“活血化瘀”是祖國醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要治則,特別是近年來國內(nèi)對(duì)其研究日益深入,不斷地取得了新的進(jìn)展,臨床應(yīng)用也日益廣泛,大大地超過了傳統(tǒng)的應(yīng)用范圍,引起了國內(nèi)外學(xué)者的重視,展示了廣闊的前景,所以是值得我們研究的一個(gè)新課題。
目前,國內(nèi)刊物關(guān)于活血化瘀的報(bào)導(dǎo)較多,但大都從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,探求其機(jī)制,這是非常重要的,但對(duì)祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)血瘀的病因病機(jī)治則則探索較少。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為血瘀的因素有氣虛、氣滯、因寒、因熱、痰濕、水蓄、風(fēng)氣的不同,因而治法亦非千篇一律。本文以此為題從理論到實(shí)踐加以簡要論述。
一、行氣活血
營衛(wèi)氣血學(xué)說,是祖國醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要組成部分?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》有關(guān)氣血的運(yùn)行前人有精湛的闡述,謂“血之與氣異名同類”(見《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》又曰:“氣為血之帥,血為氣之守”,說明二者之不可分割而是相互依倚的,由于氣統(tǒng)帥血液運(yùn)行全身,所以氣行則血行,氣止則血止,氣有一息之不運(yùn),則血有一息之不行,而氣的推動(dòng)作用又依賴其升降出入的運(yùn)動(dòng)形式,“是以升降出入,無器不有”(見《素問·六微旨大論》。這就說明了血的流布全身運(yùn)行不息,有賴氣的推動(dòng)作用,反之氣之運(yùn)動(dòng)又要血的濡養(yǎng)。兩者相互制約又相互依存,才能發(fā)揮其正常生理功能。氣滯氣逆,則血亦隨之失常,導(dǎo)致血瘀或離經(jīng)外溢等。因此,治療血瘀或出血等癥,不能見血止血,必須考慮到氣血之相互關(guān)系。氣行則血行,氣調(diào)則血自歸經(jīng)。這方面例子無論從前人立方遣藥上或我們臨床實(shí)踐上所在皆有。如《醫(yī)林改錯(cuò)》王清任之血府逐瘀湯為治血瘀的常用有效方劑。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍為活血藥;柴胡、桔梗、枳殼、牛膝為理氣藥。理氣與活血藥配伍一方,相輔相成共奏活血化瘀之效。此方應(yīng)用范圍據(jù)《醫(yī)林改錯(cuò)》原書所列治血瘀19 種病癥,我們現(xiàn)在臨床應(yīng)用還遠(yuǎn)不止此。如治療冠心病心絞痛屬于氣滯血瘀者;由于凝血機(jī)能障礙的各種出血,如嘔血、便血、尿血、陰道出血等;心肺功能障礙,出現(xiàn)呼吸困難,發(fā)紺及心衰、休克等（由于血流灌注不足所致）;腦外傷綜合征,消化道各種瘀血;以及婦科瘀血等,皆可用本方治療。本方由于氣血兼顧,配伍精當(dāng),故療效卓著。
再如,該書中之癲狂夢(mèng)醒湯治癲狂,王清任謂此癥“乃氣血凝滯腦海,與臟腑之氣不接,如同做夢(mèng)一樣”。原方除桃仁、赤芍活血之藥外,其余柴胡、香附、青皮、蘇子、陳皮、腹皮皆為疏肝理氣之品。作者是根據(jù)氣滯血凝而立法遣藥的。臨床用于一部分癲狂及神經(jīng)官能癥,有較好的療效。
在臨床上用調(diào)氣順氣之法,可使妄行之血?dú)w經(jīng)的例子頗多,故治療各種出血癥,應(yīng)注意其氣逆的癥狀,氣逆則血逆,氣平則血自歸經(jīng),如治療肺結(jié)核和支氣管擴(kuò)張咯血,或胃出血、嘔血、吐血等,在治血藥中常配入理氣降氣之品,使氣平則血自止。此中妙義足見氣血相互依倚之科學(xué)性和實(shí)踐性?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》張錫鈍治吐血、衄血諸方皆用赭石降逆氣頗有道理,因吐血、衄血之癥,多由于胃氣上逆,氣逆則血隨之上溢,氣平則血止。張氏深明氣血相互依倚之理,故立寒降湯、溫降湯諸方,用多良效。
二、益氣活血
上面談到“氣為血之帥,氣行則血行”,氣滯則血瘀只說明了一個(gè)側(cè)面,如氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行,也可以發(fā)生血瘀?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)氣的生理分而為三:宗氣，積于胸中具有助肺以司呼吸和貫注心肺而引營血的作用;營氣，行于脈中,有與血內(nèi)注五臟六腑和營養(yǎng)周身的作用;衛(wèi)氣，行于脈外,敷布全身,有溫煦臟腑、肌腠、司汗孔開闔、御外邪、健身體等作用。氣血運(yùn)行全身,內(nèi)至五臟六腑,外達(dá)皮肉筋骨,對(duì)全身組織器官起著溫煦滋潤營養(yǎng)灌溉的作用?！峨y經(jīng)·二十二難》說:“氣主煦之,血主濡之”。是對(duì)氣血功能的高度概括。如氣虛則機(jī)體升降出入運(yùn)動(dòng)功能減弱,血行緩慢,脈絡(luò)不充,血流不暢,因而形成血瘀。此類血瘀純用活血祛瘀藥物治療,則不能取效。必須以補(bǔ)氣為主,輔以活血通絡(luò),才能達(dá)到氣旺血行的目的。
再以《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽還五湯為例,王清任論半身不遂,謂元?dú)馓潛p過半,不能周流于全身,偏注于一側(cè),一側(cè)氣血充盈,一側(cè)無氣,因而半身不遂。用本方以黃芪為主,大補(bǔ)元?dú)?/span>,輔以桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍活血通絡(luò),全方有益氣活血之作用。臨床用治缺血性中風(fēng)及中風(fēng)后遺癥,脈見弦遲微弱者,甚效。余在臨床上用此方,有時(shí)并不局限于上述病。凡肢體不遂,辨證屬“氣虛血滯”者,用此方皆效。
1980 年治劉某,17歲,男性,腦型麻痹,兩下肢不遂,各地治療不效。余開始用地黃飲子有小效,繼用則效不顯,診其脈弦遲無力,改用本方加炙馬錢子每次服0.5 克,用藥10 劑后,功效明顯。自述用藥后,兩下肢抽動(dòng),發(fā)熱,藥力過后,感覺有力。繼用本方30 劑,丟掉雙拐,能步行三四公里。
又治 1 例一氧化碳中毒后遺癥患者,智力障礙,表情呆板,步態(tài)搖擺不穩(wěn),語言亦不清,前膊及雙手癱瘓不已,記憶力減退,遍治國內(nèi)各大醫(yī)院,神經(jīng)科謂腦組織缺氧,腦細(xì)胞軟化和壞死,無法治療。來我院門診治療,余開始按《內(nèi)經(jīng)》“腦為髓之海”“腎生髓”之說,予補(bǔ)腎益髓等方法治療亦無效。反復(fù)思考《內(nèi)經(jīng)》謂:“上氣不足,則腦為之不滿”。氣不足則不能統(tǒng)帥血液上注于腦,用本方與可保立蘇湯合用,以補(bǔ)氣活血,使氣足血充,則可上行灌注。連用上方數(shù)十劑后,智力、語言、步履均有明顯好轉(zhuǎn),尤其是手及前膊抽動(dòng)幾乎消失,繼續(xù)調(diào)治而愈。遠(yuǎn)期療效鞏固,1981 年結(jié)婚,后生一男孩。
《金匱要略·血痹虛勞脈證并治篇》黃芪桂枝五物湯治療血痹,亦是益氣溫通活血之方,血痹病機(jī)為氣虛不能周流于全身,則血亦隨之而滯,“加被微風(fēng)”只是一點(diǎn)外因。冠心病心絞痛之病機(jī),據(jù)我們觀察大多數(shù)為心氣虛,心血痹阻之癥,氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行,則血流不暢,“不通則痛”,活血化瘀雖能取效于一時(shí),但持續(xù)用則全身乏力,虛象畢現(xiàn)。余常用人參、黃芪補(bǔ)氣為主,加入活血之藥,使氣旺血行,則心絞痛可以緩解,相應(yīng)的心電圖亦有所改善?！秱?/span>寒論》有“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸”之記載,相當(dāng)于心律失常,早搏等癥。正常的血液運(yùn)行,不僅需要心氣的推動(dòng),而且也需要血液的充盈。所謂“氣帥血,血載氣”,氣血相互作用,以維持正常的生理功能。如血虛不能養(yǎng)心,氣虛不能鼓動(dòng)血液運(yùn)行時(shí),則出現(xiàn)“脈結(jié)代,心動(dòng)悸”,宜炙甘草湯益心氣,通心陽,補(bǔ)心血,養(yǎng)心陰。但如心氣虛,心陽不足,因而心血痹阻時(shí),亦出現(xiàn)心律不齊,早搏,脈來一歇止,則心隨之動(dòng)悸,此類病證用炙甘草湯則效不顯。此為氣虛血瘀,虛中夾實(shí)之證。必須用益心氣,振心陽,活血通絡(luò)法取效。
三、溫陽散寒活血
《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為,寒邪可以導(dǎo)致血瘀。“血遇寒則凝”“不通則痛”。臨床見一部分血滯作痛的證候,多由寒邪所致。如《素問·舉痛論》曰:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休,寒氣入經(jīng)而稽遲,澀而不行,客于脈外則血少,客于脈中則氣不通,故卒然而痛。”又“寒氣客于脈外,則脈寒,脈寒則縮蜷,縮蜷則脈絀急,絀急則外引小絡(luò),卒然而痛。”臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百骸,都是依賴氣血的環(huán)流,以濡養(yǎng)灌溉,一旦寒邪所犯,或陽虛陰寒內(nèi)阻,則瘀滯不通,從而發(fā)生種種血瘀之癥。此類血瘀應(yīng)分外寒、內(nèi)寒,外寒宜散寒活血,內(nèi)寒宜溫陽活血。如常見的婦科痛經(jīng),部分屬于血寒凝滯,色暗量少經(jīng)來不暢,少腹攻痛,脈沉緊,舌苔白,宜溫經(jīng)化寒行滯,如炮姜、肉桂、茴香、艾葉和桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸、川芎等,必須用溫中散寒,活血化瘀治療,才能寒化瘀開。常用的方劑為少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯加味。溫經(jīng)湯方中溫經(jīng)的藥多,祛瘀的藥只有牡丹皮,其余當(dāng)歸、川芎乃補(bǔ)血行血之品,吳茱萸、桂枝、生姜溫中散寒,人參、阿膠益氣補(bǔ)血?！督饏T要略》原文雖然提出“瘀血在少腹不去”,實(shí)際乃虛寒夾瘀血之癥,用治瘀血須加活血之藥方效。
余曾治一婦女,10 年未育,少腹寒涼,白帶多,脈沉,月經(jīng)愆期。曾用溫經(jīng)湯原方,10 余劑無效,來我院門診求治。余用手觸其少腹有鵝卵大硬塊,疼痛拒按,因思此乃虛寒夾瘀之癥。原方活血化瘀力弱,故無效,繼用溫經(jīng)湯原方加三棱、莪術(shù)、桃仁、丹參,連服30 劑,包塊消失,經(jīng)行恢復(fù)正常,繼之而懷孕生一男。后以此方加味,治愈多人。此類寒凝血瘀若純用活血祛瘀或純用溫經(jīng)散寒之劑皆不能奏效。
《金匱要略》桂枝茯苓丸為祛瘀化癥之良方,治瘀為何用桂枝?易使人費(fèi)解,殊不知桂枝具有溫通血脈之功,與桃仁、丹皮、芍藥為伍,可奏溫寒化瘀之效。生化湯為婦科名方,方中炮姜與桃仁、當(dāng)歸、川芎相配伍,治產(chǎn)后惡露不下,頗為有效。傅青主治產(chǎn)后血塊,告誡“此癥勿拘古方,妄用蘇木、蓬棱以輕人命,其一應(yīng)散血破血藥俱禁用……惟生化湯治血塊圣藥也”。此方妙在溫中與補(bǔ)血活血合用,故能散寒除瘀,奏效甚捷。以上為寒凝血瘀之劑。
寒凝血滯亦多見于外周血管疾患及關(guān)節(jié)疾患,如血栓閉塞性脈管炎、靜脈炎、雷諾氏病、神經(jīng)根炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。《傷寒論》當(dāng)歸四逆湯治“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”。成無己謂:“手足厥寒者,陽氣外虛不溫四末,脈細(xì)欲絕者,陰血內(nèi)弱,血行不利,與當(dāng)歸四逆湯助陽生陰也”。此癥為肝虛寒,血郁不能榮于脈中,四肢失于溫養(yǎng),所以手足厥寒,相當(dāng)于外周血管性疾患,本方補(bǔ)血散寒,溫通經(jīng)脈具有一定療效。
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在痹癥范圍之內(nèi),前人治療此癥,除用祛風(fēng)寒濕之藥外,亦用活血之劑。如乳香黑虎丹,治風(fēng)濕入于經(jīng)絡(luò),手足麻木,腰腿疼痛,諸風(fēng)不能行,方中草烏、蒼術(shù)、生姜與五靈脂、乳香、沒藥、穿山甲、自然銅相配伍,驅(qū)風(fēng)濕活血通絡(luò)藥合用。王清任“痹癥有瘀血說”論之頗詳,立身痛逐瘀湯,一面驅(qū)風(fēng)寒濕,一面活血祛瘀,用之頗效。王氏對(duì)血瘀確有獨(dú)到見解,此為外寒血瘀立論。此外,尚有陽氣衰微,血液運(yùn)行無力,循環(huán)受阻,形成陽虛血瘀,多表現(xiàn)于肺源性心臟病,風(fēng)濕性心臟病并發(fā)心力衰竭,臨床出現(xiàn)心悸,浮腫,咳喘不得臥,頭汗肢厥,舌質(zhì)紫,脈微欲絕,頸靜脈怒張等。宜用溫陽活血法,常用的附子湯加丹參、紅花、桃仁等效果更佳。如見汗出肢冷,喘脫危癥,宜用急救回陽湯加龍牡、紫石英,黑錫丹吞服,潛鎮(zhèn)攝納,多能使癥狀緩解,轉(zhuǎn)危為安。方中附子宜先煎30 ~60 分鐘減其毒性,然后再下他藥。
四、涼血活血
一般而論,血遇寒則凝,得熱則行,但亦有時(shí)疫熱邪壅滯阻塞氣機(jī)“血受熱則煎熬成塊者”,如太陽表邪化熱入里,熱入膀胱,熱與血結(jié),出現(xiàn)如狂,少腹急結(jié)硬滿。溫病熱入營血,譫語無寐,肌膚斑疹色澤深紫,舌色絳紫或吐衄下血等,皆為邪熱灼營血之證,恒血熱與血瘀并見。葉天士謂:“入血就恐耗血?jiǎng)友?/span>,直須涼血散血”。涼血散血即清熱解毒,活血祛瘀之法。此法適用于某些感染性疾病,如出血熱、敗血癥、斑疹傷寒、猩紅熱、出血性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血,紅斑狼瘡等。壯熱神昏,可用化斑湯、清瘟敗毒飲,用大劑生石膏治療,如蓄血發(fā)狂可用桃核承氣湯,泄熱開瘀,大便通,瘀血去,則神志轉(zhuǎn)清,腦癥狀解除。抵當(dāng)湯丸治療蓄血發(fā)狂之重癥,余用其治療婦女瘀熱閉經(jīng)蓄血發(fā)狂,下瘀血后則發(fā)狂立愈,上海中醫(yī)學(xué)院張伯臾教授亦有類似報(bào)道。水蛭人都畏其峻不敢用,實(shí)際破堅(jiān)消癥非此莫屬。婦女少腹痃癖癥瘕一類用之多能奏效,用后癥塊縮小,直到消失,大黃蟅蟲丸為下干血之良方,方中水蛭、虻蟲、大黃、桃仁、黃芩、干地黃,以治“內(nèi)有干血,肌膚甲錯(cuò),兩目黯黑”之勞癥。本方以干地黃養(yǎng)陰清熱,與破血逐瘀之藥結(jié)合,尤以水蛭、虻蟲逐瘀之力較強(qiáng),瘀血不去則新血不生。
解毒活血湯原方“治瘟毒吐瀉轉(zhuǎn)筋”。王氏謂:“瘟毒燒煉,氣血凝結(jié)”,不用芩連寒涼壅遏,不用姜附辛熱灼血,“唯用解毒活血湯治之,活其血,解其毒未有不一藥而愈者”。當(dāng)然,著者有某些夸張之處,但臨床實(shí)踐證實(shí),清熱解毒,活血化瘀,對(duì)某些感染性疾病,確有卓效。余治急性腎功能衰竭,用此方加大黃,療效頗佳。慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥,臨床表現(xiàn)惡心,嘔吐,心煩頭痛,皮膚瘙癢,舌干脈滑等消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,用解毒活血湯加醋炙大黃,通腑泄?jié)?/span>,使尿素毒物從腸管排出,亦頗有效。某些患者用此方后尿素氮下降,病情獲得緩解。近年來不少單位用活血化瘀,清熱解毒法則,治療急性彌漫性血管內(nèi)凝血,取得了可喜的效果。中醫(yī)辨證屬熱盛血瘀,如感染或敗血癥等,宜用清瘟敗毒飲加入活血涼血之劑,治療急性腎小球腎炎,泌尿系感染及其它原因不明的肉眼血尿,屬熱結(jié)血瘀,用桃仁、大黃合清熱涼血之劑,常收到滿意效果。不用桃仁、大黃則效不顯,尤以大黃為泄熱破瘀血之要藥,通過破瘀血以止血,乃通因通用之法。
五、化痰除濕活血
痰濕阻塞,脈絡(luò)不暢,血因而瘀。如前人謂:“須知痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血?jiǎng)t痰水自消”。說明痰水可以影響血瘀。如筆者曾治療慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、哮喘用止咳祛痰定喘之藥不效,后改活血化瘀之藥而取效,蓋爰活血祛瘀使氣機(jī)通調(diào),血行亦伴隨之而改善。例如治療冠心病、心絞痛有屬痰濕阻絡(luò)者用化痰通絡(luò)之溫膽湯加味而取得療效。如此情況直接用活血之劑反而無效。原因病機(jī)為痰涎閉其脈絡(luò),不除痰則脈絡(luò)不通。上述舉例或活血,或化痰,是針對(duì)矛盾的主要方面施治,前者血瘀為主要矛盾,痰濕居于次要地位,故用活血之劑以取效;后者痰濕為主要矛盾,血瘀由痰濕所致,故除痰濕則血活脈通。此外尚有多元論的治法,痰濕與瘀血互阻,互為因果,濕性粘膩重濁,濕與瘀相加,則愈加粘滯難去,故一元論的治法,或先后分治皆難取效,必二者兼施才能達(dá)到濕除瘀開的目的。筆者根據(jù)多元論的治則,治愈許多頑固性疾病,如常用上中下通用痛風(fēng)方治愈頑固性風(fēng)濕熱及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。痛風(fēng)方的特點(diǎn)為活血、化瘀、除痰、清熱、祛風(fēng)通用,為多元論治法,因病機(jī)為風(fēng)寒、濕熱、痰瘀交阻,治療藥物配合亦必繁多,乃針對(duì)病機(jī)而用藥,有的放矢,雖多而不雜。
六、逐水活血
水蓄可以導(dǎo)致血行阻滯，血瘀亦可影響水液分布運(yùn)行， “水阻則血不行，血不利則為水” 。水與血相互影響，相互瘀結(jié)，如水蠱、血蠱相當(dāng)于肝硬化之腹水，肝脾腫大，腹壁靜脈曲張等。腹部膨隆，見青紫筋脈，全身或手足有紅縷赤痕（蜘蛛痣），大便色黑，小便赤，或見吐血衄血等。治宜活血化瘀，健脾利濕。此時(shí)若單純祛瘀，則因蓄水不除，壓抑脈道，使血行阻滯，終致瘀血難消。單純逐水則會(huì)因瘀血障礙，津液敷布及排泄受阻，使水瘀互阻而加重。故兩者必兼施，方能達(dá)到瘀水并除之目的。宗“ 留者攻之”“去菀陳莝”創(chuàng)祛瘀逐水之法。《金匱要略》有大黃甘遂湯為攻瘀逐水之代表方劑。大黃破瘀，甘遂逐水為瘀水并除之要藥。筆者以此二藥合用治療肝硬化腹水頗效。
七、養(yǎng)血祛風(fēng)活血
風(fēng)邪挾血瘀，多見痹癥，《內(nèi)經(jīng)》謂“血凝于膚者為痹”，《金匱要略》有紅蘭花酒治“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏?/span>” 。后世治痹癥將祛風(fēng)與活血藥配伍，亦受此方之啟發(fā)，所謂“ 治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅” 。尚有血虛招風(fēng)者，多見于婦人行經(jīng)及產(chǎn)后，脈絡(luò)空虛風(fēng)邪趁虛侵襲，《金匱要略》少陰脈，浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)。風(fēng)血相搏即疼痛如掣。千金獨(dú)活寄生湯為治此類歷節(jié)痛之有效方劑，筆者用該方治愈此類癥頗多，方內(nèi)四物養(yǎng)血，人參、杜仲、牛膝、寄生益氣補(bǔ)肝腎，其余皆祛風(fēng)之劑，為治風(fēng)血相搏之妙方。還有養(yǎng)血行血祛風(fēng)與清熱合用治風(fēng)血相搏兼熱者， 如大秦艽湯。余以此方加入活血之劑， 治療風(fēng)濕癥、神經(jīng)根炎、肩周炎等皆效。此方出自《河間六書》，具有疏風(fēng)、活血、降火之功。原書謂治：中風(fēng)入經(jīng)絡(luò)“外無六經(jīng)形證，內(nèi)無便溺阻隔” ，據(jù)余之經(jīng)驗(yàn)，治中風(fēng)手足不遂， 屬風(fēng)邪挾熱及痹癥風(fēng)邪挾熱者皆具有卓效。總之，活血化瘀之法，用途是廣泛的，但須隨證求因，審因論治，根據(jù)氣滯、氣虛、寒凝、熱灼、痰濕、水蓄、風(fēng)氣等不同分別論治，才能達(dá)到活血除瘀之目的。若不審病因，一味孟浪活血破血，不僅無效，反而促使病情惡化，起到相反的效果，應(yīng)當(dāng)引以為戒。
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