再與大家分享一個病案，這是一個去年看過的病家，女，65歲，這個病人一個典型的證狀，就是特別怕冷，特別特別的怕冷，冷到什么程度呢？夏天她穿著秋衣，毛衣，外面加上羊毛衫，再穿上外套，大夏天的還是怕冷。這個病家入院的時間，我記得很清楚，是2018年的8月21日。我們都知道，去年夏天是非常熱的一年，而且是熱的時間非常長的一個夏天，這個病家是惡風(fēng)寒，自覺反復(fù)發(fā)熱，反反復(fù)復(fù)發(fā)作十八天，十八天前，因天熱吹空調(diào)惡的風(fēng)寒，所以現(xiàn)在這個時代，有空調(diào)是好事，但是空調(diào)吹出來的空調(diào)病很多，卻成了壞事。這個病家惡寒惡到什么程度呢，上身穿的厚不說，下身穿著毛褲，在病房里，還蓋著被子也不出汗，你問她冷不，她說冷。8月21日天那么熱的時候，她冷到這種程度，病房內(nèi)有空調(diào)，她不讓開，別的病人熱的不行，她穿那么多蓋著被子還說冷。除了怕冷，病家還有這么幾個癥狀：一是胃部痞滿，叩診呢，鼓音明顯。二是大便干，六天未行。三是口干口苦，口干欲飲，渴欲飲水，小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑。這個病家呀，寒，是明擺著哩，這個誰都知道，病家她自己就明白，但是，她又有一派熱象的癥狀。住院后，門診大夫開了一個柴胡桂枝湯，但效果不明顯。我查房的時候，發(fā)現(xiàn)病家還有一個明顯的特點(diǎn)：手心熱，一摸她的手，手心還潮濕，有汗哩，潮乎乎的。結(jié)合著舌、脈表現(xiàn)呢，我考慮是濕熱郁阻在里。這時候呢，考慮既有少陽膽火內(nèi)瘀，也有陽明證。大便六天未解，口干，郁表現(xiàn)在哪里呢？口苦，是吧？郁表現(xiàn)在口苦。這時候我給她開了一個大柴胡湯，沒多開，只開了二副，因?yàn)樗涞脜柡Γ_了二副藥。病人吃了第一副藥后，大便就通了，當(dāng)天就解了三次，但是呢，出現(xiàn)了一個什么癥狀呢？惡寒乏力，特別明顯！冷的又厲害啦，特別怕冷！穿那么多衣服，還蓋著被子，寒冷，沒勁，起來去洗手間，也覺得乏力，這時病人就覺得，??！是不是喝了這個藥瀉的太很了！大便一日三次，但是，她腹脹的癥狀，得到了改善。我們也考慮，是不是瀉下傷了她的正氣？不是開了二副藥喝了一副嗎？剩下的那一副顆粒，又給她加了三十克黃芪，加了以后呢？服后她就好了那么一點(diǎn)，乏力的情況有所改善。大柴胡湯是不行了，回過頭來，病房的大夫又給她服了柴胡桂枝湯，她是8月21日住的院，9月5日查房的時候，喝了柴胡桂枝湯后，大便又五天未動了，進(jìn)食照樣進(jìn)食，而且還是怕冷。但是呢，原來心煩、胸悶、胃脘脹滿的證狀沒有了，口也不苦了，原來手心煩熱呢，也不煩熱了。在服大柴胡湯前，有一個證狀，一摸她的手，潮濕出汗。
谷萬里主任正在查房
這次查房時，我特意問她，你的手還熱嗎？“不熱了”。手心潮濕呢，這需要我們大夫去觸診，有時病家她不知道。這個病家的手潮濕，很特殊的一點(diǎn)，正是為什么我把這個病案整理出來的原因：該病家唯獨(dú)手掌上只有勞宮穴處有銅錢那么大一塊面積潮濕！其余部分服藥后都干了！只有這么一小塊大小的是潮濕的！且兩個手都是這樣。我覺得這個現(xiàn)象，非常值得思考研究一下，雖然治療效果不很明顯，部分改善了病家的證狀。我與年輕的大夫交流時常說，當(dāng)大夫的要向病人學(xué)習(xí)，患者是我們的老師，大夫向病人學(xué)習(xí)什么呢？學(xué)的是大夫?yàn)椴∪碎_藥服后的效果如何，藥后反應(yīng)是否對證，人體的陰陽氣血變化，到底改善的如何。了解這些變化，來判斷我們辨證正確與否，及藥量的大小對病情的作用情況。剛才不是說開了二副大柴胡湯嘛，一副服后大便即解了三次，畏寒乏力特別明顯，又加了黃芪，吃了半副，現(xiàn)在還剩了半副大柴胡，故又讓她吃了。這里要說明一下，不是熬的大柴胡湯劑，是顆粒，那種成盒包裝的顆粒劑。吃了以后呢，大便不通的證狀就消失啦。為什么這么怕冷呢，我又讓她查了一下甲功，昨天我讓住院大夫把結(jié)果發(fā)了過來，一看甲功三項(xiàng)呢，甲功有點(diǎn)低，但低的不很，我們知道，甲功減退的時候，容易出現(xiàn)這種特別畏寒怕冷的癥狀，住院后檢查的時候，沒查這一項(xiàng)。我反復(fù)在考慮，冷到這種程度是什么原因呢？以后，這個病家出院了，出院時還冷！我讓大夫隨訪追蹤這個病家的情況，雖然大便癥狀改善了，但怕冷的癥狀并未明顯改善。所以這個病例并不是一個治療很成功的病案，雖然大便不通的癥狀改善啦，但是，通過這個病例的治療呢，說明人體呀，是一個復(fù)雜的肌體，并不是說我們大夫用經(jīng)方或時方呀能很快解決病人的所有癥狀，你說用大柴胡湯對不對？用柴胡桂枝湯對不？在病的某個發(fā)展階段，這兩個方子都有應(yīng)用證狀依據(jù)，但這兩個方子，卻都沒有解決病家畏寒怕冷的癥狀，沒有解決病家的主訴——怕冷！病家的主訴就是冷！那么她的內(nèi)熱是很明確的，口干、口苦、大便硬、胃脘脹滿，少陽陽明證全部都有了，脈弦、滑，又不是很滑，身上那么怕冷，手心卻又是熱的，且有潮汗。在這里拿出這個治療不大成功的病案與大家交流，是說臨床上我們辨證用藥的時候，除了中醫(yī)，我們該用西醫(yī)檢查的時候，也要進(jìn)一步檢查，以便利于弄個明白，要考慮到病家怕冷的其它病因，這就是我介紹的這個病例治療的過程及體會，在此與大家交流。最近隨訪呢，病家還是怕冷、畏寒沒有改善，這說明治病并不是象書本上說的那樣簡單，一個方子，“啪”的用上，病就好了，沒有那么簡單，所以我們現(xiàn)在閱讀報道的病案，要辯證分析地去看待，有的確確實(shí)實(shí)是客觀記錄，還有的是通過修飾以后記錄下來的。
聊城成無己研究會在祭典宋金時期的”聊攝國醫(yī)亞圣”成無己 從右到左依次為 袁恒勇主任 谷萬里主任 史載祥教授 錢超塵教授 谷越濤教授
我現(xiàn)在讓我的學(xué)生整理病案時，就要求他們要原汁原味地記錄整理，不做修飾，這樣才有意義，為了從理論上講的通，刪刪減減，修飾過的病案，那就不是原貌了，會貽誤后人。讀古人的醫(yī)案有這種情況，近現(xiàn)代的那更不用說了，大家一定要擦亮眼睛，辨清是非，（谷主任講到這里，參加研討會的中醫(yī)劉吉剛碩士說想談?wù)勛约旱南敕?，下面是劉大夫偏于黃煌老師的體質(zhì)辨證的發(fā)言：）谷主任，我想對您剛才的病案談點(diǎn)自己的想法，就是這個方子用的是大柴胡湯，病家沒有取得徹底的治愈效果，這方面，我有這么二點(diǎn)思考，一是關(guān)于大柴胡湯的問題，當(dāng)時我們看到了大便不通，大柴胡湯中用了大黃，當(dāng)然，《金匱要略》中大柴胡湯是有大黃的，而宋本《傷寒論》及其它一些版本中，大柴胡湯中沒有大黃，當(dāng)然您開免煎顆粒，大黃的用量是更容易操作的，根據(jù)病情，可加多加少，她大便通暢了，可以少用。第二次辨證的時候，其實(shí)在宋本《傷寒論》中，大柴胡是不用大黃的，這也是大柴胡湯的一種用法，二是咱們反過頭來再看這個病案復(fù)診，這個人的體征、體貌是怎樣的一個情況？（‘偏胖一點(diǎn)’，谷主任說），復(fù)診時在大柴胡湯和四逆散證的體質(zhì)上，腹診它有許多相似的地方，比如說胸脅苦滿，可能都有，這個人是否能摸到腹直肌的拘攣，大柴胡湯證可以有腹直肌的拘攣，也可以沒有這個證狀。腹直肌拘攣，四逆散證也可有可無。大柴胡湯證也許可以見到四肢怕冷或全身怕冷的現(xiàn)象，但是，碰到這種怕冷的現(xiàn)象是不是可以更先考慮使用四逆散，因?yàn)樵凇秱摗返?18條關(guān)于四逆散的條文里‘少陰病’下面緊跟著的就是‘四逆’，若不去做腹診的話，往往不是很明確，但我們可以去問病家是否有腹中拘攣性的腹疼或頭痛等其他證狀，這在問診中可以獲得大量的信息和證據(jù)。反過來，我們?nèi)粼谂龅竭@樣的病家時，出現(xiàn)這種四逆發(fā)熱的情況，我們用四逆散，也可能解決這個問題?？梢哉f，大柴胡和四逆散，對于這個病家都有先后使用的機(jī)會，你像第一診大柴胡下去以后，可以有那種體虛的情況，那么，然后我們后續(xù)再怎么用方？在她虛弱的情況下，病家還可能有那種口干、口苦、便干、尿黃的熱象，在這種體虛、內(nèi)熱的情況下，我們用去掉大黃的大柴胡湯也可以。另外四逆散這個方子也可以使用的。我就碰到這么一個女孩子，她就是反復(fù)的發(fā)熱，到各家醫(yī)院都沒治好，她的發(fā)熱特點(diǎn)，就是手腳涼，是一個外地的女孩兒，轉(zhuǎn)了兩省的大醫(yī)院，都沒給她治好，最后來到（我）這里，問她是不是有腹痛的情況，又做一下腹診，發(fā)現(xiàn)有腹直肌拘攣的腹痛證狀，大便也不是很暢通，最后呢，給她用上四逆散就好了！四逆散，它也是治感冒的一個方子，我們理解《傷寒論》條文的時候，并不是說麻黃湯、桂枝湯才是治感冒的方子，帶有發(fā)熱的，四逆散也可以治感冒?！保▌⒋蠓蛘f到這里，谷主任接著說：）這個病例特殊，特殊到哪里呢，《傷寒論》中講四逆散呀，少陰病，四逆，四逆即是四肢厥冷。咱們上面那個病家呢，是四肢煩熱而且手心出汗，手心是熱的而不是涼的，從這個角度上來說，就沒有使用這個方子。（聽到這里，作者接著說道：）”這樣，我說幾句話，咱們既然是經(jīng)方研討會，那我就不客氣啦，順著谷老師講的這二個病案往下說幾句。先說那位女病家用附子后，出現(xiàn)類似中毒的現(xiàn)象，其實(shí)，確實(shí)有這種病案報道，她是往外排寒哩！你看反應(yīng)過去以后，她的畏寒怕冷的證狀就好了?。ü戎魅芜@時說：唉！對，打哆嗦過去后，她怕冷就好了！劉大夫等接著說：這是一個‘涌泉’【音】反應(yīng)。）這是一個好反應(yīng)，咱們碰到這種情況時，有時不要過于緊張，這要進(jìn)一步觀察，有了這方面的經(jīng)驗(yàn)，要是對病家多囑咐幾句，也許那就更好啦，這不是嗎，谷老師和她一交流這個事，她及家屬就明白啦。第二，谷老師講的第二個病案，四肢潮熱最后勞宮穴有一片銅錢那樣大小的一塊面積潮濕，大家可以回去查一查，若非要經(jīng)絡(luò)辨證的話，勞宮穴在哪一條經(jīng)線上（這時學(xué)員任友軍、段玉琿等回答說是心經(jīng)），四肢潮熱，這是陽明經(jīng)的證狀，陽明經(jīng)才主四肢潮熱，但是主四肢的還有一經(jīng)，那就是太陰脾經(jīng)。二經(jīng)都主四肢，且還都可以主溫，二者主要區(qū)別，就是陽明經(jīng)所主既潮且熱，太陰脾經(jīng)所主只溫不潮！她現(xiàn)在有寒像啦，說明已經(jīng)陽虛、但是谷老師說她舌紅、苔還黃白，說明里也有熱了，如果叫咱們這些學(xué)員對谷老師講的這個病案處方立藥的話，你們應(yīng)該首先想到哪一個方子呀？（這時有人回答說用真武湯、白虎湯）里面還有熱、外面還有寒，大家說用什么方子呀？（這時學(xué)員私下低聲議論了一會，又有說用白虎加參湯的），不是！用附子瀉心湯！別忘了這個方子！“（這時谷主任接著說：）這個方子我們沒用到，但是呢，以后有可能用上，也許會起到一個很好的作用，里有熱、外有寒。這個客觀的病案呢，今天拿出來供大家討論，這并不是一個治療成功的醫(yī)案，雖然改善了部分證狀，但相對來說，確實(shí)屬于一個治療不成功的病例。學(xué)無止境，以后還要加強(qiáng)這方面的臨證學(xué)習(xí)。（作者接著說：）“還有一點(diǎn)，剛才劉老師說到四逆散，四逆散到底偏走哪里？現(xiàn)在各種學(xué)說都有、像湖北中醫(yī)藥大學(xué)的梅國強(qiáng)教授，他的觀點(diǎn)認(rèn)為四逆散出現(xiàn)在少陰病中，它就是來與四逆湯作比較哩，四逆散它還是偏走肝的，偏走肝經(jīng)，它治陽郁，陽不達(dá)四肢，唉，對不，這個觀點(diǎn)是有一定道理的”。（谷主任接著說：）是，剛才郭老師講的這些是很有道理的，包括四逆散的用法，我們在臨床上，四逆散這個方子是用得非常多的一個經(jīng)方，這個方子很簡練，就這么幾味藥，往往在組方的時候，就把這個小方意包含了進(jìn)去，單用這個方子的時候，相對來說較少，合方的時候，往往用到的機(jī)會更多一些。
病案分析
研討會開到這里，雖近中午，大家熱情澎湃，群情激昂，會議空隙期間，熱火朝天的討論，摩拳擦掌，躍躍欲試，演講的老師一旦提出問題，參會的學(xué)員都爭先恐后地回答，有人提出再請谷老師講一個病案，話音未落就響起熱烈的掌聲……
好！我就再匯報一個湯證！由于時間的關(guān)系，我從手機(jī)上臨時拍的病案上找了二個案例，一個是初診于2019年1月28日的一個病家，口水多，好幾個月了，他口水多的原因呢，是有腦梗引起的，三個月啦。我們知道，腦梗的病人，很容易流口水，“哈喇子”不止，由高血壓、糖尿病史，小便晚上三、四次，大便干，口水說著話就往外流。我估計(jì)這個病家口水多與他的腦梗密切相關(guān)，舌紅苔薄白，脈弦滑，口水多。結(jié)合病史，大家說用什么方子呀（這時下面響起了大家的議論聲），我用了一個小經(jīng)方，五苓散，來調(diào)他的口水多。水也是津液，茯苓、桂枝、白術(shù)、澤瀉、豬苓，因?yàn)椴〖矣刑悄虿?，血糖高，我就沒有用甘草，因?yàn)槟X梗，又加了一個補(bǔ)陽還五湯在里面，地龍、赤芍、川芎、當(dāng)歸、黃芪、紅花、桃仁，基本上用了這二個方子：補(bǔ)陽還五湯和五苓散。吃了十四劑藥，二月十一日來看的時候，口水明顯減少！原來晚上小便三、四次，現(xiàn)在藥后小便二次，原來大便干，幾天一次不好解，現(xiàn)在每天大便可以很輕松地排出來，其它去的癥狀雖然不明顯，口水多，這個方子真管用！這個方子呢，我覺得主要作用是五苓散為他調(diào)好了津液，這個小病例，只看了二次，第一次是1月28日，第二次是2月14日，也就是今天，他的舌質(zhì)偏紅，舌苔是薄白的。今天上午又看了一個復(fù)診的病例，女，47歲，臉脹。47歲的女性，月經(jīng)六個月未至，臉面部及眼瞼上有點(diǎn)脹。這個年齡已接近更年期了，月經(jīng)若回去的早，可以出現(xiàn)更年期的證狀。這位女性已閉經(jīng)六個月，她一個是閉經(jīng)，再就是臉脹，就這二個證狀，舌質(zhì)偏嫩，舌根偏膩，舌前苔是薄白的，脈關(guān)尺大些，但寸是偏弱的。給她開了個什么方子呢，還是用了個五苓散，只不過給她加了二味活血利水的澤蘭、益母草。今天是來復(fù)診，喝了十四劑藥，1月3日初診，第二次來復(fù)診是1月22日，據(jù)病家說“上次回去，吃了七副藥，月經(jīng)來潮，現(xiàn)在身上已干凈了?！眮韽?fù)診是因?yàn)槲该洝⑺卟缓脕砜床〉?，我給她又調(diào)了一個方，用酸棗仁湯。今天是2月14日第三次來復(fù)診，胃還有點(diǎn)脹，但是睡眠已經(jīng)好啦，這次又加了一味陳皮。這二個病例都用了五苓散，這個五苓散呢，一個是腦梗病家的口水多，再一個就是治療了那位女病家的閉經(jīng)及臉脹。當(dāng)然我并不是只用了五苓散這一個方子，而是在五苓散的基礎(chǔ)上，根據(jù)證狀的不同，都加了一些活血祛瘀或利水的藥物，從這二個病例身上，說明什么呢，我個人體會，這個五苓散呀，對調(diào)節(jié)水液代謝及功能紊亂有很好的作用。這兩個病例雖然毫不相關(guān)，但從水液代謝上具有很好的調(diào)節(jié)作用，廣義上說，月經(jīng)也是水，血不利，則為水嘛，是不？還有治療了臉及眼瞼脹。這是我的一點(diǎn)小體會，由于時間關(guān)系，今天就說到這里，不展開說啦······
隨著谷主任的話音落下，上午的研討會，在廣大學(xué)員熱烈的掌聲中結(jié)束······
附上文中提到的各位老師簡介：
谷萬里、男，49歲，聊城市陽谷縣人，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，聊城市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，山東省名中醫(yī)。
朱樹寬、男，55歲，聊城市陽谷縣人，教授，主任醫(yī)師，聊城職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院院長。
劉吉剛、男，29歲，聊城市茌平縣人，中醫(yī)碩士，聊城上醫(yī)堂中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
郭子龍、男，53歲，聊城市東昌府區(qū)人，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，北京同仁堂（聊城店）注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師。
——根據(jù)谷主任在2019年2月14日山東聊城（上醫(yī)堂）
第一屆經(jīng)方研討會上的發(fā)言錄音整理而成
郭子龍整理于聊城傷寒論研究 2019年4月28日
