2023-02-03林氏醫(yī)門學(xué)習(xí)第338期
王某，女，23歲，2013年9月初診。
主訴：面部丘疹，伴月經(jīng)延后2年。
現(xiàn)病史：2年來面部反復(fù)起丘疹，月經(jīng)來時(shí)加重，量少，經(jīng)期延遲5~7天，顏色比較深，有血塊。西藥外涂治療，效不佳。來診見形體瘦，面部散在黯紅丘疹，以口周、下巴多見。月經(jīng)量少，延遲，手足冷，舌淡苔白，脈細(xì)弱。
診斷：粉刺(沖任不調(diào)型)。
治法：溫補(bǔ)沖任。
處方：溫經(jīng)湯加味。
吳茱萸5g阿膠10g桂枝10g肉桂5g
紅參10g丹皮10g麥冬10g當(dāng)歸10g
川芎10g甘草6g制附子5g莪術(shù)10g
益母草30g
10劑，日1劑，水煎早晚分服。
服用10劑以后，面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，脈象較前有力，繼服原方治療。此患者共治療1個(gè)月余，面部痤瘡全部消失，僅余少許痘印，后予以大黃?蟲丸和益母草膏口服鞏固治療。
案例二：
此患者于多處治療后效不佳，來診時(shí)痤瘡以雙頰部多見，面色黯紅，伴有小結(jié)節(jié)，口干，大便干，舌苔黃膩，脈弦細(xì)滑。但患者月經(jīng)正常。
診斷：痤瘡(濕熱壅滯三焦)。
處方：三仁湯合千金葦莖湯，加忍冬藤、虎杖。
杏仁10g白豆蔻10g砂仁10g薏苡仁30g冬瓜子30g姜半夏12g通草10g竹葉10g
滑石15g桃仁10g黃連6g忍冬藤30g
虎杖15g
20劑，日1劑，水煎早晚分服。
此患者治療20余日，舌苔基本上轉(zhuǎn)淡，面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，未完全消退，后患者脈象轉(zhuǎn)為左關(guān)脈弦滑，右關(guān)脈弱，復(fù)改用柴胡桂枝干姜湯配桂枝茯苓丸加減。又治療1個(gè)月余，面部痤瘡全部消失。
最難治的是結(jié)節(jié)及痘印，痘印的消失，如果有條件的話，可以加用穿山甲，會有非常好的效果。
說到痤瘡，這是個(gè)常見病，也是青春期的皮膚表現(xiàn)，但是不管怎么說會影響青春期的青少年及很多過了青春期的一些成年人。
他們的外貌對他們的工作和生活造成了很大的困擾。
痤瘡的病因非常多，其實(shí)我本人也飽受這個(gè)困擾。
我從11歲開始長痤瘡一直到20多歲，期間也是就醫(yī)無數(shù)，苦惱也是非常得多，也就是這幾年不出痘了，皮膚也漸漸地好起來，有一些小方法還有注意事項(xiàng)，這些我愿意拿出來和大家一起分享。
之前大家說了反復(fù)“戰(zhàn)痘”的問題，我認(rèn)為，與其說是在“戰(zhàn)痘”，不如說是一個(gè)戰(zhàn)勝自我的過程。
為什么說是戰(zhàn)勝自我的過程？聽到最后大家就會明白的。
我們正式開始講痤瘡的治療。
首先我們要辨證，痤瘡的皮損表現(xiàn)各種各樣：有小膿頭，有紅色的小丘疹，還有小的結(jié)節(jié)，并且嚴(yán)重的可能會有囊腫。
不同皮損形態(tài)，它們的辨證是不一樣的。
先說膿頭，膿頭中醫(yī)來講代表是熱結(jié)，我們在治療的時(shí)候要用清熱解毒涼血的藥，像常用的金銀花、野菊花、漏蘆、敗醬草、魚腥草、生地、知母。
第二個(gè)就是小的結(jié)節(jié)。
對于結(jié)節(jié)來講，主要辨證就是痰濕，治則是清熱解毒，利濕祛痰為主，除了剛才說的那些藥，通常我會加一些浙貝母、陳皮、茵陳等利濕祛痰的藥物。
第三個(gè)是囊腫，這大概就是痤瘡里面最重的一型，需要用更重的一些藥，散結(jié)化瘀祛痰，像夏枯草、皂角刺、海藻、昆布這些藥，后面我會講到這些藥的具體用法。
我在臨床上看到的痤瘡，很多合并有其他的變病。
我講一個(gè)例子：有一個(gè)女孩，在她的面頰部位，總有紅的小丘疹，當(dāng)時(shí)我們給她用涼血解毒的藥物（就是剛才說的那些藥），不見效。
后來我又仔細(xì)看看她的那個(gè)紅色丘疹，這時(shí)候我感覺她可能有糠秕孢子菌的感染，因?yàn)榭凤蹑咦泳话愠霈F(xiàn)在胸背部，而出現(xiàn)在面部我還沒有見過。
這是我?guī)啄昵翱吹囊粋€(gè)病例，我想到了是不是有糠秕孢子菌的可能，因此給她開了化驗(yàn)單去做化驗(yàn)，反饋回來的確實(shí)是內(nèi)部的紅色丘疹是一個(gè)糠秕孢子菌的感染，至少面頰部有幾個(gè)丘疹是這樣的。
給她用了抗真菌的藥物之后，丘疹很快就下去了。
所以這個(gè)病例給我們一個(gè)啟示，就是在觀察紅色丘疹的時(shí)候，一定要仔細(xì)看看是不是和常見的紅丘疹有一些區(qū)別，想到是不是有合并糠秕孢子菌毛囊炎的可能性，這樣的話會提高療效。
第二個(gè)是脂溢性皮炎。長痤瘡的患者，多數(shù)是油性皮膚，因此大多數(shù)會合并有脂溢性皮炎的表現(xiàn)，比如說頭皮、額部、面頰會有這種油膩性的紅斑，還有結(jié)痂，在治療的時(shí)候要加上一些去脂的藥，像生山楂、側(cè)柏、陳皮、炒麥芽，效果會更好。
第三個(gè)問題講一下合并毛囊蟲感染的問題，因?yàn)槊蚁x的檢測在臨床當(dāng)中是比較有爭議的。
有人說，毛囊蟲會出現(xiàn)在大多數(shù)人的面部尤其是鼻翼、額中部，如果把它列為病變的一個(gè)指征，可能錄選入圍的患者會比較多。
我是這么看的：它也是面部皮膚常駐菌群的一部分，在沒有廣泛繁殖且數(shù)量不多的前提下不至于造成什么病變，在數(shù)量不多的情況下應(yīng)該是沒有太大問題。
如果在上述部位，比如中部鼻翼，甚至是鼻前部還有下頦、面中部這些部位，出現(xiàn)了明顯的紅斑、紅丘疹，就是代表毛囊蟲的數(shù)量會比較多，這個(gè)時(shí)候我們做檢測通常會查出來是陽性，并且毛囊蟲的數(shù)量比較多。這個(gè)時(shí)候需要用抗毛囊蟲的藥物來加強(qiáng)治療，否則對于整體面部皮損的治療會有影響。我常用的藥物就是口服甲硝唑，一次1片，一天3次，服1～2周。在中藥湯劑里面會加桑白皮、枇杷葉、魚腥草這些清肺熱的藥來加強(qiáng)療效。
第四個(gè)合并病，我說一下脫發(fā)性毛囊炎，通常在青年男性患者會出現(xiàn)，表現(xiàn)主要就是在枕后、頸后或頭頂部出現(xiàn)散在或比較多的紅色毛囊性丘疹，有的表現(xiàn)為結(jié)節(jié)和囊腫，在出現(xiàn)皮疹的部位會有毛發(fā)的脫失，這個(gè)時(shí)候?qū)颊叩挠绊憰容^大，通常是家長帶著來看病，心情表現(xiàn)非常焦慮，總是問我說能不能長出新的頭發(fā)來。
其實(shí)像這樣的病變，我在臨床中見的挺多的，大多數(shù)都可以治愈毛囊的炎癥并長出新發(fā)。
在治療的時(shí)候，要多用清熱涼血解毒的藥物，像男性患者，我一般將白花蛇舌草用到30g，馬齒莧、蒲公英都是用到30g的，可以再加生石膏、知母這些清熱涼血的藥，并且加羌活和蔓荊子。用了這些藥物之后，大多數(shù)是可以治愈炎癥并長出新發(fā)的。
下面講一下解毒散結(jié)藥物的使用。我們知道痤瘡經(jīng)常在面部出現(xiàn)鼓起來的丘疹或結(jié)節(jié)囊腫，是一個(gè)隆起性的皮損。
我們?nèi)绾瓮ㄟ^口服藥物達(dá)到祛除這些皮損的目的呢？就要用到一些特殊的藥物。
我給大家舉幾個(gè)例子。
我在臨床當(dāng)中，用得比較多的藥物，幾乎每個(gè)病人都在用。
第一，先說一下蜂房。
蜂房這個(gè)藥在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載，藥性是甘平有小毒，雖然有小毒，但是只要把把握好用藥的量，應(yīng)該沒有什么太大問題，一般我的常用量是6g。6g足夠了，它的功效是清熱解毒，起到以毒攻毒的作用。
我為什么想到使用蜂房這個(gè)藥呢？因?yàn)槲矣浀帽本┲嗅t(yī)醫(yī)院皮膚科有一個(gè)治療扁平疣的經(jīng)驗(yàn)方里面用到了蜂房。
我們知道，扁平疣那種扁平的丘疹也是有隆起的。蜂房是一個(gè)必用的藥物。
當(dāng)時(shí)有一個(gè)青年男性患者，吃了我2周的藥，就說治療效果不太好，他的那個(gè)痤瘡，依然長得很“茁壯”。那個(gè)結(jié)節(jié)還在，然后態(tài)度非常不好，當(dāng)時(shí)我也比較煩惱，覺得沒有給他治好。
我就一直在想，應(yīng)該怎樣去掉結(jié)節(jié)和囊腫？
我忽然想到這個(gè)方子里邊的蜂房。
當(dāng)時(shí)，我就在其他清熱涼血解毒藥物基礎(chǔ)上加了一個(gè)蜂房，用1周后反饋非常好。
后來我就把蜂房作為一個(gè)固定的藥物保留下來，后后面應(yīng)用也是覺得效果是不錯(cuò)的。
第二，是我用了一個(gè)藥對——夏枯草和皂角刺。夏枯草辛、苦、寒，歸肝膽經(jīng)，功效是清肝明目，散結(jié)消腫。
皂角刺是一個(gè)辛溫的藥物，歸肝經(jīng)和胃經(jīng)，主要功效是消腫排膿，尤其是在有膿頭的時(shí)候，這個(gè)藥物用起來非常好。
我把夏枯草和皂角刺聯(lián)合起來用，主要考慮就是夏枯草是比較苦寒的一個(gè)藥物，有皂角刺這個(gè)偏溫的藥物制約一下它的寒性，對于整體保護(hù)脾胃是有好處的。
第三，我想說一下海藻和昆布，這也是我在臨床當(dāng)中用得比較多的一對藥。海藻是咸、苦、寒的一個(gè)藥物，功效是軟堅(jiān)散結(jié)，消痰利水。
昆布這個(gè)藥是咸寒，有人就說昆布就是海帶。我想在這兒跟大家一起探討一下。
我查過一些資料，是關(guān)于昆布和海帶的關(guān)系問題。從生物學(xué)的分類來來講，海帶屬于海帶目、海帶科、海帶屬；昆布和海帶均屬于海帶目，但是它不是海帶科，而屬于翅藻科。它們不是同一個(gè)科的植物，從再下一級的屬來講海帶屬于海帶屬，昆布屬于昆布屬。
海藻和昆布搭配使用，能夠起到一個(gè)非常好的軟堅(jiān)散結(jié)、消痰利水的作用，對于痤瘡的治療非常重要，如果有結(jié)節(jié)囊腫，用上海藻和昆布，效果會非常顯著。
第四，我想談一下調(diào)經(jīng)藥的使用。我不知道大家在治療痤瘡的時(shí)候，有沒有這樣的感覺，對于女性患者來講，在經(jīng)期快到的時(shí)候，也就是黃體期的時(shí)候，皮疹會加重，不管什么原因，盡管她可能其他的情況都沒有變化，會造成皮損的加重（經(jīng)前的皮損加重），并且有很多女性患者有月經(jīng)的問題，像痛經(jīng)，第一天、第二天有經(jīng)血的顏色晦暗，還有血塊這這些異常的表現(xiàn)。
究竟怎么來處理月經(jīng)的問題呢？
對于有月經(jīng)問題的女性患者，我會明確告訴她，經(jīng)前的皮損加重是由于孕激素生理性增量的結(jié)果，雌性激素在女性整個(gè)生理中是不斷增多減少，呈一個(gè)波浪形的變化，它會直接影響面部的皮膚，因此經(jīng)前皮損加重是正常的生理現(xiàn)象。
我們在用藥的時(shí)候也要告訴她，因?yàn)橛械牟∪烁嬖V我，用藥1周效果就非常明顯，有人告訴我用藥1周病情加重，這個(gè)時(shí)候我會給女性患者做一個(gè)分析。
如果是在黃體期，快來月經(jīng)的時(shí)候吃了你的湯藥，不一定效果太好，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候有激素生理性的加重因素在里邊，如果她是經(jīng)期剛剛過，處在一個(gè)卵泡期的時(shí)候，雌激素占主體地位，此時(shí)皮膚狀態(tài)本身就非常好，因此，這個(gè)時(shí)候服用湯藥，是有一個(gè)好的趨勢在里邊因此一定要告訴病人，樹立她戰(zhàn)勝痤瘡的信心。
對于痤瘡患者經(jīng)期有問題，這個(gè)時(shí)候她來月經(jīng)了，我們又不能給她服這種治療痤瘡的過于寒涼的藥物，這時(shí)候怎么辦？
我是在婦科學(xué)了個(gè)方子。我們醫(yī)院婦科調(diào)經(jīng)非常有經(jīng)驗(yàn)，有一個(gè)著名的方劑叫做養(yǎng)血調(diào)經(jīng)湯。
我給很多女性患者用效果非常好，能夠有效緩解痛經(jīng)、顏色黯和血塊。稍后我會給大家把方子公布出來，在月經(jīng)的第一、第二、第三天，用這個(gè)方子效果非常好，第四天我們就可以接著吃原來治療痤瘡的藥物。
接下來我想說一下飲食忌口的重要性。因?yàn)槲覀兗沂翘貏e會做吃的，肉還有油特別多，因?yàn)檫@個(gè)東西好吃，所以我在得痤瘡的時(shí)候，沒有一位老師告訴我說需要忌口不能吃，某些東西我沒有忌口，所以我自己覺得效果不好。這些忌口是我自己后來總結(jié)出來的，我覺得應(yīng)該引起大家足夠的重視。這也是比較受家長歡迎的一個(gè)話題。每次我和十幾歲的患者說起來忌口的問題，好多好吃的不讓他們吃了，家長非常贊同。就是經(jīng)常跟孩子說，你看我不讓你吃，我為了你好但是你不聽，大夫現(xiàn)在這么說了你必須要聽！我給大家說一下，究竟什么東西對于痤瘡會有加重的作用。我常說的有四類：第一是甜食，主要包括巧克力、奶油、蛋糕、冰激凌。甜食如果吃得比較多，會使皮脂分泌增多，堵塞毛孔導(dǎo)致痤瘡加重。這個(gè)時(shí)候我們要注意，告訴他甜食還包括甜飲料，現(xiàn)在很多瓶裝的飲料不光是加糖加得多，絕大多數(shù)還含有香精、色素和防腐劑，這些如果攝入過多，會影響皮膚代謝，導(dǎo)致痤瘡加重，所以要盡量避免。第二是辣的食物。為什么我不主張吃辣的？因?yàn)槔笔称鋵?shí)也是一個(gè)地域性的食物，像在四川、湖南、貴州這些地方，它的氣候是寒濕的，尤其到了冬天，就是又濕又冷的這樣一個(gè)環(huán)境，必須要找辣的東西來祛寒祛濕。如果在北方這樣一個(gè)干燥環(huán)境里吃辣的，就會有害處，就會上火，對痤瘡患者不利。當(dāng)然有患者說我在吃食堂，有什么方法避免吃辣？應(yīng)該怎么辦？我告訴你一個(gè)辦法，第一要盡量蘸水涮著吃，把辣味盡量去掉。第二你要多喝水，緩解辣味造成的上火狀態(tài)。第三類要忌口的食物，就是油炸食品。第四類要忌口的，就是熱性食物，也就是通常吃了會上火的食物。究竟是什么食物？我大概總結(jié)了一下，有韭菜、茴香，還有羊肉，水果里面就是龍眼、荔枝、榴蓮。這些東西吃了之后有很飽的感覺，而且有油膩感，我覺得這種食物對痤瘡非常不好。我個(gè)人感覺，我要是吃點(diǎn)龍眼，稍微多吃幾個(gè)，就會立刻上火。所以忌口對于痤瘡的治療非常重要。我們不能吃、不能喝這些東西，我們吃什么、喝什么？其實(shí)喝水最好的就是白開水，有一些淡的茶水也是可以的。茶其實(shí)是非常好的一個(gè)飲品，但是不要去喝茶飲料，而是我們自己泡茶喝。究竟是喝什么茶好呢？我可以給大家說一下。我本人是喝茶的，喝了很長時(shí)間的茶。如果你覺得出油多，你可以一年四季都喝烏龍茶、鐵觀音是沒有問題的，因?yàn)樗男晕侗容^平和；如果你有便秘，或者說你脾胃不是特別好，不敢吃涼的，盡量避免喝綠茶和白茶。
夏天你要熱怎么辦？
我的建議是，一般看著舌苔喝茶，出現(xiàn)白苔了，可能你的寒氣大一些，就只能喝烏龍茶、鐵觀音，或者是隔天喝一點(diǎn)紅茶，緩解一下寒氣；如果你的舌質(zhì)非常紅、舌苔少，這個(gè)時(shí)候可以喝一點(diǎn)綠茶，一般問題不大。這就是我喝茶的一點(diǎn)小小的體會。
說到皮膚病的治療，離不開外用藥。治療痤瘡的外用藥其實(shí)有很多，中藥、西藥都有。我在臨床過程中，碰到了一些由于使用外用藥不當(dāng)造成皮疹加重的情況。
我可以跟大家說一下，希望能吸取這樣的教訓(xùn)。我本人在“好大夫在線”上也有一篇文章，專門講痤瘡?fù)庥盟幍氖褂?，談到了一些誤區(qū)。
