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講者簡介

李辛，畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學，心身醫(yī)學碩士。師從國家級名老中醫(yī)宋祚民先生。

現(xiàn)任上海自道精舍、上海熙和堂診所顧問，北京東源文際醫(yī)療顧問，浙江天景生公益基金會顧問，天首達腦科學研究所顧問。

著有：《Traditional Chinese Medicine: Back to the sources for a Modern Approach》（瑞士，2013）、《兒童健康講記：一個中醫(yī)眼中的兒童健康、心理與教育》（立品圖書，2015）、《經(jīng)典中醫(yī)啟蒙：一個中醫(yī)眼中的健康、生命與生活》（立品圖書，2018即將出版）。

中醫(yī)家推薦

中醫(yī)在現(xiàn)代分科細化發(fā)展方向下取得很多寶貴的經(jīng)驗，對于某些病的辨證分型和專方專藥研究得非常細致，但相信每一位對傳統(tǒng)中醫(yī)和中醫(yī)臨床有過認真思考的朋友們，都會遇到一些瓶頸和疑惑。本文李辛老師就將分享自己對于傳統(tǒng)中醫(yī)的基本概念與提升臨證能力的思考，提出辨證應當以正氣為本，關注人體本來的狀態(tài)，知常達變，“虛則闔，實則開”，把握好病勢和藥勢的大方向，希望能幫助大家認識傳統(tǒng)中醫(yī)被忽略的部分，更好地提高療效。

■ 溫馨提示：本文約6390字，閱讀大概需15分鐘。宜泡一壺清茶，慢品。

各位朋友好，我是李辛。我自己做了十幾年的臨床，主要是在一些外資和高端的診所工作，跟大醫(yī)院不太一樣。因為病人都是需要你自己靠療效一個一個解決，然后才會再來找你看病，你必須用最有效的辦法,而且是中醫(yī)的方法來解決問題。我是在北京中醫(yī)藥大學畢業(yè)的，后來在天津中醫(yī)藥大學讀了研究生，所以我跟大家一樣，都是屬于學院派，然后在學習和工作的過程當中遇到了很多疑惑，相信每一位對傳統(tǒng)中醫(yī)和中醫(yī)臨床有過認真思考的朋友們應該也都有過類似的疑惑和思考，今天就是想借這個機會，把我自己對如何提高臨床療效的一些體會跟大家交流一下，主要是交流一些在認識上的觀點，而不是對于某一個病的治療方法。

我們知道，對于傳統(tǒng)的中醫(yī)來說，不像我們現(xiàn)在的臨床分科那么細，比如現(xiàn)在一個消化系統(tǒng)的問題，在大型中醫(yī)院也可能會分成好幾個科。但是在過去，主要就是內婦兒通看。除了單獨列出來的外科和骨傷科，一個傳統(tǒng)的中醫(yī)在日常門診時，每天不管遇到的是內科病、婦科病還是兒科病，治療時的出發(fā)點還是看人的本體：精氣神，看氣機的虛實與開闔，不會局限于按病種來處方用藥，也不會按照一某種婦科病該用什么特定套方，或者該用某種固定的經(jīng)驗針法、穴法，這個是現(xiàn)在跟過去的不同。

最近幾十年，醫(yī)學肯定是在發(fā)展，因為整個人類都在進步，那中醫(yī)學肯定也在發(fā)展，這種發(fā)展更多的體現(xiàn)在對于某一個病的治療上有更多的經(jīng)驗，或者某一個經(jīng)驗地運用在更多的病上，這些是有意義的。比如，對于某些病的專方專藥，或者對于某一個病的辨證分型甚至精確到哪幾味主藥，或者在疾病的變化過程當中，哪個階段必須要加哪味藥，比如黃芪一定要用到多少克才有效……這些都是非常寶貴的經(jīng)驗，但是對于傳統(tǒng)中醫(yī)來說這些只是一部分。

這些細微的或者我們稱之為微觀的辨證方法，以及詳細的相對固定的經(jīng)驗，對于傳統(tǒng)中醫(yī)來說是一個方向，但還有另外一個方向——我們最近幾十年或者幾百年，正在慢慢地忽略它。如果看歷代的醫(yī)學著作，我們會感到在唐宋之后，大部頭的醫(yī)書越來越多了，可能是隨著印刷術的發(fā)展和它帶來的寫作和出版的方便，所以有很多的醫(yī)家貢獻了他的經(jīng)驗。但是這里面有一個問題，分類越來越細、越來越多了。

回到主題，我今天想和大家談一談中醫(yī)的一些基本概念或者觀念對于我們提高臨床療效的意義。我知道在座各位都是非常有經(jīng)驗的醫(yī)生，很多都熟讀經(jīng)典，臨床的時間也可能比我長很多，大家都有自己非常寶貴的經(jīng)驗和認識，所以對于我今天分享的內容，我保證：第一，諸位肯定都學過、看過，也用過；第二，我分享的目的只是希望提醒一下大家還是需要回到傳統(tǒng)中醫(yī)的一些認識上，因為這些認識能夠讓我們更好地提高療效，也能夠更加全面地去看一個病，看一個藥或者某一個治療方法。同樣，在這樣一個更全面的背景之下，能夠更系統(tǒng)完整地來看待或者重新來積累自己的經(jīng)驗，同時也能客觀地去看其他醫(yī)家的長處和他們所在的那個象限。這是今天我要講的開頭。

在我們臨床治療的時候，尤其是在大學和剛剛開始臨床實習的時候，老師都反復強調中醫(yī)的兩個概念，一個是整體觀念，一個是辨證論治。這兩個概念考試當中應該也答過很多遍，因為那個時候非常重視對于一個病的辨證，比如說一定要辨出他是脾胃濕熱還是肝腎陰虛，在這樣的思路下我們學習和實踐了很多年。后來我慢慢有了一個疑問，不知道諸位有沒有同樣的感覺——這個辨證的思維過程有一些問題：好像不是那么整體。大家有沒有意識到？

按照傳統(tǒng)中醫(yī)的觀點來說，叫“知常達變”，這個是從診斷來說，人體本來的狀態(tài)應該是什么，然后根據(jù)他現(xiàn)在這些出現(xiàn)的癥狀來推測離那個正常的狀態(tài)有多遠。所以不管是邪還是正，都是用標和本來代表和概括的。什么意思？就是“常與變”、“標與本”、“邪和正”其實是一個整體，還有這里面最重要的是人體的正氣和人體本來的狀態(tài)，即正常的狀態(tài)。

從這個邏輯來說，我們現(xiàn)在的辨證論治理論，比如《中醫(yī)內科學》或者平時我們的思維當中，更多地是來關注這個病人那些不良、不正常的癥狀，比如舌苔黃、大便泄、有黏液、有臭味，或者口角有潰爛，通過一些失常的癥狀去推斷他有濕熱——因為有嘴角的問題，那么應該是脾胃有濕熱。如果他有情緒的問題，那我們會推理他的肝膽有問題，如果加上兩脅痛，可以確定是肝膽。由此可知，我們推理辨證的過程是建立在失常的狀態(tài)，從這些異常的癥狀里去辨證，而忽略了人體本來的狀態(tài)。

人體本來的狀態(tài)應該是什么呢？比如，他的神氣足不足？體質體型是否強盛？意識是否清明？面色是否有光華？言語是否清晰？說話還有脈象是否不徐不緩，是否混亂？還有飲食、睡眠、大小便、出汗情況……，其中飲食代表他的中氣；睡眠代表他的下焦氣或者神氣能不能闔回來；大便、小便、出汗代表他的表層、深層和中焦消化系統(tǒng)，以及他的排毒通道是否通暢，還有他的四肢、皮膚是否溫熱，是否干燥，這些代表他的表氣是否流通。

我剛才講的這些部分，是屬于中醫(yī)中的常或者正氣的部分。在多年的臨床和帶教過程中，我發(fā)現(xiàn)一個問題，現(xiàn)有的辨證思維常常會讓我們過度去關注從那些病理變化里辨證，而忘掉了人體本來的狀態(tài)，這里就常常會出現(xiàn)把我們的辨證結果無意識地引到了邪氣的辨證，或者局部的辨證。所以在治療當中，我常常會看到治療的大方向有問題，雖然治療方法變得很細，但是在大方向上，比如說虛實沒有搞清楚。比如一個虛證，人體虛到一定程度時，肯定是整個氣機、神機的運轉都失調了，就像《傷寒論》中提到到三陰證會有各種癥狀，如果你忽略了他陰證的背景，是在一個虛證的狀態(tài)，你就會把它們都當成邪氣，就可能會錯用攻的藥物。

回到我們提高臨床療效上來，我今天想講的重點是希望我們能夠在辨證和面對病人的時候增加一個全局的觀念，注意人體本來的狀態(tài)，就像我們觀察一個診所、一個企業(yè)運行地好壞與否。其中，最重要的是看他的形、氣、神。神就是這個病人當下的狀態(tài)、意識的清晰度；形是否豐盛；對于他的氣，從剛才說的飲食、睡眠、大小便、出汗等基本面就能判斷。中醫(yī)的辨證最簡單的或者說最通用的一個體系就是八綱辨證，我們學習的時候會覺得它是一個比較粗略、簡單的東西，但它可以決定我們的療效能否比較好，或者決定我們能否少犯一些醫(yī)療方向上的差錯。其實我們需要多花一些工夫反復地去體會八綱辨證。

以前有段時間流行微觀辨證，想用西醫(yī)的某個指標來決定中藥的分類使用，比如大家都知道的活血化瘀藥，用著用著就進了小胡同，忘掉了寒熱虛實表里陰陽。這個就是我要講的第二點——在辨證的時候除了盯住病人的這些癥狀、化驗單，主述的不適或者客觀的觸診之外，我們要看到這個病人本來的那個狀態(tài)，這個背景決定了他的愈后。

其實正氣是可以一望即知的，邪之所在、邪正相爭的程度需要后面詳細地問診，但是他的正氣、神氣，以及現(xiàn)在的狀態(tài)是處在陰證還是陽證，虛證還是實證，是可以一看就知道的。

那么，為什么我們會容易失去這些大方向呢？出現(xiàn)這種虛實、寒熱、陰陽用反的治療方案的最大的原因可能是我們太依賴于習慣性的辨證思路，不管是從書上學來的，跟老師學來的，還是自己觀察出來的，過強的邏輯思維把我們帶向歧途，其實真正重要的是如實地觀察這個病人，比如看病人的體征表現(xiàn)，在跟病人問診交流過程當中留意他的回應，還有就是觸診。但是，限于條件，在大醫(yī)院里，看一個病人只有幾分鐘的時間，做不到上面的這些。

這是我講的第三點——小心不要被我們習慣性的邏輯化的辨證思路，或者書本上的辨證模式，把我們帶向意識不到的一個陷阱當中，忽略了如實觀察，和病人去交流，還有去觸摸。

我在大學學習的時候，非常有幸碰到了一位老師：任林先生，當時我處在一個迷惑期，他告訴我了一個簡單的方法，一個關鍵的大方向，這個方向就是剛才我告訴大家的。他說實際上我們學習除了深入和廣博之外，還要學會化繁為簡，因為化繁為簡才能抓住那個大方向。他告訴我要做這樣的訓練：這個病人在你面前，你首先要判斷他是虛還是實，是寒還是熱，是陰證還是陽證，對于這個診斷的過程來說，應該是你先通過望診和直覺與經(jīng)驗的統(tǒng)合，形成關于這個病人和病情的一個基本判斷，然后再有目的地去詢問，讓病人去陳述，這是一個尋找證據(jù)和完善判斷的過程，問診部分等于是一個澄清和確認，尋找證據(jù)證明你的初始判斷正確與否的過程。而不是在自己還沒有真正仔細看過這個活生生的人，有了自己的關于這個病人和病癥的基本判斷之前，就一頭扎進辯證論治的思維中，只見樹木不見森林的圍繞病人主述病癥，開始全方位地問問題，“什么時候痛，白天還是黑夜，拒按還是喜按…”或者直接看他的化驗單，或者就根據(jù)西醫(yī)的診斷，比如胃炎，然后就開始辨證開藥了。

我們現(xiàn)在很多辨證是在一個圍繞癥狀和病的局部辯證思維水平，比如胃炎可以分成六型或者八型，肩周炎從針灸來說可以分成多少型，這些都是非常有價值的經(jīng)驗，而且運用起來肯定是有效的。我剛開始就是這樣學，也這樣用，在我大學最后一年，治療肩周炎的時候是根據(jù)《針灸大成》或者是一些老師的套方，確實有效。但是作為一個臨床醫(yī)生，要越過這一步，要形成自己的判斷，有觀察思維判斷的能力，那么診斷病人之前你先要有一個判斷，而且最重要的是虛實不能搞錯，這一點很重要。

舉一個例子，有一位七八十歲的老人，有比較嚴重的帶狀皰疹，劇烈疼痛，伴有低熱，舌苔有點紅，舌體胖大、水滑，下肢水腫，長期的高血壓，有過兩次中風，去年還得過一次急性肝炎，差一點肝壞死，后來中西醫(yī)結合治療把他救了過來?，F(xiàn)在的情況是除了這些癥狀很痛苦之外，飲食、睡眠也比較差。那這一系列癥狀在都在這里的時候，如何去治療呢？如果按照目前主癥，那就是帶狀皰疹。帶狀皰疹有很多類型，可以去分型治療，這是我們常規(guī)的一條路，但是他同時還有肝臟、心腦血管和水腫的問題，這個時候如果我們回到傳統(tǒng)的中醫(yī)思路，用《傷寒論》《溫病條辨》或者八綱辯證的這類思路，其中最重要的是什么？是要判斷他是虛還是實。因為這個決定了調治的整體大方向是什么，無論是借助哪種方法，它決定了你的用藥思路，用藥的劑量，選穴思路，還有選擇什么樣的手法。

這個病人從虛實判斷來說，他屬于虛實夾雜。但是虛實夾雜還是一個模糊的判斷，大多數(shù)病人都是虛實夾雜的，很少有純粹的虛也很少有純粹的實，這里面的權重其實時刻在變，我們還要判斷在當下這個階段他的狀態(tài)。他已經(jīng)下肢水腫，心臟最近也不舒服，曾經(jīng)有過心腦血管疾病、長期的高血壓，現(xiàn)在其實是一個以虛證為主的狀態(tài)。如果你判斷到這一步，起碼決定了不會輕易去用大量的清熱解毒藥，因為這個會傷他的中氣；也不會輕易地用大量的行風濕的藥，因為會把里氣發(fā)到表面，會使得里邊更虛；也決定了不會用過于強烈的放血，或者選穴的時候取四末，因為他的五藏之氣本來就已經(jīng)虛于里了，再把氣引到四末，這就是《靈樞經(jīng)》里說的“此為逆”也。

這就是剛才談到的，我們可能做了很多年臨床之后，對于這種細微的辨證，具體到某一個病，或者某一個病的某一個階段用什么方法已經(jīng)很有細節(jié)，有大量的經(jīng)驗了，如果再能夠增加虛實的判斷，就能更好地提高療效，起碼不會錯。當我們還沒有搞清楚，是需要做夏裝還是要做冬裝的時候，就在考慮用什么扣子，配什么袖口，用什么領花等一些細節(jié)。對于體質還不是很偏的人，錯幾次還沒有大關系，但對于比如已經(jīng)到了少陰、厥陰狀態(tài)的人，錯一次可能他就沒有機會了。

剛才談到我的啟蒙老師告訴我要簡化，當一個人出現(xiàn)在我們面前的時候，要去抓重點，先判斷是虛還是實，在用藥的時候也是這樣，不管這個方子是什么流派，藥味、藥量是多是少，首先要搞清楚，我們開的這個方子，它是開還是闔，是補還是瀉。很多時候我們看到一些方子，會考慮因為某個特別的癥狀問題而決定要加某個藥，加多少克，最后因為一堆癥狀，加了一堆“對癥的藥”，但是整個方子的大方向不清楚了。

舉個例子，如果是一個單純的問題，比如小孩子的單純感冒，單純的感冒屬于邪氣在表，當人體有正氣的時候，人體本來的方向就是向外開，這是氣機運動的一個原理——“虛則闔，實則開”。而當人體沒有能量的時候，氣機運行的大方向是向內收闔的，所以三陰證就不可強發(fā)汗，這也是《傷寒論》的觀點；當人體有能量的時候，它自然會向外開，所以當在太陽階段而且有實證的時候，我們才可以開。

也就是說治療人體的策略或者說方向，不是由醫(yī)生來主觀決定的，這是我今天要講的第四個重點。有時候醫(yī)生用藥太猛，他會由著自己來決定該補還是該瀉，但實際上醫(yī)生只是一個輔助，他永遠要順應病人本來的氣機運行方向來用藥和施針。

那如何去判斷病人本來的方向呢？這里面可以展開的很細，但是很細的部分是需要長期訓練的，比如站樁、打坐等，這樣我們才能夠實際感受到病人。這些可以慢慢地來學習，但是最重要的部分是剛才說的虛和實的判斷，當人體的能量不足的時候，它正在自然地往回闔，這個時候不能強開，像《傷寒論》說的不能強發(fā)汗，不能強下，不能強吐。

剛才我說到小孩子純粹的感冒，如果他正氣很足，要用解表藥，這就談到用藥的藥勢問題。解表用什么方法呢？我們知道，按照教材對于解表法的分類來說有辛溫解表、辛涼解表、解暑化濕等等，這也說明中醫(yī)學發(fā)展的很細微，有時太細微了之后，會帶偏初學者對大方向的總體判斷。有關藥性理論的部分，大家可以去看一下《神農本草經(jīng)》的開頭，還有李東垣的書，再有就是《本草綱目》前面的序例，大概二三十頁，內容不多，但里面有用藥的關鍵。藥性理論是現(xiàn)在的學院教學中被忽略的一部分。

比如“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，當人體需要解表，需要開，尤其是開上焦或者氣分的時候，需要辛味藥，那么運通中焦或者說血分的時候，要用苦味藥。要開深層血分，就是比中焦更深的下焦部分的時候，要用咸味藥。所以每一個藥的味決定了它所能作用的方向和層次。

但是我們現(xiàn)在常?？吹揭粋€小小孩的感冒，或者是老年人的虛性感冒，都用了太多的苦味藥，而且藥的品類過于復雜，藥量偏大，當這樣一鍋藥熬出來之后，味是非常厚、非常重，也非常濁的，在李東垣的書里面曾經(jīng)提過，當氣味過厚，藥量過多，劑量過大，或者煮了過久之后，就沒有氣就只有味了，氣為陽，味為陰，味太重了之后就直入腸腑。

舉個例子，比如說我們現(xiàn)在喝西湖龍井，稍微泡一泡就得喝，為什么呢？取其氣。如果我們每次拿一斤煮它二十分鐘，出來的還是原來清香的味道嗎？喝了之后還會有那種微微地疏通透表醒神的作用嗎？都沒有了，因為氣都散掉了，只剩下重重的苦澀。這種大劑量和久煮久煎只是取其味，而不是取其氣，最后喝下去，即使本來可以開上焦宣肺的也沒有了，而變成運通中焦、清熱解毒，有的人可能還會拉肚子。這是一個簡單的例子。

我們在開藥的時候，除了要選擇一味味的藥，也要留意方子的整體是偏氣還是偏味的，偏陰還是偏陽的，偏寒還是偏熱的。還要留意整個方劑的清和濁，動和靜，或者老一輩中醫(yī)常說的走和守，厚與薄，升與降，這是一張?zhí)幏降年P鍵。

我今天要講的，就是在診斷、用藥上體會到的幾個重點，都是我們學過、背過，也考過的——考慮人體的虛實，目前是需要開還是闔，用藥的時候，要清楚這些藥是走表還是走里，不能只是把一堆我們希望的藥按癥狀和功效堆進去。

藥物進入身體，不是只按照功效和主要行經(jīng)來發(fā)揮作用的，其實更像香水在一個空間彌散。我們的人體就像是一個空間，生病是這個空間彌散度不均勻了，甚至它本身的氣機流動有一些錯誤的方向。比如說，所謂虛陽上亢是人體的能量或者精氣不能聚集在下方，同時不能均勻地圓周化運動布散于全身，而形成了一個錯誤的格局，這個格局會使得氣往上沖。要從氣象的角度來體會，在用藥上尤其要這樣來體會。

今天就先講這些，給大家作個參考。謝謝大家。