我們都知道糖尿病容易并發(fā)各種并發(fā)癥，特別是慢性微血管病變，比如糖尿病腎病、糖尿病眼病與糖尿病神經(jīng)病變等等，嚴(yán)重危害健康。糖尿病腎病要從預(yù)防做起，盡早發(fā)現(xiàn)！在今年的中國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)2019年的學(xué)術(shù)年會(huì)上，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的鹿斌教授也專門介紹了糖尿病腎病與預(yù)防測(cè)量技術(shù)，我給大家來介紹一些。
一、糖尿病腎病(Diabetic Kidney Disease, DKD)
2007年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(national kidney foundation，NKF)制定了腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)指南，簡(jiǎn)稱NKF/KDOQI。該指南建議用DKD（diabetic kidney disease）取代DN
近期ADA共識(shí)開始接受DKD
二、糖尿病腎病的原因
糖尿病性腎病是糖尿病的重要并發(fā)癥之一，腎臟亦是糖尿病微血管病變最常受累的器官之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和間質(zhì)。常見的腎臟損害包括糖尿病性腎小球硬化癥、小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中糖尿病性腎小球硬化癥是糖尿病特有的腎臟并發(fā)癥，臨床通常謂之糖尿病性腎病。糖尿病性腎病常與糖尿病性視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變并存，又被稱為糖尿病三聯(lián)病變。
三、糖尿病性腎病分哪幾期
糖尿病性腎病按病情發(fā)展和腎臟損害的輕重程度分為5期：
1 期
糖尿病性腎病初期，亦稱腎功能增高期。此期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率增高，腎小球毛細(xì)血管和系膜可以發(fā)現(xiàn)超微結(jié)構(gòu)改變，此期腎小球?yàn)V過率增高，尿蛋白陰性，但若做尿微量蛋白測(cè)定，則白蛋白的排出率也增加。
2 期
“寂靜期”亦稱無癥狀期。此期可維持?jǐn)?shù)年，有的病人可持續(xù)30—40年，主要特點(diǎn)是無臨床癥狀，尿微量的蛋白排出量多在正常范圍內(nèi)，也可呈間歇性增高，但此期腎小球基底膜開始增厚，毛細(xì)血管間的系膜區(qū)略見擴(kuò)大，部分病人在代謝控制不良和運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)微量蛋白尿。
3 期
早期糖尿病性腎病期。此期不僅有結(jié)構(gòu)上的改變，即腎小球基底膜明顯增厚，球內(nèi)系膜區(qū)擴(kuò)大，腎小球硬化使毛細(xì)血管阻塞，以致部分腎小球缺血廢用，而且患者尿微量白蛋白排泄持續(xù)增多，在15／ug／分以上，介于15—200／ug／分之間（正常人<>
4 期
臨床糖尿病性腎病期。此期腎小球基底膜及系膜區(qū)更為明顯和廣泛，多數(shù)腎小球閉鎖，腎小球?yàn)V過率下降。臨床上的特點(diǎn)是出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性尿蛋白和腎功能減退，尿蛋白排泄率大于200ug／分，24小時(shí)尿蛋白>0．5克，尿常規(guī)化驗(yàn)，尿蛋白定性陽(yáng)性，并伴有血壓升高和輕度水腫等癥狀。
5 期
尿毒癥期。此期因腎小球硬化，絕大多數(shù)腎小球閉鎖，伴有腎小球動(dòng)脈玻璃樣變，腎間質(zhì)纖維化及腎小管萎縮。腎小球?yàn)V過率明顯減少，臨床上出現(xiàn)高血壓、水腫，血尿素氮及肌酐升高、貧血、酸中毒及電解質(zhì)紊亂等，此時(shí)腎功能已衰竭，病人多因尿毒癥而死亡。
四、糖尿病腎病檢查
由于尿白蛋白和GFR對(duì)糖尿病腎病的重要性，對(duì)這兩項(xiàng)的檢測(cè)是目前糖尿病腎病的篩檢項(xiàng)目，一旦確診糖尿病，應(yīng)每年都進(jìn)行篩檢：
（1）所有2型糖尿病患者應(yīng)從確診時(shí)和1型糖尿病患者糖尿病病程超過5年時(shí)的1型糖尿病患者應(yīng)從確診時(shí)起每年檢查1次以評(píng)估尿白蛋白排泄率，所以早期快速準(zhǔn)確篩查很重要。
尿蛋白測(cè)量?jī)x快速篩查早期腎病引起的“微量白蛋白尿”癥
（2）所有成人糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，每年應(yīng)至少檢查1次血清肌酐，并用血清肌酐估計(jì)GFR。如果有慢性腎病，需進(jìn)行CKD分期。
五、糖尿病腎病診斷
六、糖尿病腎病要避免誤診因素
DKD診斷時(shí)，出現(xiàn)以下情況之一的應(yīng)考慮其慢性腎病是由其他原因引起的：
（1）無糖尿病視網(wǎng)膜病變；
（2）腎小球?yàn)V過率較低或迅速下降；
（3）蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征；
（4）頑固性高血壓；
（5）特殊尿沉渣表現(xiàn)；
（6）其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；
（7）ACEI或ARB類藥物開始治療后2~3個(gè)月內(nèi)腎小球?yàn)V過率下降超過30%
七、糖尿病腎病的治療
糖尿病腎病的防治分為三個(gè)階段：
第一階段為糖尿病腎病的預(yù)防，對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行糖尿病篩查，發(fā)現(xiàn)糖耐量受損或空腹血糖受損的患者，采取改變生活方式、控制血糖等措施，預(yù)防糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生。
第二階段為糖尿病腎病早期治療，出現(xiàn)微量白蛋白尿的糖尿病患者，予以糖尿病腎病治療，減少或延緩大量蛋白尿的發(fā)生。
第三階段為預(yù)防或延緩腎功能不全的發(fā)生或進(jìn)展，治療并發(fā)癥，出現(xiàn)腎功能不全者考慮腎臟替代治療。
八、糖尿病腎病的防治關(guān)鍵
1、生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)
醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)
戒煙
運(yùn)動(dòng)
體力活動(dòng)可誘導(dǎo)糖尿病腎病早期的尿蛋白暫時(shí)升高。
長(zhǎng)期規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可通過提高胰島素敏感性、改善糖耐量，減輕體重，改善脂質(zhì)代謝，改善內(nèi)皮功能，控制血糖、血壓，減緩糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展。
2、血糖控制是關(guān)鍵
血糖控制原則：糖尿病腎病患者的血糖控制應(yīng)遵循個(gè)體化原則。
血糖控制目標(biāo)：糖化血紅蛋白（HbA1c）不超過7%。對(duì)中老年患者，HbA1c控制目標(biāo)適當(dāng)放寬至不超過7%~9%。
由于慢性腎病患者的紅細(xì)胞壽命縮短，HbA1c可能被低估。在CKD 4~5期的患者中，用果糖胺或糖化血清白蛋白反映血糖控制水平更可靠 。
精準(zhǔn)血糖測(cè)量?jī)x器，CV＜＝1.5%，檢測(cè)穩(wěn)定性高，漂移僅為3%
3、血壓相關(guān)控制
血壓控制目標(biāo)：糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為140/90 mmHg，對(duì)年輕患者或合并腎病者血壓控制目標(biāo)為130/80 mmHg。
本共識(shí)暫不推薦應(yīng)用該類藥物作為糖尿病腎病的一級(jí)預(yù)防
本共識(shí)不推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB。
4、血脂控制目標(biāo)
目標(biāo)值：糖尿病腎病患者血脂干預(yù)治療切點(diǎn)：血LDL>3.38 mmol/L（130 mg/dl），甘油三酯（TG）>2.26 mmol/L（200 mg/dl）。
治療目標(biāo)：LDL水平降至2.6 mmol/L以下（并發(fā)冠心病將至1.86 mmol/L以下），TG降至1.57 mmol/L以下。
盡管目前有證據(jù)表明兩藥合理聯(lián)用是安全的，但除非特別嚴(yán)重的混合性血脂異常，一般應(yīng)單藥治療；必要時(shí)謹(jǐn)慎聯(lián)合，但劑量應(yīng)?。粌伤幏珠_時(shí)間服用；他汀類和貝特類聯(lián)用時(shí)，首選非諾貝特。
九、糖尿病腎病輔助治療
1、微循環(huán)擴(kuò)張劑：
胰激肽原酶腸溶片：有改善微循環(huán)作用。主要用于微循環(huán)障礙性疾病，如糖尿病引起的腎病 、周圍神經(jīng)病、視網(wǎng)膜病，腦出血及其他出血性疾病的急性期禁用。
羥苯磺酸鈣(導(dǎo)升明)可用于糖尿病性微血管病變：視網(wǎng)膜病及腎小球硬化癥（基-威氏綜合癥），嚴(yán)重腎功能不全需透析的患者應(yīng)減量。
2、中西醫(yī)結(jié)合治療
中藥抽提物（如大黃酸、雷公藤甲素等）
中成藥（如血栓通膠囊、金水寶等）
抗AGE藥物Pyridorin
抗纖維化類藥物舒洛地昔
內(nèi)皮受體拮抗劑阿曲生坦
總結(jié)：
1、DN----CKD----DKD概念的變遷體現(xiàn)著糖尿病腎臟損傷的診斷進(jìn)展，本共識(shí)診斷DKD體現(xiàn)著進(jìn)展和中國(guó)特色，特別是視網(wǎng)膜病變伴有任何1期CKD，期望更多中國(guó)證據(jù)
2、臨床應(yīng)重視DKD和非糖尿病腎臟疾病(NDRD)的鑒別
3、糖尿病腎病的治療應(yīng)全面控制代謝危險(xiǎn)因素
4、不同GFR水平可以選擇更多口服降糖藥物，而非單純胰島素，讓臨床有更多武器
5、改善微循環(huán)、中醫(yī)中藥治療體現(xiàn)著中國(guó)特色
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