目前的高血壓治療過程中，單一的藥物治療只能對高血壓的其中一種機制進行調(diào)節(jié)，所以療效不佳，且血壓降低后會啟動反饋調(diào)節(jié)機制，使血壓回升。另外，單一藥物治療的劑量倍增，但副作用也同時增加了。因此對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應(yīng)以聯(lián)合治療。
聯(lián)合用藥時，藥物搭配應(yīng)具有協(xié)同作用，應(yīng)為兩種不同降壓機制藥物聯(lián)用，常為小劑量聯(lián)合，以降低單藥高劑量所致劑量相關(guān)性不良反應(yīng)，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。
常見的六種降壓藥物的配合如下圖：
（實線表示普通高血壓人群首先的聯(lián)合用藥）
由上表可以看出，目前聯(lián)合降血壓的藥物搭配方案有6種。
我翻閱了課本及其他資料，認為上述搭配的理論機制為以下內(nèi)容，若有不對之處，希望同行指出。
一、噻嗪類利尿劑＋血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）
1.此兩種藥聯(lián)用是從兩種不同機制進行降壓：噻嗪類利尿劑通過抑制遠曲小管近端和髓質(zhì)升支粗段NaCl重吸收，減少血容量，降低外周血管阻力，從而起到降壓作用；而血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑則阻斷腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活而起到降壓作用。
在這里，順便復(fù)習(xí)一下腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）：腎素主要是由腎臟里面的球狀細胞（又稱顆粒細胞）分泌的，其分泌受在多種因素下，腎素釋放增加，比如，當(dāng)血容量減少時，腎血流灌注減少，可以使腎素分泌增加；當(dāng)血漿中鈉濃度降低時，腎臟的致密斑能感受腎小管液NaCl濃度的變化，將信息傳遞給球狀細胞，也可以使腎素分泌增加。腎素作用于血管緊張素原，產(chǎn)生10肽化合物，即血管緊張素Ⅰ。在血漿和組織中，特別是在肺循環(huán)血管內(nèi)皮表面存在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE），血管緊張素Ⅰ在ACE作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，它的作用是最重要的，它可通過激動血管緊張素受體而產(chǎn)生生物作用，它還可通過刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞合成和釋放醛固酮，后者可促進腎小管對NaCl的重吸收，使細胞外液量增加。這就是經(jīng)典的RAAS。
2.噻嗪類利尿劑通過利尿作用可減少血容量，使腎血流灌注減少，通過上面的RAAS過程，使血管緊張素Ⅱ和醛固酮生成增加，從而反饋性使血壓升高；而ARB可抑制RAAS，從而起到協(xié)同降壓作用。
3.噻嗪類利尿劑會抑制輸尿管遠端對尿酸的排泄，引起高尿酸血癥，而有的ARB，如氯沙坦（科素亞）可促進遠端輸尿管對尿酸的排泄，從而抵消噻嗪類利尿劑的副作用。
4.目前很多復(fù)方降壓藥中，就是用此搭配，如安博諾是厄貝沙坦＋氫氯噻嗪，海捷亞是氯沙坦＋氫氯噻嗪。
二、噻嗪類利尿劑＋血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）
其機制和上述差不多，但也有不同之處。
血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）作用比較專一，它是阻斷血管緊張素Ⅱ受體，從而完全阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)作用。而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）僅僅通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，從而阻斷血管緊張素Ⅰ生成血管緊張素Ⅱ的過程，但血管緊張素Ⅱ還可以通過其他途徑生成，所以ACEI并不能完全阻斷血管緊張素Ⅱ的生物學(xué)作用，不及ARB作用專一。
三、噻嗪類利尿劑＋鈣通道離子阻滯劑（CCB）
此兩類藥物合用，只是通過兩種不同機制進行降壓，但至于有無其他原因，我目前還沒想到。不過，鈣通道離子阻滯劑（CCB）可引起下肢水腫（此發(fā)生率挺高），而噻嗪類利尿劑可通過利尿消腫作用而減輕CCB的副作用，這可能也是此兩類藥合用的原因。
四、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）＋鈣通道離子阻滯劑（CCB）
此兩類藥物合用，也是通過兩種不同機制進行降壓。
五、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）＋鈣通道離子阻滯劑（CCB）
同上。
六、鈣通道離子阻滯劑（CCB）＋β受體阻滯劑
1.通過兩種不同機制進行降壓：CCB降壓作用主要通過阻滯細胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮－收縮藕聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性而降壓；而β受體阻滯劑可阻滯β腎上腺素受體，阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與之的結(jié)合，從而減慢心率、減弱心肌收縮力、減少心排出量，而起到降壓作用。
2. 鈣通道離子阻滯劑（CCB）中以二氫吡啶類藥物最常用，如硝苯地平，此類藥物擴張外周血管作用較強，引起外周血管阻力降低，使血壓降低明顯，反射性引起交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)心動過速，而β受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)興奮，減弱其副作用。
另外，課本上說到，三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌癥外，必須包含利尿劑，但在臨床中很少見到這種用法。
