從兩種組方四逆散探討四逆散證治與應(yīng)用——讀《桂林古本傷寒雜病論》有感
作者：謝忠禮
單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)
文章編號：Y506A316
桂林古本《傷寒雜病論》傳為張仲景家族自傳《傷寒雜病論》手抄本，全書16卷，與通行本（即趙刻本《傷寒論》與《金匱要略》）《傷寒雜病論》的內(nèi)容差異較大。本文通過對桂林古本《傷寒雜病論》與趙刻本《傷寒論》中少陰病篇四逆散的對照，探討兩種組方四逆散證治異同，以求其臨床應(yīng)用。
1.桂林古本四逆散及證候分析
桂林古本四逆散出卷十一《辨少陰病脈證并治》，組成為炙甘草二兩、附子大者一枚、干姜一兩半、人參二兩，主治“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者?！睆乃幬锝M成看，本方與四逆湯、四逆加人參湯同，唯藥物劑量不一致。從主治及方藥組成看，治少陰陽衰陰盛之手足厥逆證。咳因陰寒犯肺，故重用干姜溫肺祛寒、五味子斂肺止咳；下利為腎陽不足，胃腸傳導(dǎo)失司，關(guān)門失約，故亦用干姜溫暖中土、五味子收澀固脫，故曰“并主下利”；悸因陽虛心無所主，加桂枝通陽定悸；小便不利因陽虛水氣內(nèi)停，加茯苓淡滲利水；泄利下重因陽虛氣滯，加薤白以泄氣滯；腹中痛因陽虛失于溫養(yǎng)，寒滯經(jīng)脈，四逆散為回陽救逆之劑，無需加藥。
2. 趙刻本四逆散及證候分析
趙刻本《傷寒論》四逆散出卷十一《辨少陰病脈證并治》，組成為炙甘草、枳實、柴胡、芍藥各等分，本方在趙刻本中組成是唯一的，四逆散只此一方。主治證候與桂林古本相同。但趙刻本四逆散無回陽救逆之功而有疏理氣機之效。如此，則本少陰病非少陰陽虛之少陰病，當(dāng)屬少陰病疑似證，為肝胃氣滯，陽氣郁而不達，故現(xiàn)四肢逆冷，即所謂氣厥證。咳與下利因肝郁犯肺，橫克脾土，肺氣上逆則咳，脾運失職則利，故加干姜溫暖中土，五味子收斂肺氣；悸因氣郁不宣，故用桂枝溫通心陽；小便不利因氣機郁滯，決瀆失職，故加茯苓淡滲利水，導(dǎo)水下行；腹中痛因肝寒筋脈拘急，故加附子溫腎以涵養(yǎng)肝木；木郁氣滯，脾土不舒，傳化受阻，故加 薤白下氣散結(jié)。
3.桂林古本中趙刻本四逆散主治少陽病
趙刻本四逆散方藥組成在桂林古本中見于卷十《辨少陽病脈證并治》，名為“柴胡芍藥枳實甘草湯”，是少陽病膽氣上逆的正治方。組成為“柴胡八兩，芍藥三兩，枳實四枚，炙甘草三兩”，主治“少陽病，氣上逆，今脅下痛，甚則嘔逆，此為膽氣不降也，”方后亦無加減法，本方與趙刻本四逆散組成完全一致而藥物劑量不同，但主治病證完全不同。因少陽主樞，足少陽內(nèi)合于膽，少陽樞機不利，則氣上逆；少陽經(jīng)氣不通，則脅下痛；少陽膽熱犯胃，則嘔逆，故曰“此為膽氣不降也”。
4.四逆散服法及方后加減法對比
不論是桂林古本中四逆散，或趙刻本中四逆散，服用方法是相同的，即以“白飲和服方寸匕”。方后加減法微有不同，在桂林古本中，“咳者，去人參，加五味子、干姜各五分，并主下利，”趙刻本中無去人參項；“悸者，加桂枝五分，”二本相同；“小便不利者，加茯苓五分，”二本相同；“泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服，”二本相同；趙刻本中有“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。”桂林古本中無此項。從服法及方后加減法看，二本內(nèi)容基本是一致的。
5. 兩種組方四逆散應(yīng)用分析與質(zhì)疑
桂林古本四逆散從組成看，當(dāng)是四逆湯散劑，屬少陰病寒化證之正治方，具有回陽救逆，益氣固陰之功。從本證在原著中所處的位置看，不論是桂林古本還是趙刻本，均接于通脈四逆湯證之后，而通脈四逆湯主治少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛，格陽于外之“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者。”貫穿前后文分析，四逆散主治少陰病因陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛之四肢厥逆證似更合理。結(jié)合桂林古本中四逆湯證治和四逆加人參湯證治可知，四逆散當(dāng)屬四逆湯散劑無誤。由此說明趙刻本中四逆散組成當(dāng)有誤無疑。但從今天的臨床實際出發(fā)，四逆湯屬少陽陽衰，陰寒內(nèi)盛之危重證，作散劑服用并不多見。而趙刻本四逆散屬于柴胡劑范疇，具有疏理氣機之效，可以看成是中醫(yī)學(xué)理氣劑的祖方，后世演化出柴胡疏肝散等名方，對趙刻本四逆散的解釋歸于少陰病疑似證者多。從臨床應(yīng)用角度來看，趙刻本四逆散用于肝氣郁滯，氣機郁而不達所致的四肢逆冷證，確有佳效。故從臨床角度講，趙刻本四逆散治療四逆證也是正確的。另外，趙刻本四逆散用于肝膽氣逆所致的多種病證有較好療效，則說明桂林古本《傷寒雜病論》中“柴胡芍藥枳實甘草湯”主治少陽膽氣上逆無疑也是正確的。
通過以上對比與分析，問題出現(xiàn)了，即在《傷寒雜病論》的歷史傳承中，是哪家沒有遵從原著？但歷史不能重現(xiàn)，這需要精準(zhǔn)的考證以解答。但從臨床應(yīng)用的現(xiàn)實出發(fā)，通過兩個四逆散的對比分析，對桂林古本四逆湯（散）的臨床應(yīng)用和對趙刻本四逆散（桂林古本柴胡芍藥枳實甘草湯）的臨床應(yīng)用有了更確切的認(rèn)識，即回陽救逆者，則用桂林古本四逆散及湯或用趙刻本四逆湯；少陽樞機逆亂，肝膽氣逆者，則用桂林古本柴胡芍藥枳實甘草湯或趙刻本四逆散。
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