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四月一日星期三

休息了一天，抖擻精神，重回到醫(yī)院上班。交班時(shí)驚訝地發(fā)現(xiàn)，我所在病區(qū)的22個(gè)已插管的病人，除了三個(gè)已經(jīng)是腎衰竭在接受透析外，竟然有15個(gè)病人陸續(xù)出現(xiàn)了腎功能損傷。

腎功能損傷在ICU患者中并不少見，但如此整齊劃一的出現(xiàn)在本來是呼吸衰竭的病人上，原因肯定不簡(jiǎn)單。我先去看了另外幾個(gè)腎功能尚屬正常的患者，發(fā)現(xiàn)他們尿量都特別的穩(wěn)定，每天輸液所吸收的液體，大部分都能通過小便排出來。

腎主水。正常人體腎臟的功能，類似于廚房的下水道。人體新陳代謝所產(chǎn)生的垃圾，特別是水溶性的那部分，都可以通過這個(gè)下水道排出。正常情況下，上游的水龍頭流進(jìn)多少水，下水道就能夠排出多少。這項(xiàng)功能維持了人體的液體平衡。年久失修的下水道，管壁經(jīng)年藏污納垢，管徑變小，但即使如此，面對(duì)洗碗刷鍋的水量，下水道也能保持通暢。人體也一樣，隨著年齡的增長(zhǎng)，腎小管僵硬老化，但腎功能也不會(huì)受到明顯影響。直到，那棵壓死駱駝的稻草出現(xiàn)。

我的病人平均年齡至少70歲，大部分都有基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)年累月的高血壓、高血糖，都會(huì)對(duì)腎臟造成或多或少的傷害?，F(xiàn)在又染上了新冠病毒，很多人還并發(fā)了休克，這對(duì)需要大量血液灌注的腎臟，更是雪上加霜。ICU患者的液體平衡，本來就是把雙刃劍。補(bǔ)液多了怕肺水腫，補(bǔ)液少了怕腎損傷，增一分則太長(zhǎng)，減一分則太短。

鼎鼎大名的新冠病毒，可不是一根普通的稻草。COVID-19所結(jié)合的受體ACE2，不僅分布在肺上皮細(xì)胞，更在血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞甚至腸上皮細(xì)胞有廣泛分布。正因如此，新冠病毒不僅引起肺炎，還能造成腎臟、肝臟、心臟、凝血系統(tǒng)甚至大腦的損傷。除了病毒直接攻擊，繼發(fā)的免疫反應(yīng)，感染性休克導(dǎo)致的膿毒血癥，都讓腎臟置于多重打擊之下。本來治療呼吸衰竭已經(jīng)是捉襟見肘，現(xiàn)在又加上停擺的腎臟，真是禍不單行。

為了預(yù)防下水道的進(jìn)一步堵塞，首先的措施是不要繼續(xù)傾倒殘羹剩飯。對(duì)腎臟而言，停用有腎毒性的藥物也是當(dāng)務(wù)之急。常見的藥物包括某些降壓藥，以及部分中藥。這對(duì)于門診患者，常常能起到立竿見影的效果。

但對(duì)于ICU患者而言，時(shí)間是他們等不起的敵人。除了要盡早發(fā)現(xiàn)腎損傷的征兆，比如觀測(cè)尿常規(guī)和每日尿量，更要積極干預(yù)其背后的原因。大部分人都有疏通下水道的經(jīng)驗(yàn)，有時(shí)候是需要控制上游的水量，有時(shí)候剛好相反，大水一沖，立馬就通。對(duì)于腎臟，有時(shí)候是因?yàn)檠汗嘧⑸倭?，需要補(bǔ)液。有時(shí)候是由于排出不暢，需要尿管引流，必要時(shí)給予利尿藥。

如果腎功能進(jìn)一步惡化，就到了需要更換下水道的時(shí)候了。腎臟移植不是說走就走的事情，但透析治療卻能當(dāng)日實(shí)現(xiàn)。已經(jīng)有部分研究表明，早期開展透析治療，能夠防止炎癥風(fēng)暴的危害，幫助減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。對(duì)于新冠患者，雖然特效藥仍然遙遙無期，但在力所能及的范圍內(nèi)，要盡量翻遍所有的石頭，不留遺憾。

四月二日星期四

今天《紐約客》的頭版，講述了我的一名患者的故事，他的名字叫胡安。

胡安出生在紐約洋基體育館附近，一個(gè)波多黎各的移民家庭，高中畢業(yè)后參加了海軍，曾經(jīng)駐扎在菲律賓和巴哈馬。20年軍旅生涯后，他輾轉(zhuǎn)多個(gè)職業(yè)，最后在一幢大樓里當(dāng)上了門房。

看過亞馬遜新劇《摩登情愛》的人可能記得，其中有一集是《我的門房，我的完美男閨蜜》。在紐約人的生活中，門房是一個(gè)不可或缺的角色。他們不僅僅負(fù)責(zé)開門收快遞，也是消息靈通的智者，噓寒問暖的老友，雪中送炭的鄰居。

胡安就是這樣的門房，他總是穿著深藍(lán)色的制服，留著整齊的短發(fā)。他會(huì)用西班牙語親切的稱呼每一位住戶，男士叫 “爸比”，女士叫 “媽咪”。他跟每個(gè)人都聊得來，和護(hù)士聊他的同為護(hù)士的女兒克魯茲，和退伍老兵聊他在海軍學(xué)院的回憶。他的另外一個(gè)女兒瓦雷卡是警察，常在這個(gè)片區(qū)巡邏，有時(shí)中午也會(huì)來找他吃午飯。

3月3日，胡安沒有來上班，他的82歲的老母親生病住院，他趕去照顧。5天以后，他也陸續(xù)出現(xiàn)了乏力、咳嗽等癥狀。他打電話咨詢了護(hù)士女兒克魯茲，在后者的建議下，他來到了醫(yī)院急診。

3月8日是我的第一個(gè)夜班，雖然當(dāng)時(shí)新冠疫情已經(jīng)傳得風(fēng)聲鶴唳，但我們醫(yī)院急診還一如往常，前來的多是心衰、中風(fēng)、哮喘等患者。到了3月9日，也就是胡安入院的當(dāng)天，我們首次收治了兩名疑似患者，其中就包括胡安。

根據(jù)他的臨床表現(xiàn)以及CT檢查，在急診已經(jīng)高度懷疑新冠。他剛開始住進(jìn)的只是普通隔離病房，在核酸檢查結(jié)果回來之前，接受了抗生素的治療，但病情持續(xù)進(jìn)展。

在克魯茲趕來看望他的時(shí)候，他已經(jīng)住進(jìn)了ICU。一天以后，紐約市長(zhǎng)宣布，紐約已有36名感染者?？唆斊澥撬尼t(yī)療委托人（Health Care Proxy），意味著當(dāng)他失去決定能力的時(shí)候，她有權(quán)代替他做出決定。當(dāng)天他們隔著玻璃門，通過視頻，討論了如果病情進(jìn)一步惡化，是否需要插管。在女兒的勸說下，他同意了必要時(shí)插管治療。他才50出頭，以往沒有任何疾病，即使這次發(fā)病以后，自己的感覺也很好，大家都認(rèn)為他能安然度過這一劫。

回家以后，克魯茲在自己的醫(yī)院群里面，看到了其他護(hù)士的討論。他們醫(yī)院的新冠病人，即使插管，病情也迅速惡化，已經(jīng)出現(xiàn)了死亡病例?？唆斊澩蝗挥X得胸口一緊，她想到了胡安。

她不停地給胡安發(fā)短信，鼓勵(lì)他要多休息，保持聯(lián)系。他還有一個(gè)愛著他的大家庭，包括克魯茲自己的小女兒，每天下午三點(diǎn)半放學(xué)時(shí)，總是能收到外公胡安的問詢。胡安就是這樣的人，在他的圈子里，與所有人保持著緊密的聯(lián)系。

但這一切戛然而止，克魯茲當(dāng)晚在一條短信后，再也沒有收到胡安的回復(fù)。當(dāng)天晚上胡安就已經(jīng)出現(xiàn)了呼吸困難等癥狀，白天交班后不久，他就被插管上了呼吸機(jī)。當(dāng)克魯茲第二天試圖再次去病房看望他時(shí)，被醫(yī)生攔在了門外，“請(qǐng)你試想這樣一個(gè)場(chǎng)景，如果我進(jìn)去告訴胡安，你要進(jìn)來看他，你覺得他會(huì)同意你冒這么大的風(fēng)險(xiǎn)嗎？”克魯茲事后回憶，這可能救了她一命。

當(dāng)時(shí)醫(yī)生們對(duì)這個(gè)病知之甚少，插管時(shí)的保護(hù)也沒有到位。事后由于插管時(shí)的暴露，一名住院醫(yī)和一名ICU醫(yī)生回家隔離。我后來問其中一名醫(yī)生，還記得胡安嗎，他說當(dāng)然記得。然后他發(fā)給我一張自拍，現(xiàn)在的他已經(jīng)是武裝到牙齒了。

胡安沒有能挺過這個(gè)春天。在3月17日，他停止了心跳。從他插管以后，他的家人再也沒有機(jī)會(huì)，見上他一面。他的手機(jī)里面，全是朋友們的問候。因?yàn)楹脦滋鞗]有他的消息，大家都開始擔(dān)心?？唆斊澯盟哪槙~號(hào)，發(fā)布了訃告，“等這一切結(jié)束，葬禮時(shí)間會(huì)另行通知。”他是我們醫(yī)院第一個(gè)，也是這個(gè)城市，第十個(gè)（或許第十一個(gè)），新冠病毒的犧牲者。

克魯茲沒有被感染病毒，他們家只有胡安的母親檢測(cè)陽性，但也逐漸康復(fù)了。對(duì)于他所工作的大樓里面的每一位住戶，生活還得繼續(xù)，但卻再也不一樣了。

四月三日星期五

一個(gè)月以來，隨著病人的不斷增加，各家醫(yī)院的病床量也迅速擴(kuò)張，以滿足需求。我們醫(yī)院的內(nèi)科ICU現(xiàn)在已擴(kuò)容4倍，改造了近四層樓，增加床位近200張。如有需要，還可以擴(kuò)容一倍以上。急診也有相應(yīng)規(guī)模的擴(kuò)大。加上多家臨時(shí)醫(yī)院的啟用，暫時(shí)防止了醫(yī)療資源出現(xiàn)擠兌。

從第一天起，施工隊(duì)就進(jìn)入了醫(yī)院，在多個(gè)樓層安裝監(jiān)控，鋪設(shè)線路，運(yùn)輸病床和設(shè)備。今天午飯時(shí)，又看見一個(gè)裝修工人還在忙碌。已經(jīng)是下午三點(diǎn)，他還沒有吃午飯。辦公室里恰好還有捐贈(zèng)的披薩，我就端了一盒給他。他看見后，小小的吃了一驚，然后示意我放在旁邊的桌子上，他裝完最后一個(gè)氧氣閥門再吃。

醫(yī)院能夠正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不光需要醫(yī)生和護(hù)士，還有許許多多的護(hù)工、社工、呼吸機(jī)治療師、搬運(yùn)工、清潔工，缺少他們中間的任何一環(huán)，醫(yī)療秩序都會(huì)受到影響。

不知從什么時(shí)候開始，每天傍晚7點(diǎn)的時(shí)候，紐約的市民就會(huì)涌向陽臺(tái)，為所有仍在工作的人們鼓掌。網(wǎng)上有一個(gè)片段，在一家醫(yī)院里，一名清潔工拉著垃圾桶，走過走廊，突然響起了掌聲。這是一群醫(yī)生，為這不顧危險(xiǎn)、清理受污染垃圾的清潔人員，給予的感謝和敬意。

致敬每一位堅(jiān)守崗位的人。

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