婦女經(jīng)期或行經(jīng)前后，發(fā)生小腹及腰部疼痛，甚則劇痛至昏厥者，稱為痛經(jīng)。
本病是婦科常見病證，以月經(jīng)初潮后2～3年的青年婦女為多見。
痛經(jīng)病因有七情、六淫、臟腑功能失調(diào)等，其發(fā)病機(jī)理主要是經(jīng)期或經(jīng)期前后受到致病因素的干擾、體質(zhì)因素的影響，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血流通受阻，“不通則痛”;或沖任、胞宮失于溫煦濡養(yǎng)，滯澀血脈，不通而痛。前者屬實(shí)，治需祛邪，有理氣、化瘀、散寒等法；后者屬虛實(shí)相兼，治需扶正祛邪兼顧，溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血為主，茲分述如下：
一、理氣活血有側(cè)重
素性抑郁，或傷于情志，肝氣拂郁，肝郁則氣滯，氣滯則血亦滯而經(jīng)血運(yùn)行不暢；氣滯日久則血瘀，或產(chǎn)后、人工流產(chǎn)損傷脈絡(luò)等形成瘀血內(nèi)留胞宮胞脈，經(jīng)血不利，而發(fā)生痛經(jīng)。
臨床以經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛為主，或痛甚于脹，或伴腰脹痛，二陰墜脹，經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，不暢，色暗有塊，塊出痛緩，經(jīng)前乳房或脅下脹痛等。舌暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈弦或澀。治宜理氣行滯，活血化瘀，止痛。
1.肝郁氣滯以乳脹脅痛、腰腹脹痛為主者，平時(shí)或經(jīng)前宜疏肝解郁，理氣行滯，方用劉老經(jīng)驗(yàn)方調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)加減；經(jīng)期宜理氣活血化瘀止痛，方用生化湯增損。
調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方藥組成：見閉經(jīng)。
肝郁化火者加炒梔子9g，丹皮9g，以瀉郁火；
氣滯腹脹痛者，可選加枳實(shí)9g，青皮9g，木香9g，檳榔12g，以理氣消脹；
脘腹脹滿食少，加蒼術(shù)9g，厚樸9g，陳皮9g，以開胃除滿；
有痰而惡心嘔吐者，加半夏9g，陳皮9g，茯苓9g，以和胃除痰；
脾氣虛者加黨參12g，白術(shù)9g，茯苓9g，以健脾益氣。
2.瘀血內(nèi)留，以小腹疼痛拒按，經(jīng)量少有血塊，塊出或量多則痛減為主者，宜活血化瘀理氣止痛，方用生化湯合失笑散加味。
方藥組成：益母草15g 當(dāng)歸24g 川芎9g 桃仁9g
姜炭6g 香附12g 蒲黃9g 五靈脂15g 甘草6g
月經(jīng)量少加紅花9g，牛膝9g，以增活血化瘀之力；
腹痛甚者加玄胡12g，以加強(qiáng)化瘀止痛之功；
小腹脹痛明顯者，酌加枳殼9g，木香9g，檳榔12g，以行氣消脹；
腰痛血量少者加牛膝9g，血量多者加續(xù)斷9g；
腰脹痛者加烏藥9g，以理氣止痛；
有熱者去姜炭，酌加丹皮9g，黃芩9g，炒梔子9g，以清熱；
有寒者可選加桂枝6g，艾葉9g，以散寒；
氣虛者加黨參15g，以益氣扶正。
3.氣滯血瘀證候較重或有瘕者，宜行氣化瘀消止痛。方用劉老經(jīng)驗(yàn)方棱香手拈散加減。
方藥組成：丁香9g 小茴香9g 木香9g 五靈脂15g
枳殼9g 川楝子9g 三棱12g 莪術(shù)12g
青皮9g 玄胡12g 乳沒各15g 蒲黃9g
月經(jīng)量少者選加桃仁9g，紅花9g，當(dāng)歸12g，川芎9g，赤芍15g，以加強(qiáng)活血化瘀之力；
腰脹痛者，加烏藥9g，牛膝9g，以理氣活血止痛；
有寒加桂枝6g，艾葉9g，以散寒;
有熱者，選加黃芩9g，炒梔子9g，丹皮9g，以清熱。
二、溫經(jīng)散寒必祛瘀
行經(jīng)期間感受寒邪或淋雨涉水，平素或經(jīng)期喜食生冷寒涼之物，或人工流產(chǎn)，產(chǎn)時(shí)不慎當(dāng)風(fēng)受寒，寒濕客于沖任胞中，血被寒凝，氣失溫運(yùn)，瘀血內(nèi)留，日久可成瘕，以致經(jīng)行不暢，發(fā)為痛經(jīng)。
臨床以經(jīng)前經(jīng)期小腹劇痛而冷為主，溫熨熱敷則痛減。多有下墜，經(jīng)期延后，經(jīng)量少或多，有血塊，塊下痛緩，伴面色青白，畏寒肢冷，甚者惡心嘔吐至昏厥，或腹內(nèi)瘕，舌有瘀點(diǎn)，瘀斑，苔白舌暗，脈沉弦緊。治宜溫散寒濕，化瘀消，理氣止痛。方用少腹逐瘀湯加減。
方藥組成：小茴香9g 當(dāng)歸15g 肉桂6g 玄胡10g
五靈脂15g 蒲黃9g 沒藥15g 干姜9g
川芎9g 赤芍12g
畏寒者加桂枝6g，生姜9g，去肉桂;
腹痛明顯者選加桃仁9g，紅花9g，血竭末6g，以加強(qiáng)活血化瘀之功;
腹脹痛明顯者，選加香附12g，木香9g，以增強(qiáng)行氣活血之力;
腰脹痛者加烏藥9g，牛膝9g，以理氣止痛;
嘔吐去沒藥，加半夏9g，藿香9g，生姜9g，以和胃降逆;
夾濕者加蒼術(shù)9g，茯苓9g，以除濕;
腹內(nèi)瘕者加三棱12g，莪術(shù)12g，生水蛭6g，內(nèi)金9g，以化瘀消。
三、甘溫辛散脈絡(luò)通
稟賦薄弱，脾腎陽虛，生化之源不足。沖任氣血不充，胞脈失于濡養(yǎng);陽虛不僅生內(nèi)寒，外寒亦易侵犯，寒性收引，經(jīng)脈拘急，以致沖任胞宮血行澀滯，經(jīng)行不暢，不榮不通而痛。
臨床以經(jīng)期小腹疼痛喜按，喜熱畏涼，痛甚則面色蒼白，大汗淋漓，舌淡苔白，脈沉細(xì)無力為共有證候。
總的治則為溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血活血止痛。劉老常用下列3方辨治：
1.脾陽不足，氣血虛少，胞宮胞脈失于溫養(yǎng)而血滯痛經(jīng)者，其證候特點(diǎn)是：經(jīng)期經(jīng)后小腹拘急疼痛或綿綿隱痛，經(jīng)期推后，量少色淡。平時(shí)面色蒼白，吸吸少氣，食欲不振等。舌淡有齒痕，苔薄，脈沉無力。治宜溫中散寒，養(yǎng)血通脈，方用當(dāng)歸建中湯加減。
方藥組成：當(dāng)歸12g 桂枝9g 白芍18g 炙甘草6g
飴糖30g 生姜9g 大棗12枚
加減法見后。
2.血虛里寒，復(fù)感寒濕之邪，經(jīng)脈滯澀之痛經(jīng)者，其證候特點(diǎn)是：經(jīng)期小腹冷痛，月經(jīng)量少，色暗或夾血塊，唇青面白，形寒肢冷，或惡寒身痛。舌淡暗，苔白，脈沉弦細(xì)軟。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血化瘀。方用當(dāng)歸四逆散加減。
方藥組成：當(dāng)歸9g 桂枝9g 白芍9g 細(xì)辛6g
炙甘草6g 木通6g 大棗12枚
寒甚而嘔者加吳茱萸9g，生姜9g。其余加減見后。
3.陰血不足，沖任虛寒，胞宮胞脈瘀滯之痛經(jīng)者。其證候特點(diǎn)是：經(jīng)期腹痛，惡心，甚則嘔吐，汗出頭暈，月經(jīng)量或多或少，色紅或暗紅有血塊，口干唇燥。舌紅或淡紅，苔薄白，脈弦軟或沉細(xì)。治宜溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血益氣，活血止痛。方用溫經(jīng)湯加減。
方藥組成：當(dāng)歸9g 桂枝6g 吳茱萸9g 川芎9g
白芍9g 黨參9g 阿膠9g 丹皮9g
半夏9g 麥冬9g 炙甘草6g 生姜9g
口唇不干燥去麥冬之潤(rùn)燥，無惡心嘔吐去半夏之降逆。其余加減如下。
3方共同之加減法：
腹痛劇而脹者，可選加高良姜6g，香附12g，枳殼9g等，以理氣散寒止痛;
兼腰骶冷痛者，可選加續(xù)斷9g，杜仲9g，補(bǔ)骨脂9g，鹿角霜9g等，以溫補(bǔ)腎陽;
腰脹痛甚者，加烏藥9g，以理氣除脹;
氣短乏力者，加黃芪30g，以益氣補(bǔ)虛;
腹痛甚，經(jīng)血夾塊，舌暗或有瘀點(diǎn)者，酌加蒲黃9g，五靈脂15g，桃仁9g，紅花9g，以化瘀止痛；
兼經(jīng)前乳脹者加柴胡9g，香附12g，以疏肝理氣。
【按語】 原發(fā)性痛經(jīng)，往往虛中夾實(shí)，實(shí)中有虛。本例患者胞脈失于溫煦，寒凝血瘀，脈絡(luò)拘急，故經(jīng)量少，色暗紅，小腹劇痛，惡寒而喜熱敷。寒阻沖任，沖氣上逆，故痛甚而嘔，均屬腎陽不足，血虛血瘀之故?！督饏T》溫經(jīng)湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血活血，為對(duì)證良方，又選加柴胡、益母草開郁調(diào)經(jīng)，故療效顯著。
痛經(jīng)一病，全虛者少見，夾實(shí)者較多，常見的是虛中有實(shí)，實(shí)中有虛，多以痛在經(jīng)前為實(shí)，痛在經(jīng)后為虛。此是指一般而言，臨床經(jīng)后腹痛有之，但不常見，因其為綿綿隱痛，又在經(jīng)凈之后，1～2天即逐漸消失，因而求診者少，故全虛者少見。劉老認(rèn)為，痛經(jīng)性質(zhì)，不可僅以一項(xiàng)為憑，須全面合參，才能辨清其虛實(shí)寒熱以及在氣在血。一般痛經(jīng)發(fā)生在經(jīng)前屬實(shí)，發(fā)生在經(jīng)期將凈之時(shí)，或延至經(jīng)凈之后為虛。掣痛、絞痛、刺痛、劇痛為實(shí)，隱痛、空痛、痛輕屬虛。拒揉拒按屬實(shí)，喜揉喜按屬虛。得熱痛甚屬熱，得熱痛減屬寒。經(jīng)血暗紅有塊屬實(shí)，經(jīng)血淡紅質(zhì)稀屬虛。脹甚于痛為氣滯。痛甚于脹為血瘀。再則痛經(jīng)寒證多而熱證少，因血得寒則凝澀，得熱則流通，通則不痛也。臨床亦可見到熱者，一是氣滯血瘀，日久化熱，其熱屬標(biāo)。如案1，其治以理氣活血為本，兼用丹皮、梔子治其標(biāo)熱。若寒涼過用則反滯其氣血，痛經(jīng)難愈。一是感受濕熱之邪，與血相結(jié)而成瘀者，其痛在平時(shí)，只是經(jīng)期加重，其治須在平時(shí)，經(jīng)期只是治標(biāo)，濕熱瘀血清化于平時(shí)，則經(jīng)期不痛也?？傊瑧?yīng)如明代張景岳著的《景岳全書·經(jīng)期腹痛》所說：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯。虛者，有因血虛，有因氣虛，然實(shí)痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減。虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可按可揉者為虛、拒按拒揉者為實(shí)，有滯無滯，于此可察，但實(shí)中有虛，虛中亦有實(shí)，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之?！?/p>
寒凝血瘀，多屬繼發(fā)性痛經(jīng)，以已婚的中年婦女為常見，多為器質(zhì)性病變，如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等，如案6、案7。虛寒痛經(jīng)多屬原發(fā)性痛經(jīng)，以未婚或已婚未孕女子為常見，多為功能性，如案8、案9、案10，器質(zhì)性亦有之。而肝郁氣滯血瘀之痛經(jīng)則介于寒凝、虛寒兩類之間，既有已婚中年婦女，如案1、案4，也有未婚少女，如案2、案3。
氣滯血瘀之痛經(jīng)，有氣滯較重或血瘀偏甚之別，氣滯者應(yīng)以行氣為主，兼以化瘀，常在經(jīng)前為治，如調(diào)經(jīng)Ⅰ號(hào)方;血瘀者以活血化瘀為主，兼以理氣，多在經(jīng)期用之，如生化湯。二者均重，行氣化瘀并施，故理氣活血有所側(cè)重。有熱者兼寒之，有寒者兼溫之，兼虛者輔以益氣養(yǎng)血。寒凝血瘀之痛經(jīng)，重在溫經(jīng)散寒，但必須化瘀止痛，劉老以少腹逐瘀湯為代表方。若屬子宮內(nèi)膜異位癥或有瘕者，非短期可能治愈。控制痛經(jīng)之后，每用丸藥以緩圖治本，經(jīng)期用湯藥以止其痛，待以時(shí)日，可望獲愈。虛寒痛經(jīng)，以臟腑虧虛，氣血生化不足為痛經(jīng)基礎(chǔ)，有人提出不榮而痛，當(dāng)以溫陽養(yǎng)血為大法，以榮養(yǎng)胞宮、沖任。然既有疼痛，必兼瘀滯，劉老認(rèn)為，屬不榮不通而痛，應(yīng)在溫陽養(yǎng)血的同時(shí)配以辛散通絡(luò)，以冀榮其沖任，溫其胞宮，通其經(jīng)脈，以治其痛。即所謂甘溫辛散脈絡(luò)通也。劉老所用虛寒痛經(jīng)之方均以桂枝為主藥，取其溫陽通絡(luò)之功，并以當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血活血為輔，更以甘草、大棗補(bǔ)益中氣，且白芍配甘草緩攣急而止痛。此為三方之同。然而當(dāng)歸建中湯功在溫中養(yǎng)血，以補(bǔ)虛為主；當(dāng)歸四逆湯重在溫經(jīng)散寒，以通脈為主;溫經(jīng)湯功在溫經(jīng)養(yǎng)血，活血益氣，其證又屬寒熱錯(cuò)雜，組方溫潤(rùn)并舉，通補(bǔ)兼施，獨(dú)具一格。此是三方之異，臨床須仔細(xì)辨證用之。
青少年正值生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，氣血日盛，其痛經(jīng)治愈后可勿再藥。然體虛、肝郁、血瘀等一時(shí)難以恢復(fù)和未徹底根除者，仍需注意繼續(xù)調(diào)治。肝血虛少者，宜養(yǎng)血調(diào)肝;脾陽不足者，宜溫脾益氣;腎氣虧虛者，宜溫腎益精；氣滯血瘀者，宜疏肝理氣，活血化瘀。如是既可治愈痛經(jīng)，又能促進(jìn)生殖功能，防治不孕不育。
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