“我們廣東省人民醫(yī)院現(xiàn)在要求，所有新發(fā)現(xiàn)的一些肺結(jié)節(jié)不能立即做手術(shù)，一定要有個(gè)觀察時(shí)間，確認(rèn)不是感染、不是肺炎引起的，再考慮它是肺癌，不能一發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，就想著是肺癌，就馬上要做手術(shù)?！?/span>
撰文 | 田棟梁
廣東省人民醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師喬貴賓醫(yī)生，最近接診了一位中年男性，這位患者剛剛陽康，還伴隨著咳嗽，到醫(yī)院里檢查后發(fā)現(xiàn)右上肺有一約9毫米混合磨玻璃結(jié)節(jié)。
拿到檢查結(jié)果后，這位患者慌了，他以為自己得了肺癌，急忙找到喬貴賓醫(yī)生，準(zhǔn)備辦理住院盡快做手術(shù)，如果能在年前就解決，也好安心過年。
像這樣的患者，喬貴賓醫(yī)生最近門診上遇到很多。他對(duì)“醫(yī)學(xué)界”說：“我們廣東省人民醫(yī)院現(xiàn)在要求，所有新發(fā)現(xiàn)的一些肺結(jié)節(jié)不能立即做手術(shù)，一定要有個(gè)觀察時(shí)間，確認(rèn)不是感染、不是肺炎引起的，再考慮它是肺癌，不能一發(fā)現(xiàn)有結(jié)節(jié)，就想著是肺癌，就馬上要做手術(shù)?！?/span>
喬貴賓醫(yī)生在手術(shù)中/受訪者供圖
陽康后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，大多數(shù)不是癌
若是在平常時(shí)候，喬貴賓看到的那位中年男性患者的肺結(jié)節(jié)形態(tài)特征，的確非常像原位癌、微浸潤癌這種早期腫瘤：中間有一點(diǎn)點(diǎn)實(shí)性成分，周圍是一個(gè)非常清晰的磨玻璃結(jié)節(jié)。
但現(xiàn)在中國剛剛經(jīng)歷一場新冠病毒大流行，這位男性患者又剛剛“陽康”不久，還伴隨著些咳嗽，所以喬貴賓判斷，這個(gè)結(jié)節(jié)極有可能是病毒感染以后，在肺部留下的殘骸和影子。
因此，曹貴賓勸阻這位患者先不用著急做手術(shù)，根據(jù)他的經(jīng)驗(yàn)，患者現(xiàn)在還咳嗽咳痰，這個(gè)磨玻璃的影像是病毒感染或細(xì)菌感染在肺部造成的急性病灶，因此三個(gè)月左右，這個(gè)結(jié)節(jié)會(huì)自動(dòng)消失，所以患者可以先吃些消炎藥，回家安心過年，可以三個(gè)月后再來復(fù)查。即使真的是癌，到時(shí)候再做手術(shù)也和現(xiàn)在手術(shù)基本一樣。
在微博上，也有不少網(wǎng)友稱，在“陽康”之后做CT發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)。
這樣的患者，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胸外科主任趙曉菁也遇到很多。他說：“以前還真沒遇到過感染新冠病毒后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)來看門診的，最近因?yàn)檫@樣原因來掛號(hào)的患者真不少，但我的門診是精準(zhǔn)預(yù)約，會(huì)篩出真正需要掛我的號(hào)患者，所以很多這樣的患者我在網(wǎng)上就回復(fù)掉了。”
如今，國內(nèi)各醫(yī)院體檢中心，包括社會(huì)上的體檢機(jī)構(gòu)，都推出了“陽康”后體檢套餐，CT是套餐中的必有項(xiàng)目。但喬貴賓稱，他前段時(shí)間和美國專家交流，美國專家建議，新冠感染“陽康”后，胸部CT不作為常規(guī)檢查，如果確實(shí)懷疑肺部疾病，老是咳嗽不舒服，建議做胸片檢查。
喬貴賓解釋，這并不是因?yàn)樾仄菴T看的更清楚，恰恰是因?yàn)樾夭緾T看的太清楚了，像這種病毒感染引起的一點(diǎn)點(diǎn)的磨玻璃影，對(duì)人體并沒有損傷，過一段時(shí)間或者1個(gè)月左右就會(huì)完全消失?；颊呷绻@時(shí)拍了胸部CT照出有病灶，心理壓力就會(huì)非常大。
除了通過自己的微博進(jìn)行科普，以及安撫自己的門診患者外，最近喬貴賓和同行之間進(jìn)行專業(yè)交流的時(shí)候，他說大家也非常強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)：這個(gè)時(shí)候發(fā)現(xiàn)的肺部陰影、肺部的結(jié)節(jié)，千萬不要急著下定論，因?yàn)樵谝咔榇罅餍衅陂g，大多都是感染導(dǎo)致，一定要等待觀察，再?zèng)Q定下一步治療。
根據(jù)趙曉菁主任看過的那些“陽康”后查出肺結(jié)節(jié)的患者的影像資料，他發(fā)現(xiàn)很多患者的片子一看就是不需要隨訪觀察的磨玻璃結(jié)節(jié)，就是感染新冠病毒后的磨玻璃樣滲出。對(duì)于那些看上去有點(diǎn)像是腫瘤的磨玻璃結(jié)節(jié)，趙曉菁主任會(huì)通過對(duì)患者詢問病史、檢查史，并對(duì)影像圖片進(jìn)行重建分析，然后再判斷患者是否需要進(jìn)行隨訪、復(fù)查。
體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，也無需過度緊張
在我國所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率與死亡率目前都位居第一，5年生存率也僅接近20%。近些年來，隨著醫(yī)生們的科普越做越多，公眾的健康體檢意識(shí)也不斷增強(qiáng)，隨之而來的，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)的人也越來越多。
中國胸外科肺癌聯(lián)盟主席、首都醫(yī)科大學(xué)肺癌診療中心主任支修益教授對(duì)“醫(yī)學(xué)界”介紹，這三年疫情期間，中國大約有五六億人做過胸部CT，其中約一億人會(huì)查出肺結(jié)節(jié)。支修益教授說：“現(xiàn)在有些粉絲量多的年輕醫(yī)生做科普的時(shí)候也不太負(fù)責(zé)任，讓公眾過度恐慌肺小結(jié)節(jié)，有些醫(yī)院過度診斷，有些外科醫(yī)生過度治療，都加重了公眾的過度恐慌。”
肺癌中還有一類惡性程度非常低的原位癌、微浸潤癌，喬貴賓教授表示，這類惰性癌，判斷其性質(zhì)是一個(gè)方面，另一個(gè)更重要的方面是要不要進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)?！拔矣泻芏嘣\斷為微浸潤癌的患者，我并不主張進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，因?yàn)榻Y(jié)節(jié)本身很小，對(duì)健康沒什么影響，而有創(chuàng)檢查或手術(shù)會(huì)給患者帶來損傷，這類患者可以長期隨訪觀察，觀察到有變化需要醫(yī)療干預(yù)時(shí)再治療也不晚，我甚至見過有一輩子都沒發(fā)生變化的患者?！?/span>
良性結(jié)節(jié)不能當(dāng)惡性的，對(duì)惡性的結(jié)節(jié)也不能當(dāng)良性的漏診。因此趙曉菁主任建議，所有從事與肺癌診療相關(guān)工作的醫(yī)生，都應(yīng)該努力提升自己在CT影像學(xué)上的診斷能力，包括圖像的重建分析，患者病史、檢查史的前后比較等。
肺結(jié)節(jié)過度醫(yī)療現(xiàn)象一直存在
事實(shí)上，有些肺小結(jié)節(jié)要進(jìn)行鑒別診斷是良性還是惡性并不那么容易，這也是趙曉菁主任建議從業(yè)者提高CT影像學(xué)診斷能力的主要原因。
陳海泉主任曾在接受“醫(yī)學(xué)界”采訪中說，他不敢保證他們開的患者100%都是肺癌，國際標(biāo)準(zhǔn)是15%的誤差可以接受，過去的十幾年中，他們團(tuán)隊(duì)的準(zhǔn)確率都在90%以上?！霸谠\療過程中要對(duì)病人負(fù)責(zé)任，既不能過度診斷、過度診療，也不能治療不足和不治療。”
對(duì)于肺結(jié)節(jié)過度診斷、治療的問題，趙曉菁主任認(rèn)為這種情況還是存在的。他最反對(duì)醫(yī)院給科室定指標(biāo)，“要求科室每年?duì)I收都比上一年提高10%，病人就那么多，怎么辦？如何更好的進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)，而不是手術(shù)數(shù)量的比拼，這是我們需要解決的問題?！?/span>
醫(yī)院要發(fā)展，醫(yī)生要養(yǎng)家糊口，趙曉菁主任也鼓勵(lì)科里的醫(yī)生多收病人，只要醫(yī)生做了手術(shù)就有獎(jiǎng)金和手術(shù)津貼，而且獎(jiǎng)金還不低。但他從去年1月1號(hào)起定了個(gè)“一刀切”的新規(guī)：如果醫(yī)生開了一個(gè)良性病變，或者患者僅僅只是癌前病變，這次手術(shù)的獎(jiǎng)金和津貼就全部扣除。如果某個(gè)醫(yī)療組開的良性病變比例較高，趙曉菁主任會(huì)發(fā)出口頭警告。
“科主任的口頭警告還是很厲害的，如果你老是被口頭警告，你自己就要掂量一下你在科主任心目中的形象問題，這不是個(gè)小問題?！壁w曉菁主任說。
盡管趙曉菁主任也承認(rèn)，并不是良性的結(jié)節(jié)就一定不該做手術(shù)，對(duì)良性結(jié)節(jié)的手術(shù)病例他總結(jié)為三類：一是的確該做的，二是模棱兩可的，三是的確不該做的?！斑@三類都占有一定比例，尤其是模棱兩可的，會(huì)隨著醫(yī)生個(gè)人的診斷水平能力而占比不同?！?/span>
盡管如此，趙曉菁主任還是實(shí)行“一刀切”，只要醫(yī)生開出來良性結(jié)節(jié)就罰沒獎(jiǎng)金和手術(shù)津貼。因?yàn)檫@樣更有利于科室管理，如果每個(gè)良性結(jié)節(jié)手術(shù)病例都拿出來討論分析后再?zèng)Q定是否扣罰獎(jiǎng)金，總會(huì)有一些有意見分歧的病例存在，反而會(huì)造成人事矛盾，而“一刀切”更為公平，高壓管理政策也讓醫(yī)生更努力提高自己的診斷能力和技術(shù)?！叭绻麤]有這樣的高壓政策，他們的診斷天平很快會(huì)偏向于都開了再說。”
對(duì)于肺結(jié)節(jié)過度醫(yī)療的原因，趙曉菁主任分析了三點(diǎn)原因：科室業(yè)績提升的壓力、從業(yè)者診斷能力有待提高、醫(yī)生規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的本能?！搬t(yī)生要有擔(dān)當(dāng)，當(dāng)然這其中一定是有風(fēng)險(xiǎn)的，你讓患者隨訪觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是惡性的，患者反過來告你怎么辦？所以這個(gè)擔(dān)當(dāng)建立在兩個(gè)基礎(chǔ)上，一是對(duì)自己影像學(xué)診斷能力水平的自信，一是要能與患者共情。來了一個(gè)患者，明明你考慮他的結(jié)節(jié)可能是良性的，如果患者是你親人，你肯定胸脯一拍說再觀察觀察，如果是一個(gè)不相識(shí)的人可能就為了避險(xiǎn)給他開了?！?/span>
中國醫(yī)療資源分布很不均衡，不同地域間醫(yī)療水平也差距甚大，如何獲得同質(zhì)化醫(yī)療？趙曉菁表示，肺結(jié)節(jié)可以分為實(shí)性結(jié)節(jié)和非實(shí)性結(jié)節(jié)（磨玻璃結(jié)節(jié)），磨玻璃結(jié)節(jié)又可以分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分是實(shí)性的磨玻璃結(jié)節(jié)，所有這些肺結(jié)節(jié)，全球都有相應(yīng)的診斷、隨訪或干預(yù)的指南，不管醫(yī)生個(gè)人的診斷能力高低，都應(yīng)該圍繞這些指南去開展醫(yī)療工作，雖然醫(yī)生個(gè)人可以結(jié)合自己的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)為患者解決問題，但最基本的醫(yī)療原則應(yīng)該是遵循指南。指南就像交通規(guī)則，每個(gè)人都要遵守，在遵守規(guī)則前提下提升自己的駕駛技術(shù)。
在肺結(jié)節(jié)的過度醫(yī)療現(xiàn)象中，喬貴賓醫(yī)生提到，患者心理上過于恐慌，有比較強(qiáng)的手術(shù)意愿也是其中一個(gè)因素之一。
對(duì)此，趙曉菁主任說：“中國有句古話叫病急亂投醫(yī)，其實(shí)很多患者的病并不急，是心急，心急亂投醫(yī)，匆匆忙忙的開了刀，或者匆匆忙忙的接受了不太靠譜的診斷和治療，結(jié)果很后悔?！?/span>
支修益教授對(duì)“醫(yī)學(xué)界”表示，他準(zhǔn)備以最快時(shí)間最快速度，出版一本關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的科普書，讓社會(huì)不要過度恐慌肺結(jié)節(jié)。“我們有些年輕醫(yī)生，把患者良性結(jié)節(jié)切了，這樣的過度治療以后還會(huì)影響肺功能，給患者帶來生活質(zhì)量下降。”
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