失眠是現(xiàn)代社會困擾著好多人的健康問題，尤其是越來越多的中青年人群也加入了失眠患者的行列。中醫(yī)對付失眠有多張經(jīng)典方劑，比如柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸、天王補心丹、酸棗仁湯……但也有一部分患者嘗試了多種藥物卻還是擺脫不了失眠魔咒。對于這樣的情況，劉方柏教授有個根據(jù)古籍從臨床實踐中總結(jié)出的經(jīng)驗效方，一起來學習吧！
劉某，女，38歲。初診日期：2005年11月17日。持續(xù)失眠2年多。
2年前開始無明顯誘因之失眠，每夜僅睡3～4小時，自購柏子養(yǎng)心丸、朱砂安神丸等久服不效，漸至常通宵無眠，最好時每晚僅淺睡2～3小時，伴見心悸心煩、頭脹、雙目難睜之感，甚時大腦空虛、麻木感。先后輾轉(zhuǎn)求治，已存復印處方一摞。索方觀之，多為天王補心丹、歸脾湯、酸棗仁湯、珍珠母丸等方化裁，亦曾短暫服用血府逐瘀湯，均無效果。西醫(yī)則以谷維素、地西泮（安定）類治療。初時每晚服地西泮（安定）5mg尚能入睡3～5小時，后漸增至12.5mg亦無良好效果。近2個月來癥狀加重，常通宵不眠，服大劑地西泮（安定）后亦僅迷糊2～3小時。
刻診：連續(xù)1周通宵不眠，心煩意亂，形神委頓，心慌心悸，頭昏腦脹，大便干結(jié)。月經(jīng)量少，色微暗。脈細數(shù)，舌正。
學生甲：失眠古稱不寐，為一古老而多發(fā)之疾病。從《內(nèi)經(jīng)》到《金匱要略》都有論述，后之醫(yī)著更是均列專章討論。其理論研究不可謂不深，治療方藥不可謂不豐富。而驗之臨床，有效者固然甚多，無效者亦復不少。尤其當今社會生活節(jié)奏不斷加快，生存競爭空前激烈，頻繁遷徙奔勞者甚眾，深夜恣食狂飲者成族，失眠患者不僅因之而陡增，臨床癥狀也普遍呈頑重。同時，病因病機上亦似有某種潛移隱變。因而，探索研究新的治療方藥，已成了十分迫切的臨床課題。
老師：失眠一證，確如張景岳所說：“證雖病有不一，然唯邪正二字則盡之矣。”長期以來，我悉心觀察，正虛者雖不在少數(shù)，但因其虛均在營血，治皆重于心脾，故治療相對容易。然由邪而致者情況就復雜了。僅為便于論述和區(qū)別，文獻列條分述者即有宜以宣散治之的風寒，以涼解治之的火熱，以溫化治之的痰飲，以消導治之的飲食，以分利治之的水濕，以行氣治之的氣逆和以溫中治之的陰寒等。更何況這些邪氣大多相兼相雜，因而，臨床還遠非止上述類型。準確辨析和把握并非易事。而邪之不去，神焉能安。神不安則進一步加重衛(wèi)氣獨行其外而不得入于陰，陰陽由病初的失調(diào)到各自獨行其道之淆亂，此多數(shù)頑固失眠之由也。
學生乙：看來因邪實而致之失眠，致病之邪種類繁多。雖然如此，若深入分析，多數(shù)邪氣從理論上講，只要辨析準確，是易于消散的。如寒之易散，熱之易清，食之易消，氣之易行。一般說來，僅化痰飲、利水濕、溫陰寒需緩慢收功，但也并非不治。臨床造成頑固性失眠者，可能多為2種以上邪氣的糾集，癥狀紛繁，導致難以辨析，使醫(yī)者不僅不能準確施治，甚或還誤用方藥，犯虛虛實實之戒。本例患者未間斷地治療達2年多，不效之由與上述因素大概不無關(guān)系。
老師：對。多種邪氣糾集，是諸癥兼呈的重要原因，而根據(jù)臨床經(jīng)驗，以痰火糾集為最常見。故張景岳特引徐東皋的話說：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁，而致不寐者多矣?！贝朔N類型，于當今社會更為常見。為什么呢？原因恐怕就與甲同學先前談到的時代因素相關(guān)了。競爭惱怒易傷肝，肝氣郁結(jié)則化火，肝火戕土則脾胃傷；競爭焦慮，勞碌奔波，暴食狂飲，皆傷脾，脾失健運而釀濕生痰，痰濕郁久可蘊熱成火。這種痰火互結(jié)，火熾痰郁，擾亂心神，是諸多頑固性失眠患者的病機，亦是本患者的病機，故治以清化痰熱、養(yǎng)血安神之三黃安神湯（自擬方）。
生地黃50g，天竺黃12g，姜黃10g，防己10g，桂枝10g，炙僵蠶10g，遠志12g，半夏30g，高粱30g，首烏藤30g，茯神10g，炙甘草10g，炒酸棗仁30g。4劑。水煎服，每日1劑。
11月23日二診：上方服完后，心煩、心悸消失，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，頭腦清醒，未再感覺空虛和麻脹。
續(xù)原方4劑。
2006年1月11日三診：睡眠接近正常，無不適感，故停藥1個多月未再來診。近日腹微痛不適，大便不成形，肛熱而便不暢。失眠較前小有反復。
上方加生白術(shù)40g，黃連10g。4劑。
1月18日四診：腹痛止，大便正常。上床不久即入睡，每晚可安睡7小時左右。欣喜不已特來告知，并索方鞏固。
初診方再給4劑。囑勿憂思怒惱，注意飲食有節(jié)，起居有時，以圖鞏固。
學生甲：前面講述的對這例患者病機的認識，容易理解，而所遣方藥，文獻鮮有記載。當怎樣理解和認識三黃安神湯的作用？或者說老師在創(chuàng)制該方時的思路是怎樣的呢？
老師：不是文獻“鮮有記載”，恰恰相反，正是從文獻中采擷而來。該方由《靈樞》之半夏湯（后世稱為半夏秫米湯）、《金匱要略》之防己地黃湯和雜志介紹之驗方僵蠶二黃湯3方組成。
說到思路，就說說該方形成時長達20年之久的歷程吧。
在對頑固性失眠常束手無策時，通過研究，我對其病因病機逐步形成了前面的認識，但據(jù)此認識，投傳統(tǒng)習用方黃連溫膽湯輩療效總不滿意。在診余讀書時，《靈樞·邪客》的一段論述，使我豁然。它提出目不瞑（失眠）的治療，當“調(diào)其虛實，以通其道而去其邪……此所謂決瀆壅塞經(jīng)絡大通，陰陽和得者也”。這里，藥物作用的關(guān)鍵是“通其道”，而所出之方即半夏湯。自此，凡因邪實而致之失眠，不論用何方，我都加用半夏秫米湯，療效有了提高。
后瀏覽某雜志（請原諒，已記不清雜志名稱和作者姓名了），見有用僵蠶二黃湯治療失眠者，原方由炙僵蠶、姜黃、天竺黃、遠志、首烏藤等組成。細玩其組方，離奇而不失法度，遂遇痰火擾動之失眠時，將之與半夏秫米湯合用，不料果收奇效。如1992年2月28日，治一位45歲之祝姓女子，失眠半年，常徹夜不能合眼，心慌意亂，頭昏沉而迷蒙，遂將上2方合用，僅服2劑即安睡2小時。斷續(xù)服用近50劑，8月6日因他病來診，云停藥2個多月來一直能正常安睡。
我注意到，這類患者多有一個共同見癥，即心慌心悸。而慌悸至重難寧時，即若欲狂之象。我想，倘能有效控制這個癥狀，必可極大地提高頑固性失眠的治愈率。為此，曾試在半夏秫米湯與僵蠶二黃湯合方的基礎上，再加用礞石滾痰丸或桃核承氣湯，而療效皆不夠滿意。一日讀《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》，其附方防己地黃湯下注云：“治病如狂狀，妄行，獨語不休，無寒熱，其脈浮?！庇^其方由生地黃二斤、防己一錢、桂枝三錢、防風三錢、甘草二錢（遵教科書折算劑量）組成。覽畢靜思，方之配伍功在養(yǎng)血清熱兼以除濕，而方之突出作用卻在鎮(zhèn)靜，這不正與治痰火失眠的要求相同嗎！于是，我大膽地將其移用。1996年8月8日治楊姓老婦，62歲，失眠40年，有25年服地西泮之歷史。心煩，心中熱，口苦，心慌，便秘。我將此方與半夏秫米湯、僵蠶二黃湯3方同用，奇跡出現(xiàn)了！服藥當晚11時上床隨即入睡，至次晨6時10分方醒，云多少年來從未有過之舒服。第二晚停用地西泮仍正常入睡，心慌、心熱等亦隨之消失。乃停用依賴了20多年之地西泮，堅持服上方數(shù)十劑，睡眠一直較好。
至此，我將3方固定合用，定名“三黃安神湯”。多年來，反映服藥當晚即獲得“多少年來從未有過的安睡”者每有人在。因此，我認為該方既具從病機層面的祛邪治本之能，又具從癥狀層面的快速靜鎮(zhèn)安眠之功?？梢?，方之所得，全賴遠摹先賢，近效時俊，而自己只是在臨床茫茫未知領(lǐng)域中悉心體察，緩步探進而已。
