾的特征。
這是桂枝附子湯證。
04桂枝附子湯的藥物組成和《傷寒論》第22條桂枝去芍藥加附子湯相同，但桂枝四兩，炮附子三枚，比桂枝去芍藥加附子湯中的桂枝三兩、炮附子一枚量要大。
桂枝辛甘溫，發(fā)汗散寒祛濕，使寒濕從汗而去；還可通陽化氣，恢復(fù)氣化功能，使?jié)駨男”愣?；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載桂枝還可“補中益氣”，因此桂枝還可以通過補中益氣健脾而除濕。
炮附子辛熱，逐寒除濕鎮(zhèn)痛，是治療寒濕疼痛的主藥，和辛溫的桂枝配伍，可以增強其功效。
生姜辛溫，可以增強桂附的散寒除濕功能。
甘草、大棗甘平偏溫，和桂附姜的配伍，即是辛甘化陽的配伍，可以增強通陽化氣，散寒除濕的功能，還可增強補中益氣健脾除濕的功能。
05
“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！?/p>
用了桂枝附子湯以后，大便從溏變硬，小便從不利變通利，看起來應(yīng)該是病好了，為什么要去桂枝加白術(shù)呢？
就是因為病人的大便情況不是從原來的溏瀉變成了正常的成形軟便，而是變硬了，解得困難了，就是變成便秘了，所以才需要治療。
便秘常見的原因是熱結(jié)陽明和津傷，病人在便秘的同時沒有陽明腑實證的特征，可以排除熱結(jié)陽明。
小便自利，有沒有小便太多而傷津?qū)е?a target="_blank" >便秘的可能呢？從去桂來看有這種可能，但是從加術(shù)來看則不是，因為白術(shù)并不是養(yǎng)陰生津通便的藥，而是健脾的藥，所以病人應(yīng)該沒有陰虛津傷的特征。
其病機應(yīng)該是濕邪困脾，脾不能為胃行其津液而致大便硬。
原來的小便不利是因為濕阻氣化不利，用桂枝附子湯以后，氣化已經(jīng)通利，故不必再用桂枝通陽化氣；加白術(shù)還有一層意思是，白術(shù)和附子配伍可以逐肌肉內(nèi)的水氣，即濕邪，即如方后注所云“此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳”。
06
關(guān)于是否去桂，我認為也不一定，如果服了桂枝附子去桂加白術(shù)湯后，病人好了，當然去桂就對了。
但是若如方后注云，“初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服，三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩?！?/p>
那就是只加術(shù)不去桂，因為桂枝本身可以增強逐肌肉中寒濕的功效，即使小便通利也不必去桂，小便通利本身就可以增強去濕的功效，濕痹的治法本來也就是“但當利其小便”。小便雖利，但是濕邪未盡，同時小便利不是大便硬的原因，故可不去桂。
由此可見，用白術(shù)治療的大便硬才是“脾不能為胃行其津液”。
而成無已認為麻子仁丸證的小便數(shù)，大便硬是脾的功能被胃熱約束，不能為胃行其津液，并將麻子仁丸證稱為“脾約”，現(xiàn)在的教材和大部分的人都同意成氏的觀點。
回顧麻子仁丸的組成，是小承氣湯和養(yǎng)陰潤燥通便的藥，沒有健脾的藥，證明麻子仁丸證和脾沒有關(guān)系，所以不能叫“脾約”，更何況，《傷寒論》第179條明確的指出“太陽陽明者，脾約是也”。
所以大家要將麻子仁丸證和這條聯(lián)系起來理解，自然就容易明白成氏將麻子仁丸證解釋為“脾約”是張冠李戴了，詳細的討論可參考《肖相如傷寒論講義》。
九月的北京清晨，肖老師晨練時拍攝噠~
四. 《傷寒論》第175條講解
第175條的骨節(jié)疼煩，掣痛不得伸屈，近之則痛劇，即關(guān)節(jié)疼痛拘急，屈伸不利，不能觸碰，是寒濕深入，阻滯骨節(jié)的表現(xiàn)，這是主癥。
伴隨癥有汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫，是陽氣虛弱，不能固護肌表，不能化氣行水的表現(xiàn)。
這是甘草附子湯證。
甘草附子湯，以甘草附子名方，強調(diào)了甘草和附子的重要性。
附子辛熱，散寒除濕鎮(zhèn)痛的作用是不言而喻；將甘草放在附子的前面，說明甘草更重要一些，病人的主癥是關(guān)節(jié)疼痛拘急，屈伸不利，不能觸碰，緩解急迫顯得更重要，故用甘草緩急止痛，與附子的散寒除濕鎮(zhèn)痛協(xié)同而增強止痛效果。
桂枝配附子，既可增強散寒除濕鎮(zhèn)痛的作用，又可通陽化氣，解決小便不利，微腫的問題，還可增強白術(shù)的益氣健脾燥濕的作用；白術(shù)配附子，增強除濕的功能，白術(shù)配甘草，可以增強健脾燥濕的功能。
甘草附子湯以甘草為主，而附、桂、術(shù)并用。
本文將從《金匱要略》中治療濕病的方劑入手，去探尋其八綱辨證分析治療思想?！鞍司V”指陰陽表里寒熱虛實，而陰陽為八綱之首，為其總綱。本文著重從表里寒熱虛實入手，以表里分部位，以寒熱虛實別病性，闡釋每一條文的病機所在，并提出自己的見解。濕病篇共談到6首方劑，本文將從這6首方劑著手探求其治法思想，并提出自己的見解。
[關(guān)鍵詞]濕病；表里；寒熱；虛實
《金匱要略》中濕病篇首先提出“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃”。濕邪所得或從外感，或從內(nèi)生，或內(nèi)外相引。外感濕邪為六淫邪氣之一，其為陰邪易傷陽氣阻礙氣機，且濕性重著粘滯，氣血津液流動不暢，不通則痛，故“一身盡疼”，從濕邪性質(zhì)而言當為重痛。《金匱要略》中濕病治法多從汗法論治。
1.麻黃加術(shù)湯
原文：“濕家身疼煩，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜?！甭辄S加術(shù)湯的組成：麻黃桂枝甘草杏仁白術(shù)。簡而言之，有麻黃湯加白術(shù)一味組成，從方劑配伍可以探知，“濕家身疼煩”且無汗，此處濕邪部位在表，病性為風(fēng)寒實，以寒濕為重，癥狀當有惡寒發(fā)熱，頭身重痛，無汗，脈浮緊。因麻黃湯主治外感風(fēng)寒表實證，《傷寒論》中“太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”。妙在白術(shù)一味，白術(shù)甘苦溫，益氣健脾，燥濕利水，且止汗。用麻黃湯發(fā)散經(jīng)絡(luò)濕邪己從汗出，但又恐發(fā)汗太過，病不出，故《金匱要略》中指出“蓋發(fā)其汗，汗大出者，但風(fēng)氣去濕氣在，是故不愈”。故用白術(shù)溫燥水濕，益氣止汗，使汗發(fā)散有度不致太過。一散一收，病邪盡去。
2.麻黃杏仁薏苡甘草湯
原文：“病者一身盡痛，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯?！逼浣M方為：麻黃、薏苡仁、甘草、杏仁。此方為麻黃湯去桂枝加薏苡仁而成，從方劑配伍上麻黃得桂枝則發(fā)汗力強，不難看出此方劑重點不在發(fā)汗。此條論述濕邪所在部位仍在表，病性不是單純的寒濕，而是表寒濕郁而入里化熱，出現(xiàn)“發(fā)熱，日哺所劇”的熱像，這也是加薏苡仁的原因所在。薏苡仁性味甘淡涼，清熱除濕痹，健脾利水濕。用麻黃湯去桂微發(fā)其汗，故原文服法后有“有微汗，避風(fēng)”之語；用薏苡仁內(nèi)清郁熱，兼燥濕健脾。一散一清共奏去濕邪之功。
3.防己黃芪湯
原文：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)著，防己黃芪湯主之”。其方劑組成防己、黃芪、白術(shù)、甘草。此方亦可以看成玉屏風(fēng)散去防風(fēng)加防己、甘草，可以看出病變重點已經(jīng)不是“一身盡疼”，而是濕邪典型癥狀“身重”。此條濕邪部位在表，從“脈浮”、“汗出惡風(fēng)”均可看出；病性為風(fēng)寒濕邪兼表虛，而濕邪又為濕邪，故具虛實夾雜之證。玉屏風(fēng)散源于《醫(yī)方類聚》用于表虛證，汗出惡風(fēng)，易感風(fēng)邪。去其防風(fēng)，意在減弱止痛之力，如《神農(nóng)本草經(jīng)》指出防風(fēng)用于“骨節(jié)疼痹，煩滿”。防己性味苦辛寒，功效祛風(fēng)濕而利水消腫，《本草求真》認為其乃“療風(fēng)水要藥”；苦以燥濕，辛以發(fā)散，寒以泄熱，使水濕之邪得消，郁熱得泄。全方祛邪而扶正，邪去人安。
4.桂枝附子湯與白術(shù)附子湯
原文：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主治；若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。前方可看成桂枝湯去芍藥加附子，桂枝湯為調(diào)和營衛(wèi)之劑，當有發(fā)熱汗出惡風(fēng)，此處去掉芍藥，故不在調(diào)和營衛(wèi)，加附子在于溫陽而祛濕，“濕盛則陽微”，故溫陽以勝陰。此條濕邪部位在表，但內(nèi)部亦有寒邪為患，“脈浮虛而澀”表明機體正氣虛，“不嘔不渴”表明機體無熱邪，偏于陽虛，綜上故可認為機體陽氣虛，在表有風(fēng)濕，在里有素虛，表現(xiàn)為虛實夾雜。用桂枝加附子湯，外散風(fēng)濕，內(nèi)助陽氣，濕邪得去，正氣得復(fù)。白術(shù)附子湯，乃前方去桂加白術(shù)而成，從此方可以看出此條表證緩解，里濕偏重，故有“大便堅，小便自利”。脾虛失常引起機體精液運行失常，從而導(dǎo)致大腸精液不足，所以前方去掉解表的桂枝，加入燥濕健脾的白術(shù)，配合附子溫補脾陽，使脾氣恢復(fù)，精液輸布正常，大腸得精液潤滑而大便通，水濕分流使小便可。
5.甘草附子湯
原文：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。方劑組成為：甘草、附子、白術(shù)、桂枝。從方劑來看，寒濕之邪表里具有，且有虛有實；從原文來看，“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”為寒濕之邪困于機表，寒濕之邪為實邪但用辛溫發(fā)散，故用桂枝；“汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣”此為機體陽氣素虛，衛(wèi)陽不足以溫煦體表。脾陽乃至腎陽不足不能溫化推動水液進行正常代謝而出現(xiàn)而出現(xiàn)“小便不利”“或身微腫”，故用白術(shù)、附子。全方藥物量少而力專，是邪去不復(fù)。
【處方】桂枝9 附子（炮.三個） 甘草6
【功能與主治】治傷寒八九日不解，風(fēng)濕相搏，身體煩疼。
【用法與用量】上作一服，水二鐘，生姜三片，煎至一鐘，不拘時服。活人書有芍藥大棗。
甘草附子湯（溫陽固衛(wèi)通經(jīng)散寒又除濕，甘草和緩藥性）
癥狀：滿身骨節(jié)煩痛，筋脈牽掣，不能伸縮，手近則難過悲傷加重，并汗出，呼吸氣短，小便慶幸，惡風(fēng)不肯脫衣服，甚者見懷孕材微腫。
效用：溫經(jīng)散寒，祛濕止痛。
構(gòu)成：甘草炙二兩、附子二枚炮、白術(shù)二兩、桂枝四兩。
上四味，溫日三服。
初服得汗微解。
簡介：本方是由甘草附子白術(shù)桂枝四味構(gòu)成。方中附子辛熱溫經(jīng)，助陽散寒；白術(shù)苦溫，健脾去濕，以治風(fēng)寒濕痹；桂枝辛溫，與術(shù)附同用，既能溫表陽而固衛(wèi)氣，又能祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，寒濕得去則難過悲傷自止，衛(wèi)氣得固，則惡風(fēng)汗出可愈。附桂白術(shù)同用，更增溫陽化氣之功，氣化通暢，則小便自利、氣短、身腫得消；甘草甘溫，能和緩諸藥，使峻烈之劑，緩緩闡揚效用，以盡祛風(fēng)濕之邪。本方的附、術(shù)用量均輕，每次僅六七合，又不欲盡劑，其用意在于緩行。風(fēng)濕之邪為病，風(fēng)邪易去，而濕邪難除，故用峻藥緩行之法，可使風(fēng)濕之邪并去而不得殘留。此雖為治風(fēng)寒濕痹之方，但與桂枝附子湯（三附桂）、桂枝加術(shù)湯（三術(shù)桂）是有區(qū)別的。
桂枝附子湯是治風(fēng)濕側(cè)重于表者；白術(shù)附子湯是治風(fēng)濕側(cè)重于肌肉者；而甘草附子湯（附桂術(shù)草）是治風(fēng)濕側(cè)重于關(guān)鍵關(guān)鍵者。故三方各有側(cè)重，應(yīng)區(qū)別選用。區(qū)分時應(yīng)遵循如許的標準：汗出、短氣、惡風(fēng)不欲去衣，為風(fēng)在表，用桂枝附子湯；濕勝則水氣不可，小便慶幸，或身微腫，為濕外搏也，可用桂枝加術(shù)湯。若風(fēng)寒濕擱淺于關(guān)鍵關(guān)鍵者，可用甘草附子湯。甘草附子湯（附桂術(shù)草）多應(yīng)用于治療痹癥，坐骨神經(jīng)痛。
桂枝附子湯方：桂枝四兩，去皮 附子三枚，炮，去皮，破 生姜三兩，切大棗十二枚，擘 甘草二兩，炙。右五味，以水六升，煮取二升，去滓。分溫三服。
桂枝加白術(shù)附子湯并非《論》原方，但其精華不出桂枝加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯等范疇，因此可以認為本方是經(jīng)方的合方變法。根據(jù)方證對應(yīng)中的藥證原則，可以認為這是在方證基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)某藥藥證，即在桂枝湯方證的基礎(chǔ)上復(fù)合了白術(shù)證和附子證。筆者曾運用本方治療過多例腰椎間盤突出癥腰痛患者，發(fā)現(xiàn)止痛效果顯著，并且患者病程越短，療效越好。
胡希恕經(jīng)驗：桂枝加白術(shù)附子茯苓湯
患者女，57歲，左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，惡寒，稍吹電扇即酸脹，腰部亦酸脹，舌質(zhì)黯，脈弦緩。西醫(yī)診斷：膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，曾用小針刀治療。腰部酸脹我考慮椎間盤疾病。
處方：桂枝10g芍藥10g生姜10g大棗10g炙甘草6g蒼術(shù)15g制附子10g茯苓15g大黃3g懷牛膝10g。3劑
3劑后，腰部酸脹減輕，膝關(guān)節(jié)酸脹減輕，不惡寒，可吹電扇。效不更方，繼服3劑。
1、此方為何不用麻黃湯打底？胡希恕言：慢性用桂枝湯打底，急性用麻黃湯打底。
2、為何用大黃3g？胡希恕經(jīng)驗：偏身疼痛加少量大黃，其效如神。
漢代蒼白術(shù)不分，胡希恕先生臨床經(jīng)驗，對于痹癥蒼術(shù)好于白術(shù)。真武+桂枝炙草大棗+苓桂術(shù)甘湯------處方非此立意！
張幼文，32歲，貴胄之子，素因多濕，偶感風(fēng)寒，發(fā)熱惡寒，
一身手足盡痛，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脈浮大而緊。風(fēng)為陽邪，故脈浮大
主病進，緊主寒凝，脈癥合參，風(fēng)寒濕三氣合而成痹，
桂枝附子湯主之：
桂枝4錢，附子1錢半，甘草2錢，大棗6枚，生姜3
錢。1日2服，3日舉動如常；繼服平調(diào)之劑全愈。
3.8 各家論述
①《注解傷寒論》：
不嘔不渴，里無邪也；脈得浮虛而澀，身有疼煩，知風(fēng)濕但
在經(jīng)也。與桂枝附子湯，以散表中風(fēng)濕。風(fēng)在表者，散以
桂枝、甘草之辛甘；
濕在經(jīng)者，逐以附子之辛熱；姜、棗辛甘，行營衛(wèi)、
通津液，以和表也。
②《傷寒論類方》：
此即桂枝去芍藥加附子湯，但彼桂枝用3兩，附子用1枚，
以治下后脈促、胸滿之癥；此桂枝加1兩，附子加2枚，以
治風(fēng)濕身疼、脈浮澀之癥。
1方而治病迥殊，方名亦異，分兩之不可忽如此，義亦精矣。
③《傷寒論方解》：
加桂、附，是因沖逆、惡寒、身體煩疼、四肢掣痛諸癥較
重的關(guān)系。桂枝、甘草與大棗同用，可以平?jīng)_逆，能治心下悸或臍下悸；
桂枝、甘草與生姜同用，辛甘發(fā)散，能解表而散水氣，
以防水漬入胃。
附子如只用1枚的小劑量，那只是為回陽設(shè)；
如用到2枚或3枚之多，那便是取其溫經(jīng)止痛了。
3.9 附注
桂附湯（《活人書》卷十二）。
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第七講 桂枝（白術(shù)）附子湯證
2.1 處方
桂枝（三錢） 附子（炮.去皮臍.三個） 甘草（二錢）
2.2 功能主治
治傷寒八九日不解，風(fēng)濕相搏，身體煩疼。
2.3 桂枝附子湯的用法用量
上作一服，水二鐘，生姜三片，煎至一鐘，不拘時服?；钊藭猩炙幋髼?。
2.4 摘錄
明·方賢著《奇效良方》
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3 《傷寒論》
3.1 方名
桂枝附子湯
3.2 桂枝附子湯的別名
桂附湯
3.3 組成
桂枝4兩（去皮），附子3枚（炮，去皮），生姜3兩（切），大棗12枚（擘），甘草2兩（炙）。
3.4 功效
祛風(fēng)溫經(jīng)，助陽化濕。溫散其風(fēng)濕，從表而解。
3.5 主治
傷寒8-9日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者。惡寒發(fā)熱，四肢掣痛，難以屈伸，厥，或心下悸，或臍下悸。
3.6 桂枝附子湯的用法用量
以水6升，煮取2升，去滓溫服，日3次。
3.7 桂枝附子湯的臨床應(yīng)用
傷寒變痹《全國名醫(yī)驗案類編》：天我要聊的方證是桂枝附子湯證與白術(shù)附子湯證。我先來讀一讀原文：
傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加湯主之。
桂枝附子湯方
桂枝去皮，四兩附子炮，去皮，破，三枚生姜切，三兩大棗擘，十二枚甘草炙，二兩
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
去桂加湯（白術(shù)附子湯）方
附子炮，去皮，破，三枚 四兩生姜切，三兩甘草炙，二兩大棗擘，十二枚
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。一服覺身痹，半日許再服；三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中，逐水氣未得除故耳。
參考
傷寒論第174條： 傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加湯主之。
桂枝附子湯方
桂枝去皮，四兩 附子炮，去皮，破，三枚 生姜切，三兩 大棗擘，十二枚 甘草炙，二兩
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
去桂加湯方
附子炮，去皮，破，三枚 四兩 生姜切，三兩 甘草炙，二兩 大棗擘，十二枚
右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、術(shù)，并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩。此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱及產(chǎn)婦宜減之。
我們來串講一下，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏”，我們先把整段讀一下就知道了，這里的傷寒指的不是麻黃湯證那個太陽傷寒證，它類似傷寒，但是又不是傷寒，它是風(fēng)濕相搏，是風(fēng)濕病?！吧眢w疼煩”，煩是加重的語氣，說明身體疼痛的程度很重，身體疼痛嚴重到什么程度呢？嚴重到“不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，也就是說痛到連自己翻身啊都困難?！安粐I、不渴”，不嘔就是病還沒到少陽，不渴就是病還沒到陽明，整本傷寒論都是以嘔和渴分別作為邪氣到不到少陽和陽明的標志性癥狀。“脈浮虛而澀者”，浮就是病位在表，虛指的是按之脈象無力這種表現(xiàn)，提示陽氣不足，后面用了附子也說明了這一點；澀是與滑脈相對應(yīng)的，表示血虛血少，脈道不充盈，脈象不滑利。提示病已經(jīng)累及少陰，應(yīng)該用桂枝附子湯來治療。假如吃完桂枝附子湯后出現(xiàn)“其人大便硬，小便自利者”，就用去桂加白術(shù)湯來治療，所以就說“去桂加湯主之”。
金匱要略很難讀，難在哪里，難在文字太簡單了，如果沒有熟讀傷寒論，要理解金匱里的條文非常困難。桂枝附子湯五味藥，桂枝、附子、生姜、大棗和甘草。這五味藥在傷寒論是不是見過。見過的。傷寒論第21、22條“太陽病，下之后，脈促胸悶者，桂枝去芍藥湯主之。若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之?！笨梢姽鹬Ω阶訙c桂枝去芍藥加附子湯用藥一模一樣，只是桂枝三兩變四兩，附子一枚變?nèi)?。桂枝和附子的量增加了。這兩張方子的共同點是陽氣不足，但是桂枝去芍藥加附子湯沒有夾雜病理產(chǎn)物，而桂枝附子湯有濕邪了，就是濕。這樣子就明白為什么去芍藥了，既然胸陽不振的胸悶都不能用芍藥，夾濕了更不能用。因為芍藥味酸，陰柔酸斂的一個藥物，它斂邪。用芍藥不利于陽氣的振奮，不利于濕邪的芳化。所以輕的陽氣不振出現(xiàn)的胸悶去芍藥即可，重一點并出現(xiàn)脈微而惡寒就要加上一點附子溫少陰陽氣，假如再有感受濕邪還要加大桂枝和附子的用量，那就是桂枝附子湯了。后半段“若其人大便硬，小便自利者，去桂加湯主之?！庇袑W(xué)者就提出來了，桂枝附子湯證應(yīng)當是“大便不堅，小便不利”。這就與傷寒論第174條相符合“此本一方二法：以大便硬，小便自利，去桂也；以大不便硬，小便不利，當加桂。”這樣看來，桂枝附子湯證與白術(shù)附子湯證的區(qū)別在于大小便的變化。兩張方子都有附子，附子我們看神農(nóng)本草經(jīng)怎么講“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，血瘕，寒濕踒躄，拘攣膝痛，不能行步?！惫鹬δ芡柪?，附子配桂枝助腎陽以化氣行水，使膀胱得通，小便得利。白術(shù)健脾燥濕，附子配白術(shù)補脾陽，益氣運濕，使?jié)癯虿?，便堅得下。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，白術(shù)的確有通便的能耐。歸納一下桂枝附子湯及白術(shù)附子湯的病機，應(yīng)當都具有風(fēng)寒濕邪在表而陽氣已虛的表現(xiàn)。不同點在于桂枝附子湯兼有腎氣虛而膀胱氣化不行；白術(shù)附子湯兼有脾氣虛而濕邪中阻。也有文獻提出桂枝附子湯證是“風(fēng)濕在表而表陽虛”，白術(shù)附子湯證是“風(fēng)濕在表而里陽虛”。這里我把這些不同的觀點提出來供大家參考。
桂枝附子湯煎服方法沒什么特別之處，倒是在白術(shù)附子湯煎服法后半段我們要記住“一服覺身痹，半日許再服；三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術(shù)附并走皮中，逐水氣未得除故耳。”我們要知道，附子有毒，吃了附子之后，有時候會出現(xiàn)身體麻痹，頭昏頭暈，像醉酒。我們開附子要從小劑量開始，慢慢加，并且要先煎。我很反對一開始附子就上30g、50g，甚至更多。如果病人吃了附子之后出現(xiàn)麻痹、頭昏，可以讓患者延長服藥間歇，并交代好患者“勿怪”，沒事的，這是“術(shù)附并走皮中，逐水氣未得除故耳?！边@正是白術(shù)附子祛除水氣走皮膚的緣故。等待邪氣祛除出體外以后就好了。所以這類患者吃了白術(shù)附子湯后啊會稍微出點汗，那是驅(qū)邪外出的結(jié)果。
這兩張方子的臨床運用，通常多用于痛癥，比如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥、各種神經(jīng)痛，有報道還可用于治療雷諾病。臨床上我經(jīng)常會用到這兩張方子，我經(jīng)常是把這兩張方子合起來使用或者用桂枝湯加白術(shù)附子。我們來學(xué)習(xí)一篇文獻，它發(fā)表在《浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報》1984年第8卷第3期，鄧某，女，34歲，1978年10月26日初診。產(chǎn)后半月，乳汁稀薄，大便爛，日二三次，小便少，胃納尚可。全身關(guān)節(jié)酸楚，肌肉觸痛，時時汗出。居處朝北，重陽時節(jié)，因天氣炎熱吹電風(fēng)扇得病。南風(fēng)時，關(guān)節(jié)及肌肉痛稍減，東北風(fēng)及下雨時，則痛轉(zhuǎn)重，輾轉(zhuǎn)反側(cè)而不能平臥。舌質(zhì)淡苔白潤滑，脈浮弦而重按無力。給予桂枝12g，制附子15g，炙甘草9g，生姜9g，大棗10g。2劑后，關(guān)節(jié)及肌肉疼痛大減，續(xù)服5劑而愈。
『注』風(fēng)濕相摶，身體煩疼重著，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，濕勝風(fēng)也。今掣痛不可屈伸，風(fēng)勝濕也。掣痛不可屈伸，近之則痛劇，汗出、短氣、惡風(fēng)不欲去衣，皆風(fēng)邪壅盛也。小便不利，濕內(nèi)蓄也。身微腫者，濕外摶也。以甘草附子湯微汗之，祛風(fēng)為主，除濕次之也。此上二條，皆詳風(fēng)濕之義，以明風(fēng)濕之治也。
甘草附子湯方
甘草（炙，二兩） 附子（炮，去皮，二枚） 白術(shù)（二兩） 桂枝（去皮，四兩）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗，則解能食。汗出復(fù)煩者，服五合。恐一升多者，宜服六七合為妙。
『方解』甘草附子湯，即桂枝附子湯去姜、棗加白術(shù)也。去姜、棗者，畏過散也。加白術(shù)者，燥中濕也。日三服，初服一升，不得汗，則仍服一升，若得微汗則解，解則能食，解已徹也，可止再服，若汗出而復(fù)煩者，是解未徹，仍當服也，但不可服一升，恐已經(jīng)汗出而過汗也，服五合可也。如不解，再服六七合為妙。似此服法，總是示人不可盡劑之意，學(xué)人宜詳求之。
痛風(fēng)數(shù)年。處甘草附子湯。炙甘草20附子30白朮10蒼術(shù)10桂枝40三劑，日三服。
炙甘草6克、附子6克、白術(shù)6克、桂枝12克。
推薦劑量：炙甘草6—15克、附子10—20克、白術(shù)10—15克、桂枝10—15克。
適應(yīng)癥狀：風(fēng)濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣?；蛘呱砦⒛[者，甘草附子湯主之。
適應(yīng)癥：痛風(fēng)、腳氣、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利，大便溏稀、小便不利，不愿意吃冷性飲食，怕風(fēng)寒，從出汗。
甘草附子湯加減適合哪些病癥？
1、（寒濕）腳氣：原方就能治療腳氣。如果身體有浮腫的加防己20克。如果小便不利索加茯苓30克。
2、痛風(fēng)：炙甘草10克、附子15克、 白術(shù)15克、桂枝15克。 這是一付的量，一付熬出兩袋。
3、兩腳浮腫，兩腿麻木。
制附子6克、白術(shù)9克、細辛5克、炙甘草9克、桂枝12克、當歸9克、薏苡仁15克。這是一付的量，一付熬出兩袋，早晚各一袋。熬10付，癥狀可消失。
4、風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)遇寒加重，過去是久居寒濕之地，導(dǎo)致風(fēng)濕蓄于關(guān)節(jié)造成的。
炙甘草10克、白術(shù)30克、桂枝15克、制附子30克、懷牛膝15克。15付后基本可以停服。
5、關(guān)節(jié)炎伴心慌氣短者：寒濕日久，累積心陽，導(dǎo)致心腎陽虛。
制附子15克，白朮15克，桂枝10克，炙甘草6克，茯苓皮10克。這是一付的量，一付熬出兩袋，早晚各一袋。
6、手麻木：遇到冷水加重，遇到溫暖的水就減輕。屬于寒濕阻滯血脈通行造成的。
炙甘草9克、 桂枝15克、制附子20克、白術(shù)15克、當歸10克、黃芪20克。服用15付即可。
7、胳膊肘和肩周痛：手肘和肩周關(guān)節(jié)處，痛到不能舉手洗頭等。沒有紅腫。遇冷加重，遇溫減輕。寒濕阻于上肢造成的。
炙甘草9克、桂枝15克、制附子10克、白術(shù)15克、威靈仙15克。這是一付的量，一付熬出兩袋，早晚各一袋。服用10付即可。
8、冠心病伴四肢冷痛者：心前區(qū)疼痛，胸口痛連著后背痛，遇寒更嚴重。心慌上不來氣，出冷汗，怕風(fēng)，四肢冷痛，尤其是手臂骨節(jié)屈伸都很痛，下肢浮腫。這是風(fēng)濕太久，累及心陽而導(dǎo)致的。
炙甘草15克、元胡10克、薤白15克、制附子10克、白朮15克、桂枝12克。這是一付的量，一付熬出兩袋，早晚各一袋。
建議熬制時將制附子先入鍋熬五十分鐘，然后放入其他中藥繼續(xù)熬。
特別注意：由于方中含有附子，盡量不要自己熬，本方僅供學(xué)習(xí)和參考，入藥熬制請到藥店咨詢當?shù)氐闹兴幍曜冕t(yī)生！
文后加方:
1、用眼過度：眼睛紅腫干澀，畏光脹痛，有異物感。
用赤小豆15克、當歸10克、菊花10克。
2、眼睛干澀怕光，視物不清，眼睛不能睜大。白眼球微紅，但不腫：用桂枝湯。
桂枝9克、白芍9克、甘草6克、生姜9克、大棗4枚。熬5付，一付熬出兩袋，早晚各一袋。
3、小兒便秘。
人參6克、干姜6克、炙甘草6克、白術(shù)9克、重者加黨參15克、肉蓯蓉30—60克、陳皮10—40克、砂仁5克、姜半夏6—10克，更重者加火麻仁9克、杏仁3克。
針對虛不受補的人，吃后愛暖參茶上火的難題：
回答如下：
1、口苦口干的人，比較輕的，用小柴胡顆粒先喝，過一個小時后，吃后愛暖參茶就可以了。
2、如果吃小柴胡沒有效果，還是上火的，說明膽胃上逆較重，可以用柴胡10克、黃芩12克、 甘草10克、 姜半夏15克、 人參9克、 生姜15克、 大棗10枚、 白芍15克、 梔子10克、 麥冬10克、心煩加黃連8克。（這是一付的量，一付熬出兩袋。）吃湯藥后，一個半小時后吃后愛暖參茶就不會上火了。
3、黃帝內(nèi)經(jīng)上說：“壯火食氣，少火生氣”。說明久虛之人如果突然大力度補，會導(dǎo)致補不進去，反而不利于腎氣陽氣。所以對于久虛之人，服用后愛暖參茶時候，可以一袋喝3次到4次。小火慢燉，這樣有利于陽氣的滋補。
中藥材的熬制很講究方法，先放和后放，加涼水還是熱水，都是在熬制中使用！特別像制附子劇毒、阿膠需要打碎沖服、生姜、干姜還不是同一味藥材。所以，建議大家熬藥要咨詢當?shù)刂兴帋?，比較復(fù)雜的還是建議大家在藥店熬制，切勿自己煎藥服用，影響效果，延長病期哦！
《傷寒論》:甘草附子湯
【別名】四物附子湯（《備急千金要方》卷七）。
【處方】甘草6克（炙）附子12克（炮，去皮，破）白術(shù)6克 桂枝12克（去皮）
【功能主治】溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。治風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫。
【用法用量】上四味，以水1.2升，煮取600毫升，去滓。溫服200毫升，一日三次。初服得微汗則解。
【摘錄】《傷寒論》
頁首
《普濟方》卷一四○引《指南方》:甘草附子湯
【處方】甘草1兩，附子1兩（炮，去皮臍），桂4兩（去皮）。
【制法】上為粗末。
【功能主治】傷寒虛汗不止。
【用法用量】每服5錢，水2盞，煎1盞，去滓服。
【摘錄】《普濟方》卷一四○引《指南方》
頁首
《全生指迷方》卷二:甘草附子湯
【處方】甘草（炙）2兩，附子（炮，去皮臍）1兩。
【制法】上為散。
【功能主治】風(fēng)濕，掣痛不得屈伸者。
【用法用量】每服5錢，水2盞，煎至1盞，去滓溫服。
[組成用法）
甘草10～20g、制附子10～50g，白術(shù)15～30g、桂枝20～50g。
先煎附子，再入余藥同煎，分三次溫服。
[方證]
1．劇烈的關(guān)節(jié)疼痛，功能受限，伴全身汗出惡風(fēng)及小便不利。
2．舌淡苔白潤，脈沉或浮細澀者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以骨節(jié)疼痛為主癥的運動系統(tǒng)疾病。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊椎骨質(zhì)增生、慢性腰骶關(guān)節(jié)炎繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狹窄等。
2．除用于關(guān)節(jié)病外，其他還用于脫疽、流感、過敏性鼻炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕性心臟病、慢性心功能不全、久病自汗等。
[經(jīng)驗參考]
甘草附子湯對關(guān)節(jié)炎的疼痛有較好的治療作用?！锻馀_秘要》載本方治風(fēng)寒濕邪氣流注關(guān)節(jié)，或風(fēng)寒濕痹而表里陽氣皆虛者。又名“深師四物附子湯”，療風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛，白汗出，短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或一身悉腫方。另載《古今錄驗》附子湯，實即奉方。療風(fēng)濕相團，骨節(jié)煩疼，不得屈伸，近之則痛，白汗出，短氣，小便不得利，惡風(fēng)不欲去衣，或一身流腫方。如驃騎使吳諧以建元元年八月二十六日始覺如風(fēng)，至七日卒起便頓倒，髀及手皆不隨，通引腰背疼痛，心多滿，至九月四日，服此湯一劑，通身流汗，即從來所患悉愈。本方不用生姜，既用附子，今加生姜三兩。忌豬肉、冷水、桃李、雀肉、生蔥、海藻、菘菜?！肚Ы鹨健凤L(fēng)毒腳氣卷載此方名為四物附子湯，治風(fēng)濕相薄，骨節(jié)煩疼，四肢拘急，不可屈伸，近之則痛，白汗出而短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或頭面手足時時浮腫。并提出體腫者，加防已四兩，悸氣，小便不利加茯苓三兩。薛立齋治療一女，肢節(jié)作痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，惡見風(fēng)寒，自汗盜汗，小便短，雖夏亦不欲去衣，其脈浮緊。此風(fēng)寒客于太陽經(jīng)，用甘草附子湯，一劑而差（《續(xù)名醫(yī)類案》）。謝映廬治高漢章風(fēng)濕病，遍身骨節(jié)疼痛，手不可觸，近之則痛甚，微汗自出，小水不利。時當初夏，自漢返舟求治，見其身面手足具有微腫，且天氣頗熱，尚重裘不脫，脈象頗大，而氣不相續(xù)。其戚友滿座，問是何癥?先生曰：此風(fēng)濕為病。渠曰：凡驅(qū)風(fēng)利濕之藥，服之多矣，不惟無益，而反增重。答曰：夫風(fēng)本外邪，當從表治，但尊體表虛，何敢發(fā)汗!又濕本內(nèi)邪，須從里治，而尊體里虛，豈敢利水乎!當遵仲景法，處日草附子湯。一劑如神，服至三劑，諸款悉愈（《得心集醫(yī)案》）?，F(xiàn)代經(jīng)方大家范中林也屢用大劑甘草附子湯加味治太陽證風(fēng)寒濕痹（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。劉渡舟以本方加茯苓皮、薏苡仁治一42歲患關(guān)節(jié)炎三年的患者。具人骨節(jié)煩疼，手不可近，伴心慌氣短，胸中發(fā)憋，夜晚尤重，脈緩弱無力，舌胖而嫩，三劑后瘤減其半，心慌亦佳，后轉(zhuǎn)他方而愈（《新編傷寒論類方》，1984，108）。
日本漢方家們用本方治療關(guān)節(jié)疼痛也積累了豐富的臨床經(jīng)驗?！豆欧剿幠摇份d本方用于手足骨節(jié)劇痛，少動則響，因而不能活動，汗出呼吸困難，小便難出，著厚衣取暖則緩，每當感受風(fēng)邪，自覺身冷，心情不佳，或疼痛部位發(fā)腫者。此方證便秘者居多。雖然便秘不通，但多為兩日一次。此方經(jīng)試用于神經(jīng)痛、風(fēng)濕病等有顯效。此方以治骨節(jié)疼痛為主。并載荒木性次治療某男，在戰(zhàn)場壓于坦克之下，雖得九死一生，但患骨病，有時發(fā)生大痛，尤以腰背疼痛甚劇，各種治療無效，與本方，疼痛漸止?！痘蕽h醫(yī)學(xué)》載本方用于急性多發(fā)性風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎痛劇者，患處腫脹發(fā)紅，局部有熱感，患部觸及手指、衣物則疼痛加劇，惡寒、發(fā)熱、汗出而不得屈伸。有持桂里氏認為治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，甘草附子湯比桂枝附子湯更常用，一般開始即可使用。其掌握使用附子劑的秘決是：只要抽煙不變味，吃醬油、醬湯也不變味。即使舌上有苔或潮熱也可使用附子劑。而平素嗜煙，但覺臭而不能吸者，兼飲食無味，脈浮數(shù)或洪數(shù)之；關(guān)節(jié)炎患者，則須使越婢加術(shù)湯為妥。矢數(shù)道明認為此方可用于急性期關(guān)節(jié)紅腫，有灼熱感，痛處觸之即尤劇烈疼痛，并有惡寒，發(fā)熱，出汗，尿量減少等癥者（《漢方辨證治療學(xué)》，1983，114）。大塚敬節(jié)等也認為（急性風(fēng)濕?。┌Y狀激烈呈定型者，自初期即多用此方。關(guān)節(jié)腫脹過甚，局部發(fā)紅，不能屈伸，手指或衣服輕微接觸患部，即甚疼痛，發(fā)熱，出大汗，惡風(fēng)，小便少者，用此方有效。脈弦數(shù)或浮大并按之微細（《中醫(yī)診療要覽》，1954，24）。大塚并治十七歲小女孩急性多發(fā)性關(guān)節(jié)風(fēng)濕。發(fā)于扁桃體炎后連續(xù)高熱不退，四肢疼痛，2～3日后膝關(guān)節(jié)、腳關(guān)節(jié)也腫起來，頗痛，不能站立，呼吸迫促，尿量減少，雖流汗熱不退，也有惡寒，脈浮大，占濕無苔連續(xù)用汁草附子湯二個月痊愈。
除了以關(guān)節(jié)疼痛為主證外，對于上“背惡寒”的陽虛之人也可使用。如們臨床應(yīng)用漢方處方解說》載藤平健先牛門己曾因打噴嚏、流清涕，服小青龍湯反而無效，后因背惡寒，用小青龍湯加附子，仍尤反應(yīng)。次日病情相同，流淚更甚，似有水毒溢出之感，脊背寒冷如故。脊背如有水流，頭痛加劇。先牛突然想起一月以前，—婦女因背惡寒之虛證，用甘草附子湯完全治愈。今雖無骨節(jié)煩疼和汗出短氣，但“惡風(fēng)不欲去衣”，“更有氣逆上”，遂作甘草附子湯，用附子1g，初服1／3量，20分鐘后，不再流稀涕，約一小時好轉(zhuǎn)，背惡寒減輕，服盡余藥，正午時全部癥狀痊愈?！氨硱汉笔恰皭猴L(fēng)不欲去衣”的互詞?！锻饷匾份d《近效》白術(shù)附子湯療風(fēng)虛頭重眩，苦極不知食味，暖肌補中益精氣。又治風(fēng)濕相團，骨節(jié)疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身體微腫者。方用白術(shù)二兩，炮附子兩枚，炙甘草二兩，桂心四兩。此方即甘草附子湯。
芍藥甘草湯和越婢加術(shù)湯也主關(guān)節(jié)痛，但芍藥甘草湯所主為攣急之痛，多有緩解期，不似本方證之掣痛近之痛劇，且無惡風(fēng)汗出。越婢加術(shù)湯所主為熱證，除疼痛外還有口渴、煩躁、脈滑數(shù)等特征。該方麻黃、石膏、白術(shù)相伍，以藥測證，其浮腫范圍也要比本方證大。從條文“掣痛不得屈伸，近之則痛劇”來看，本方證的疼痛劇烈的程度是上述兩方所不及的。本方主要用于關(guān)節(jié)炎的急性期，尤其是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)濕活動期。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多有游走不定的特點，而且是多個關(guān)節(jié)，活動期血沉、“抗O”等指標都會有相應(yīng)變化，這些都是用方的佐證。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可合并風(fēng)濕性心臟炎，也可見汗出短氣，因此，臨證不要忽視心臟檢查。本方附子用二枚，其量較大，意在止痛。附子有毒，務(wù)必炮透久煎，且用量上還應(yīng)參照病人體質(zhì)強弱而論，并采用遞增之法。另外，本方的藥量可以靈活調(diào)整，有報道急性期重用桂枝，慢性期重用熟附子，合并全身浮腫者，甘草減量，重用白術(shù)、附子（山東醫(yī)刊，1965；11；32）。仲景治風(fēng)濕病原則是微發(fā)其汗，故本方后云“初服得微汗則解”，應(yīng)用時切記。
[原文點睛]
1．風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗曲短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175條）
2．風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（《金匱要略》第；篇第；十四條）
甘草；兩（炙）、附于二枚（炮，去皮，破）、白術(shù)二兩、桂枝四兩（去皮），左四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解。能食汗止復(fù)煩者，將服五合。恐一升多者，宜服六七合為始。
[注論精選]
王晉三：甘草附子湯，兩表兩里之偶方，風(fēng)淫于表，濕流關(guān)節(jié)，陽衰陰勝，治宜兩顧。白術(shù)、附子顧里勝濕，桂枝、甘草顧表化風(fēng)，獨以甘草冠其名者，病深關(guān)節(jié)，義在緩而行之，徐徐救解也（《絳雪園古方選注》）。
郭雍：中濕與風(fēng)寒氣合者為痹，故《素問》㈠：風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！鹅`樞》所謂風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間。朱弘曰：中濕與風(fēng)寒氣合者為痹。其寒者為痛，為浮腫，非術(shù)、附、桂不能取也。其風(fēng)多者為煩劇，為流走，為拘急，非麻黃、薏苡、烏頭不能散也。其中濕氣者為堅滿，為氣閉，甘遂、葶藶、枳、術(shù)不能泄也（《傷寒補亡論》）。
荒木性次：手足骨節(jié)劇痛，少動則響，因而不能活動，汗出呼吸困難，小便難出，著厚衣取暖則緩，每當感受風(fēng)邪，自覺身冷，心情不佳，或疼痛部位發(fā)腫者。此方證便秘者多。雖然便秘不通，但多為二日一次。此方經(jīng)試用于神經(jīng)痛、風(fēng)濕病等有顯效。此方以治骨節(jié)疼痛為主（《古方藥囊》）。
汪苓友：《后條辨》云：桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯，三方俱用附子者，以傷衛(wèi)而表陽已虛，加寒濕而里陰更勝。凡所見證，皆陽氣不充，故經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)著濕，而衛(wèi)陽更虛耳。愚以此言實發(fā)仲景之奧義（《傷寒論辨證廣注》）。
矢數(shù)道明等：本方由甘草、白術(shù)、附子、桂枝四味組成。甘草能緩和急迫，醫(yī)治疼痛。白術(shù)不但能去水毒，增尿利，月．有鎮(zhèn)痛之效，并與桂枝同有健胃作用。附子能提高新陳代謝，使血行良好，且有止痛作用。桂枝能去外邪、調(diào)血行、協(xié)助諸藥，使發(fā)揮所期之效力。故本方常用于神經(jīng)痛、風(fēng)濕痛、感冒等（《漢方診療醫(yī)典》）。
甘草附子湯
曾騫
《傷寒論》第175條。這條還是和風(fēng)濕相摶有關(guān)?？礂l文的描述。
“風(fēng)濕相摶，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。方三十七?！?/div>
《傷寒論》普遍被認為不好懂，其實這么樸素的一本書，真有那么難嗎。條文中有脈的描述，也有證的描述，是不是像醫(yī)案。這個175條，接174條。174條有傷寒若干日，表明了還是在傷寒的范圍。其實這個175條，也是如此。證候還在傷寒病的語境內(nèi)。
《傷寒論》行文特點就是這樣。像古琴的減字譜。左手的指法寫在開頭，接下來幾個音，都沒有標注左手指法，只有右手。就直接依開頭的左手指法撫了就是。
回到正題。175條，表癥描述較多。
“骨節(jié)煩疼”，骨節(jié)之間靠津血潤養(yǎng)，才活動自如。如門樞的原理。骨節(jié)呢，往往又是氣血相合的關(guān)口，一旦因為濕邪囤積不去，骨骼附著處就會發(fā)生粘連，內(nèi)空間變狹窄，氣血流通就出問題。這樣的疼痛，引發(fā)情緒上的低迷。生理影響心理。
“掣痛”。就是痙攣。局部濡養(yǎng)不足，只能靠抽動來調(diào)集津血。人體自身一種代償性反應(yīng)。這種痛主癥狀在牽扯痛，但也不是持續(xù)的，有緊有松。
“不得屈伸”。屈而不伸病在筋，伸而不屈病在骨。表明了筋與骨都有問題。這就比較嚴重了，說明了痹已深，已經(jīng)不是簡單的皮痹、肉痹。而是涉及到了筋痹、骨痹。
“近之則痛劇“。拒按。局部實證。有的病家，關(guān)節(jié)處會紅腫起來，摸起來燙。此局部若是寒虛，則喜按。與“骨節(jié)煩疼”機理并聯(lián)，骨關(guān)節(jié)是氣血相合口，陽氣被格于外，風(fēng)寒濕三者阻隔其行。所以就出現(xiàn)了表面的局部紅腫。陰陽交換不利。
“汗出短氣”與“小便不利”。體表在排汗，汗是自汗，小便卻不暢快，或是尿量減少。小便不利首先說明了一個問題，水液下行不利。同時的話，呼吸氣短，“短氣”一般會伴隨有心悸。說明氣機上升至胸膈時受到了阻礙。氣不得上，水液又不得下，那就只好通過體表來排，就有了汗。這種情況通常是中焦有水飲。仔細去問診的話，病人或許會口渴不欲飲，或者飲后不解渴。
繼續(xù)看條文，有一個“惡風(fēng)不欲去衣”。這是關(guān)鍵。汗出，惡風(fēng)，說明體表津液虛，但通過條文前述，我們知道體表有熱有實，但歸根結(jié)底，一切的痹，都是寒凝?！安挥ヒ隆?，說明寒在很深，骨頭里面。前面已說過，這個病是筋骨都出了問題。體表的熱，是局部的熱。這樣去看問題清晰不亂。
“或身微腫者”。有的病家可見身體體表微腫。氣化能力弱了，自然會體表腫。陽氣不得行，陰濕積聚。同時，腫也表明，內(nèi)部想出來。身體一切體表的腫，都寓意著一種勢能趨向：欲從中出。
總結(jié)一下得到了什么。筋骨同病而痹，體表有濕，內(nèi)部有水飲。表里同病，人體的表達想從表出。還差一步，最重要的，陰證還是陽證。條文中沒有脈象。
如果直接用174條的脈象。那么必陰證無疑。寒熱的話，根據(jù)174條的脈象，寒。更客觀一點，來看175條的證候，分析一下陰陽狀態(tài)。
我們把條文中所列證候分析逐一去鑒別的話，一派津液虛的象。那自然就是陰證了。所以這個175條，繼續(xù)按陰證論治。陰陽的定奪主要是脈，175條其實還是以脈來定陰陽的，條文在邏輯與語境上承接著174條。在這里用證去反推脈，是為了佐證兩條文之間的承接關(guān)系。
陰證，會用到附子。姜用不用呢。若是陰證有胃弱，可以用姜。而且是寒證中虛實不禁。針對中運問題，炙甘草會用到。有水飲，自然會用到氣化中焦的術(shù)類。而且有的病家身微腫，術(shù)類自當適合。茯苓呢，藥勢下行而利水。對小便不利有裨益。體表與肌內(nèi)津液虛，用到桂枝。體表中那些局部的實與熱需不需要施用某類藥勢。其實這些體表局部的實與熱，都是因為濕邪不化壅阻壅滯所引起，完成對體表的氣化就可以大而化之了。白芍呢，可不可以，白芍的藥勢所及對于肌肉筋骨之攣也是有作用的，芍藥甘草治筋攣很著名。但別忘了，濕證在，白芍陰斂，不適合。
有了附子，術(shù)類，炙甘草，姜類，桂枝。還有茯苓。
再結(jié)合條文證候，整個矛盾都集中在體表，風(fēng)寒濕在骨節(jié)。表循環(huán)出了大問題。知道《傷寒論》所展示的人體運行機制的，就知道人體是內(nèi)外兩大交接循環(huán)機制。相關(guān)于這個理論的文字之前已經(jīng)寫過太多，這里就不贅述了。打通了表循環(huán)，如果血瘀又不嚴重的，內(nèi)外基本就可以交接起來，實現(xiàn)人體自洽了。斟酌細推，是不是還可以簡化用藥。以表循環(huán)為重點。
也就是說，內(nèi)部的水飲問題，通過實現(xiàn)表循環(huán)即可完成利飲。類似杠桿原理。
再來定次藥。可以把姜拿掉，把茯苓拿掉。因為要以表循環(huán)為主。就剩了附子，術(shù)類，桂枝，但中焦能量藥永遠在第一位，炙甘草少不了?，F(xiàn)在回頭去看條文后所列的方：
甘草附子湯方
甘草 二兩（炙） 附子 二枚（炮，去皮，破） 白術(shù) 二兩 桂枝 四兩（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗止復(fù)煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始。
用合參推導(dǎo)，推的方就是經(jīng)方。所以，掌握《傷寒論》設(shè)方立法的內(nèi)在規(guī)律最為重要。關(guān)于這一點，說過很多次，這里羅嗦地又在重復(fù)。
條文中用的是白術(shù)。關(guān)于“術(shù)”，在174條中已經(jīng)講解過。蒼術(shù)或白術(shù)看需要用。另外，關(guān)于條文中有描述：“溫服一升，日三服。初服得微汗則解，能食，汗止復(fù)煩者，將服五合，恐一升多者，宜服六七合為始?！笔钦f服藥的度。先是溫服一升，一升大概等于今天的200毫升。小半個礦泉水瓶。服下這些量后，應(yīng)該要微出汗，表明外循環(huán)氣化成功，外循環(huán)解了，內(nèi)部那個迫于中焦的水飲問題應(yīng)該也相對地改善，所以開始想吃東西。這是好的表現(xiàn)。但有的比較頑固，出現(xiàn)“汗止復(fù)煩”，意思就是說，解除了一部分痛，還有余痛在，有余痛，病家就多少還會有點不高興。常遇到的，病家說，怎么好是好了點，可還沒好完啊，什么時候好。那就繼續(xù)吃藥好了。
正所謂痛雖不即去，病卻衰之，慢慢地就會好。立瘥這種事情，也需要根據(jù)客觀條件所在。
這個醫(yī)囑里有個八卦的地方。張氏其實還是蠻照顧人，寫得詳盡，包括人覺得喝一升多了，還關(guān)照人家可以先喝六七合。六七合相當于130到140毫升。暖男。得道的人就是不一樣，慈悲。
可以想見當年的張氏看診有多么地詳細耐心。
這個方在經(jīng)方系統(tǒng)中，廣泛應(yīng)用于所謂的痛風(fēng)。或者是所謂的急性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)痛。包括所謂的CDT。這些都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的難題。但我非常不明白，為什么研究者們不向先圣求，不向經(jīng)典求，而是陷入在無窮盡迷局中枝葉上求。
大量的醫(yī)學(xué)資源，人力物力財力都這樣被白花花浪費。
談到了應(yīng)用，就再談一下，使用『甘草附子湯』治療痛風(fēng)，我們得斷定有陰證在。否則，凡是遇到痛風(fēng)就用這個方，就真的成了經(jīng)驗主義，將經(jīng)方變?yōu)榱似?。同樣的，越婢加術(shù)湯，也是治療通風(fēng)的效方。但陰陽上，卻不同。『甘草附子湯』原方，只以炙甘草建中，而沒有姜棗，姜棗可不可以用呢，可以啊，茯苓可不可以用，也可以啊，就看是不是確真需要了。其他的藥勢呢。只要不制肘于方組的整體勢能方向，有需要就可以用。比如，涉及到內(nèi)外交接中有血瘀的，那么就針對局部加上攻瘀化生。變化之道，是錦上添花，非畫蛇添足。
『甘草附子湯』只是個名相。我們謹守陰陽法度，以及脈證合參，順著規(guī)律，得到的方案只要是符合于人體規(guī)律的，就是在道上。
入夏以來，痛風(fēng)高發(fā)，許多人出現(xiàn)腳趾紅腫疼痛，常常無法行走。那天，有位警官來短信，詢問痛風(fēng)急性發(fā)作有無好方法。原來她的上司痛風(fēng)發(fā)作，下肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛，無法下地，十分痛苦。我見過那位上司，體型壯實，膚色黝黑，本是寒濕體質(zhì)，我曾給他服用過葛根湯。這次痛風(fēng)發(fā)作，想來是入夏以后，起居不當，受寒所致。痛風(fēng)多有濕，無寒不會痛。用什么經(jīng)方能夠盡快止痛消腫？我想到《傷寒論》甘草附子湯。此方主治“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”。如此傳神的描述，與痛風(fēng)十分相似。而且方中的附子是止痛良藥，骨節(jié)疼痛必用；白術(shù)，也能用于關(guān)節(jié)痛，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載主“風(fēng)寒濕痹”。遂發(fā)去甘草附子湯原方：炮附子30克（先煎30分鐘）、白術(shù)30克、桂枝30克、生甘草10克。水煎，一天分三次服藥，囑服三天。三天后，警官來信，說疼痛大減，關(guān)節(jié)消腫。后又囑原方隔天服用一周，疼痛全無。經(jīng)方神效如此，《傷寒論》豈可不熟讀？
倪海廈講金匱時提到痛風(fēng)專方甘草附子湯，桂枝量最大。用過一例，效果確實很好
門純德醫(yī)案中對于此方的應(yīng)用指征描述詳盡，聽黃師教誨，熟讀傷寒論，用好仲景方！
藥專力宏，又學(xué)一招！
記得實習(xí)時中醫(yī)專家門診的一位老師給我們講課，他說他用藥的特點是：藥味少、多生用、藥量大。當時感覺真是給力！這位老師的門診量在專家門診中是首屈一指的，可惜因故跟診時間太短。
謝謝黃老師、我也曾用此方加威靈仙治療一例痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛、但附子沒有黃老師量大。今觀此案、又增對傷寒信心。 我們門診使用的是臺灣明通制藥的“上中下通用痛風(fēng)丸”，主藥是黃柏、蒼術(shù)、南星、桂枝、威靈仙、紅花、羌活、防己、桃仁、川芎、龍膽草、白芷、神曲等組成。經(jīng)治療后的幾例 ,關(guān)節(jié)紅腫熱痛消失 ,關(guān)節(jié)活動正常 ,血沉、尿酸 ,化驗正常均好轉(zhuǎn)，病例總結(jié)中
年輕時實習(xí)，見一老中醫(yī)用甘草附子湯原方治一高熱數(shù)日不退之小兒，藥后2小時熱退。時值盛夏，稱奇不已。
曾用山茱萸20g，黃芪15g，當歸15g，白芍15g，甘草10g治療過我爸類似痛風(fēng)的癥狀（到現(xiàn)在還沒確診），亦是兩劑即愈，醫(yī)案已經(jīng)發(fā)貼了。當時沒什么使用經(jīng)方的經(jīng)驗，現(xiàn)在又學(xué)到新法了！
[組成用法）
甘草10～20g、制附子10～50g，白術(shù)15～30g、桂枝20～50g。
先煎附子，再入余藥同煎，分三次溫服。
[方證]
1．劇烈的關(guān)節(jié)疼痛，功能受限，伴全身汗出惡風(fēng)及小便不利。
2．舌淡苔白潤，脈沉或浮細澀者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以骨節(jié)疼痛為主癥的運動系統(tǒng)疾病。如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊椎骨質(zhì)增生、慢性腰骶關(guān)節(jié)炎繼發(fā)坐骨神經(jīng)痛、肩關(guān)節(jié)周圍炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出、肥大性腰椎炎、腰椎管狹窄等。
2．除用于關(guān)節(jié)病外，其他還用于脫疽、流感、過敏性鼻炎、痛風(fēng)、風(fēng)濕性心臟病、慢性心功能不全、久病自汗等。
甘草附子湯方第六十九
【方義】
此健脾補陽，祛寒濕，兼散風(fēng)邪，治痹證之方。
【主治】
風(fēng)寒濕痹，關(guān)節(jié)腫痛，不得屈伸，手不可近。但必須具有大便溏、小便不利、不喜冷性飲食，兼惡風(fēng)寒，汗出等證。
【藥品】
炙草一至三錢 炮附子二至四錢 白術(shù)二至三錢 桂枝二至三錢
【煎服法】
水二茶杯，煎至半茶杯，去滓溫服。
【用藥大意】
炙草、白術(shù)、附子健脾補陽，以治寒濕。桂枝辛溫以散風(fēng)寒。
【禁忌證】
痹證有喜冷性飲食之熱證忌之；有大便不溏或小便利等脾陽不虛證者也忌之。
【類似方劑參考】
（1）桂枝加附子湯：此解肌和營衛(wèi)，兼溫經(jīng)回陽之方。
（2）桂枝附子去桂加白術(shù)湯（即白術(shù)附子湯）：此補陽勝濕，兼散風(fēng)寒之方。
【歷代用藥經(jīng)驗摘要】
（1）風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（仲景）
（2）《千金要方》卷七“風(fēng)毒腳氣”所治略同，方名作“四物附子湯”方論中謂“體腫者，加防己四兩；悸氣，小便不利加茯苓三兩。既有附子今加生姜三兩。
白術(shù)附子湯
風(fēng)虛頭重，目眩，不知食味，風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身體微腫者。
功 用
祛風(fēng)除濕【組成】白術(shù)6克 附子10克(炮，去皮) 甘草3克(炙) 生姜4.5克(切) 大棗6枚
【用法】上五味，以水1.2升，煮取400毫升，去滓，分三次溫服。一服覺身痹半日許，再服、三服都盡。其人如冒狀，勿怪。
【功用】祛風(fēng)除濕。
【主治】風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，大便堅，小便自利者。
白術(shù)附子湯2
【來源】《外臺秘要》卷十五引《近效方》。
【組成】白術(shù)9克 附子10克(炮) 甘草6克(炙) 桂心12克
【用法】上四味，切，以水600毫升，煮取300毫升，分為三服，一日三次。初服得微汗即解。
【功用】補脾胃，益精氣。
折疊編輯本段主治
風(fēng)虛頭重，目眩，不知食味，風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身體微腫者。
【禁忌】服藥期間，忌食海藻、菘菜、豬肉、生蔥、桃，李、雀肉等。
白術(shù)附子湯1
【來源】《金匱要略》卷上。
【組成】白術(shù)6克 附子10克(炮，去皮) 甘草3克(炙) 生姜4.5克(切) 大棗6枚
【用法】上五味，以水1.2升，煮取400毫升，去滓，分三次溫服。一服覺身痹半日許，再服、三服都盡。其人如冒狀，勿怪。
【功用】祛風(fēng)除濕。
【主治】風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，大便堅，小便自利者。
白術(shù)附子湯2
【來源】《外臺秘要》卷十五引《近效方》。
【組成】白術(shù)9克 附子10克(炮) 甘草6克(炙) 桂心12克
【用法】上四味，切，以水600毫升，煮取300毫升，分為三服，一日三次。初服得微汗即解。
【功用】補脾胃，益精氣。
白術(shù)附子湯主治
風(fēng)虛頭重，目眩，不知食味，風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身體微腫者。
【禁忌】服藥期間，忌食海藻、菘菜、豬肉、生蔥、桃，李、雀肉等。
延伸閱讀
黃煌經(jīng)方一百首之84、白術(shù)附子湯
[組成用法]
白術(shù)40～60g、制附子20～50g、生姜15～30g、大棗12～20枚、甘草10～20g。 先煎附子，再入余藥同煎，分2～3次溫服。注意不同的處方量和不同的服用次數(shù)
[方證]
1．身體疼痛、肢節(jié)不利、納少、身重、便秘、尿量少、脈浮澀數(shù)。
2．用于甘草附子湯證而大便硬、小便自利者。
3．桂枝附子湯證而無氣上沖，見小便不利、大便偏干者。
[經(jīng)驗參考]
桂枝發(fā)汗，白術(shù)止汗除腫，去桂加術(shù)，想必暗含汗多或腫甚。如許叔微治彭某，身熱頭痛，呃逆，自汗如洗，已數(shù)日矣。彭問：去試不數(shù)日，而疾勢如此，為之奈何?先生診曰：誤服藥多矣，此證當先止汗，幸無憂也。作術(shù)附湯與之，三投而汗止，五日而得愈（《傷寒九十論》）。出汗過多則可導(dǎo)致大便硬，止汗無疑改變大便性狀。不過，就白術(shù)本身來說，具有雙向調(diào)節(jié)作用，既可以治大便硬，也可以治大便溏。現(xiàn)代名醫(yī)魏龍驤即用大劑量白術(shù)治便秘，仲景之理中湯用術(shù)則是針對便溏。大便性狀的不同改變在治驗中都可以見到。便秘者，如劉景祺治療一肛癢患者，全身關(guān)節(jié)疼痛，小便利，大便干，肛癢已半年，小腹經(jīng)常疼痛，大便未查出蟲卵。苔薄白，脈左寸關(guān)浮，尺沉緊，此乃濕邪留滯，當助陽散濕，與白術(shù)附子湯。處方：白術(shù)，附子，甘草，生姜，大棗。服三劑，全身關(guān)節(jié)痛大減，肛門癢止，小腹痛減，大便已不干。繼用上方加川芎、靈仙、沒藥，服六劑，關(guān)節(jié)疼痛消失（《經(jīng)方驗》）。大便干，既可以是關(guān)節(jié)疼痛的伴隨癥狀，也可以是平素即有便秘而又新患痹癥者。便溏者，如趙守真治一女患，痢愈未久，轉(zhuǎn)致溏瀉，一日四五次，腹中時痛，痛則手足厥冷，嘔吐清涎，曾進理中湯多劑未瘥。診之，脈微細，舌白潤，口不渴，小便清長，厥痛并存。今脈微厥痛，不僅病在太陰，且證兼少陰，其病由痢轉(zhuǎn)瀉，固為病變之良好機轉(zhuǎn)，但瀉利既久，脾胃已傷，脈微而厥，則腎陽勸；復(fù)衰損。前服理中湯不應(yīng)者，偏脾而遺腎耳?，F(xiàn)以合治脾腎為宜。處方：白術(shù)，附子，生姜，紅棗，甘草。用以培補脾腎，溫暖腎陽。服藥四劑，手足厥回，痛瀉俱止。惟肢倦神疲，飲食無味，再用益脾強胃之異功散加益智仁、砂仁、山藥、扁豆諸品，同時美味調(diào)補，半月遂收全功（《治驗回憶錄》）。由此可見，大便的改變并非本方必見證。
“風(fēng)濕相搏，身體疼煩”，誠然，疼痛是本方的主證，但風(fēng)盛時也可出現(xiàn)麻木，如《杏林醫(yī)選》載汪承恩言：風(fēng)中絡(luò)脈肌肉血脈之間，出現(xiàn)肩背腰腿一處或數(shù)處麻木不仁，用祛風(fēng)活血等常法，一時多難見效者，本方效應(yīng)迅速。然不知其理何在，亦不可勉強曲解也。方用白術(shù)9g，熟附子6g，生姜12g，甘草3g，紅棗5個。此方藥雖平淡無奇而收效神速，不可忽之。并載一治驗，方某，男，34歲，教師。平素喜打籃球，常汗出當風(fēng)入水中。1959年7月中旬，忽得右腿麻木不仁，經(jīng)用活血祛風(fēng)之常法十余天無效。就診時舌脈如常，亦無其他兼癥，乃用上方3劑，初服有微汗出，3劑病愈。后世用本方也有一些化裁，如《醫(yī)方簡義》載白術(shù)附子湯治風(fēng)濕之病，大便堅，小便利者。用方白術(shù)二錢，炮淡附子二枚，炙甘草五分，生姜三片?！吨赜唶朗蠞健份d白術(shù)附子治腸胃虛濕，腸鳴瀉泄，或多自汗者。方用白術(shù)二兩，炮附子一兩，茯苓一兩。為粗未，每用四錢，水一盞半，生姜七片，大棗一枚，煎至七分，去滓，溫服，不拘時候。并載本方治中濕，脈綱，自汗，體重。
其實甘草附子湯、桂枝附子湯和本方都是為風(fēng)濕相搏，身體或關(guān)節(jié)疼煩而沒。但因藥物組成或劑量不同，所以主治也就不同。
甘草附子湯疼痛最重，以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹?，且因寒濕通徹表里而阻礙三焦的氣化，所以有汗出、短氣等癥；
桂枝附子湯則病邪偏重于表，所以用桂枝去芍藥以調(diào)和營衛(wèi)，并用大量桂枝、附子急救表里之陽，驅(qū)風(fēng)鎮(zhèn)痛。
而本方則于桂枝附子湯去桂加白術(shù)，從主治來看，病機當為濕邪偏盛，致使脾不能為胃行其津液，所以證見“大便硬，小便自利”，反之若“大便不硬，小便不利”，則不去桂枝，此為一方兩用之法，故臨證之際，務(wù)須詳細問明。總而言之，本方仍屬除濕蠲痹的處方。其實治濕之法很多，可根據(jù)具體見證和不同病機而靈活化裁組方，但臨床約之不出發(fā)汗和利小便兩大方法。
如仲景書中對于濕且兼風(fēng)的多從汗解，如表實則宜用麻黃加術(shù)湯；表虛則用防己黃芪湯；風(fēng)濕內(nèi)外俱見，則用麻杏苡甘湯；風(fēng)濕相搏之中，偏陽虛在表則用桂枝附子湯；偏濕郁在里則用本方白術(shù)附子湯；而表里俱虛，寒濕膠結(jié)，關(guān)節(jié)疼劇則用甘草附子湯治之。陽虛補陽、正虛扶正，總以貼切病機，利于治療為宜。 經(jīng)方巾以藥名為方名者多是為了突出該藥物的重要性，本方白術(shù)、附子劑量特大，且仲景在方后有“術(shù)附并走皮中，逐水……”的自注；可知二藥是除濕蠲痹的核心。這種經(jīng)驗也被一些醫(yī)家所重視，如胡希恕說：“術(shù)、附合用為治寒濕痹痛的要藥，加入適證解表劑，用以治風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛，均有捷效。如桂枝加術(shù)附湯、葛根加術(shù)附湯、越婢加術(shù)附湯等皆為常用之良方，宜注意”（《經(jīng)方傳真》）。
[原文點睛]
1．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼炳，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（174）
2．傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附于湯主之。若大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)主之。（《金匱要略》第；篇第；十三條） 附子三枚（炮，去皮，破）、白術(shù)四兩、生姜三兩（切）、甘草二兩（炙）、大棗十二枚（掰）。上五味，以水六升可，煮取；升，去滓，分溫三服，初一服，其人身如痹，半日許復(fù)服之，三服都盡，其人如冒狀，勿怪，此以附子白術(shù)并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使之耳，法當加桂四兩，此本一方二法，以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，當加桂，附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之。
[注論精選]
柯韻伯：若其人又兼里氣不和，大便反硬，小便反利者，此非胃家實，乃脾家虛也。蓋脾家實，腐穢當自去。此濕流肌肉，因脾土失職，不能制水，故大便反見燥化。不嘔不渴，是上焦之化源清，故小便自利。濡濕之地，風(fēng)氣常存，故風(fēng)寒相搏而不解耳。病本在脾，法當培土以勝濕，而風(fēng)寒自解，故君白術(shù)以代桂枝。白術(shù)專主健脾。脾虛則濕盛而不運：濕流于內(nèi)，故使大便不實；濕流于表，更能使大便不濡。脾健則能制水，水在內(nèi)，能使下輸膀胱而大便實；水在外，能使還入胃中而大便濡。故方末云：初服其人身如痹，三服盡，其人如冒狀。此以術(shù)、附并走皮內(nèi)，逐水氣未得除，故使然耳（《傷寒來蘇集》）。
曹穎甫：白術(shù)附子湯，用白術(shù)四兩，取其化燥以祛肌表之濕，用附子三枚，取其善走以收逐濕之功。仍用甘草生姜大棗以助脾陽，使得從皮中而運行于肌表。一服覺身痹者，附子使人麻也。半日許再服者，懼正氣之不支也。三服后其人如冒狀者，陽氣欲達而不得也。故必加術(shù)外更加桂四兩，然后陽氣進肌表而出，寒濕得從汗解，表陽既通，脾氣自暢，新谷既人，陳氣自除，大便之堅，正不需治耳（《傷寒發(fā)微》）。 黃杰熙：《金匱》在“大便硬”之前尤“其人”二字；“去桂枝加白術(shù)湯”在列方處又標為“白術(shù)附子湯”，且各藥皆減半藥量。
廣義傷寒則概“六淫”外傷而言，病既久又屬雜病，故兩書（原來是一書）皆互用此二方治療風(fēng)濕熱病。身體疼煩乃風(fēng)性流動，為濕所阻之象；不能自轉(zhuǎn)側(cè)乃濕淫之象；脈浮虛而澀，浮者風(fēng)，虛者陽虛，澀者濕；不嘔不渴，乃不兼里證，病仍在表，故用發(fā)表祛風(fēng)補陽勝濕之桂附湯治之?！叭簟闭撸猩蠁⑾轮~，即上證兼大便硬、小便自利者而言，此屬腸胃水分偏滲下之清竅，恐造成內(nèi)燥外濕，陰陽隔阻，不相交通之壞病，故去桂枝之通陽利小便，而加白術(shù)補土制水，使水液還歸大腸以潤大便，此觀仲景方后之自注乃明（《傷寒金匱方證類解》）。 森立之：《外臺》引《近效》白術(shù)附子湯，療風(fēng)虛頭重?？鄻O不知食味，暖肌補中益精氣，此語恐是后世運用之治驗，曾治如此證而有效，故有此文，此文《近效》運用之文，而非仲景原文可知矣。宋人以此方為仲景方，以此語并非仲景語，誤編人此方中也。風(fēng)虛頭眩者，腎氣先虛，風(fēng)邪遂入，水道不通，致此頭重而?？鄻O不可忍之證，此證風(fēng)濕雖為患，以腎虛水寒為源，故用術(shù)附湯補中益氣暖肌，則風(fēng)濕之邪得微汗而解也?！锻馀_》方后文為仲景舊文，可據(jù)改也（《金匱要略考注》）。
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白術(shù)附子湯
《金匱要略》卷上：白術(shù)附子湯
處方白術(shù)6克 附子10克（炮，去皮）甘草3克（炙）生姜4.5克（切）大棗6枚
功能主治祛風(fēng)除濕。風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，大便堅，小便自利者。
用法用量上五味，以水1.2升，煮取400毫升，去滓，分三次溫服。一服覺身痹半日許，再服、三服都盡。其人如冒狀，勿怪。
摘錄《金匱要略》卷上
《外臺秘要》卷十五引《近效方》：白術(shù)附子湯
處方白術(shù)9克 附子10克（炮）甘草6克（炙）桂心12克
功能主治補脾胃，益精氣。風(fēng)虛頭重，目眩，不知食味，風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，身體微腫者。
用法用量上四味，切，以水600毫升，煮取300毫升，分為三服，一日三次。初服得微汗即解。
注意服藥期間，忌食海藻、菘菜、豬肉、生蔥、桃，李、雀肉等。
摘錄《外臺秘要》卷十五引《近效方》
《永類鈐方》卷十三引《濟生》：白術(shù)附子湯
處方白術(shù)2兩，附子（炮）、茯苓（去皮）各等分。
功能主治腸胃虛濕，腸鳴泄瀉，或多自汗。
用法用量方中附子、茯苓用量，《普濟方》引作“各一兩”。
摘錄《永類鈐方》卷十三引《濟生》
《醫(yī)學(xué)發(fā)明》卷五：白術(shù)附子湯
處方白術(shù)2兩，附子（炮，去皮臍）2兩，蒼術(shù)2兩，陳皮2兩，厚樸（姜制）2兩，半夏（湯洗7次）2兩，茯苓2兩，澤瀉2兩，豬苓（去皮）半兩，肉桂4錢。
制法上銼，如麻豆大。
功能主治寒中。陰盛生內(nèi)寒，厥氣上逆，寒氣積于胸中，作中滿腹脹，作涎，作清涕，或多溺，足下痛不能任身履地，骨乏無力，喜睡，兩丸多冷，時作隱隱而痛，或妄見鬼狀，夢亡人，腰、背、胛、眼、腰、脊皆痛，而不渴不瀉，脈盛大以澀。
用法用量每服半兩，水3盞，加生姜3片，煎至半盞，去滓，食前溫服。
