持續(xù)高血壓促進(jìn)腎損害進(jìn)展，引起嚴(yán)重的心、腦血管并發(fā)癥。
對(duì)于慢性腎臟病患者并發(fā)的高血壓（包括原發(fā)性高血壓及腎實(shí)質(zhì)性高血壓）應(yīng)積極治療，并力爭(zhēng)達(dá)標(biāo)。蛋白尿，尤其大量蛋白尿是加重腎臟損害的主要危險(xiǎn)因素，當(dāng)尿蛋白<1g/d時(shí)，血壓應(yīng)降達(dá)130/80mmHg；尿蛋白>1g/d，應(yīng)降達(dá)125/75mmHg，其中收縮壓達(dá)標(biāo)尤為重要，有效的降壓治療可以使慢性腎臟病患者腎小球?yàn)V過率的下降速度明顯降低，同時(shí)也有利于減少心血管危險(xiǎn)的發(fā)生，可見慢性腎臟病患者的血壓管理更趨于嚴(yán)格化。
對(duì)于降壓藥物的選擇要同時(shí)兼顧降低腎內(nèi)灌注壓、保護(hù)腎功能、防止腎硬化以及延緩慢性腎衰進(jìn)展等多方面因素。
我們?nèi)粘Ｉ畛Ｓ玫慕祲核幱幸韵挛宕箢悾?/span>常用的利尿劑有氫氯噻嗪、呋塞米和螺內(nèi)酯；藥物名稱多指以“地平”結(jié)尾，如硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平（波依定）等；3）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）：多指以“普利”結(jié)尾的藥物，如貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達(dá)）等；多指以“沙坦”結(jié)尾的藥物，如坎地沙坦（必洛斯、維爾亞）、纈沙坦（代文）等；目前常用選擇性β1受體阻滯劑，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾。這么多種類降壓藥物對(duì)于慢性腎臟病患者我們?nèi)绾芜x擇？要求我們從標(biāo)準(zhǔn)治療劑量開始，盡可能選擇長(zhǎng)效藥物，再根據(jù)心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高鉀血癥、呼吸功能障礙、容量負(fù)荷過重等情況，個(gè)體化選擇降壓藥種類。據(jù)統(tǒng)計(jì)，CCB是我國(guó)慢性腎臟病患者最常用的降壓藥，占78%；其次為ARB，占42.2%；第三位為β受體阻滯劑，占27.6%；第四位為ACEI，占18.0%；使用利尿劑的患者僅占16.6%。腎病進(jìn)展至不同階段，往往需要選擇不同的降壓藥物。1.對(duì)于CKD1-3a期的患者，建議首選ACEI或ARB類藥物；ACEI/ARB藥物在慢性腎臟病中的療效包括：降低血壓及腎內(nèi)灌注壓，改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性而減少尿蛋白排泄，從而改善腎功能，防止腎小球硬化，起到延緩腎臟衰竭進(jìn)展的作用。目前多主張?jiān)诔霈F(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)開始使用ACEI/ARB。但當(dāng)存在ACEI/ARB藥物使用禁忌時(shí)：如合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病，合并腎動(dòng)脈狹窄、妊娠者；或用藥后引起肌酐與血鉀顯著升高（升高幅度大于30%），可選擇CCB類降壓藥物。尤其對(duì)于已經(jīng)進(jìn)入腎功能不全期的患者就要尤為注意，一般當(dāng)血肌酐超過265μmol/l時(shí)不宜使用。這是因?yàn)榇藭r(shí)殘存的腎單位很少，必須依賴出球小動(dòng)脈高度收縮，來維持腎小球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過起到代償排毒，此類藥物可擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，代償機(jī)制破壞，導(dǎo)致血肌酐異常升高，同時(shí)也會(huì)阻斷醛固酮產(chǎn)生，誘發(fā)高鉀血癥。2.對(duì)于 CDK3b-5期的患者，降壓藥物多數(shù)需要聯(lián)合，尤其注意對(duì)腎臟和心血管的安全性。這時(shí)CCB類使用地位提高：因?yàn)椤暗仄健鳖惤祲核幹饕筛闻K排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓較為安全。尤其適用于合并冠心病、腎血管狹窄或重度腎功能不全的患者。單純使用利尿劑降壓是不可取的，常作為聯(lián)合降壓治療藥物，特別適合于容量負(fù)荷過重的腎病患者。合并充血性心衰的患者使用β受體阻滯劑可降低全因死亡率和猝死率。對(duì)于ACEI/ARB類藥物在該時(shí)期就需要謹(jǐn)慎使用，建議初始劑量減半，同時(shí)必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀、血肌酐和GFR的變化，建議每1~2周檢測(cè)1次，若無異常變化再酌情延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，以便及時(shí)調(diào)整劑量或停藥。當(dāng)eGFR＜30ml/min時(shí)，考慮停用。
