青光眼,中醫(yī)稱綠風(fēng)內(nèi)障,是一種以眼內(nèi)壓增高為特征的眼病。正常的眼球經(jīng)常保持一定的緊張度,這種緊張度是由眼內(nèi)容物對(duì)于眼球壁所加的壓力形成,這種壓力稱為眼內(nèi)壓。正常眼內(nèi)壓在10 ~ 21mmHg之間。影響眼內(nèi)壓的因素極為復(fù)雜,主要是受房水和眼球內(nèi)血流量的影響,尤其是房水的產(chǎn)生和排出的平衡,直接影響眼內(nèi)壓的穩(wěn)定性。房水主要由睫狀突產(chǎn)生,它的循環(huán)路徑是先到后房,通過(guò)瞳孔而流人前房,再由前房角進(jìn)入靜脈系統(tǒng)。其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)異常,均可造成眼內(nèi)壓增高,中醫(yī)稱這個(gè)現(xiàn)象為神水瘀滯、玄府閉塞。玄府是組織間的最小氣道(或竅道)。
臨床上將青光眼分為原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三大類,中醫(yī)則多按致病原因分型論治。
【病因病機(jī)】
本病多由憂思忿怒,情志內(nèi)傷,肝膽風(fēng)火上擾;或勞神過(guò)度,真陰暗耗,虛陽(yáng)浮越,臟腑失調(diào),氣血失和,造成神水瘀滯、玄肝閉塞所發(fā)。
【臨床表現(xiàn)】
青光眼的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,為敘述方便,做如下分型:
1、肝經(jīng)風(fēng)火型
頭痛如劈,目脹甚,按之堅(jiān)如石;伴惡心嘔吐,抱輪紅赤,黑睛昏暗,瞳神散大,突然昏盲。脈弦數(shù)有力,舌紅苔黃,古人稱為雷頭風(fēng)。眼壓多在50mmHlg以上。
此時(shí)在裂隙燈下觀察,可見(jiàn)黑晴呈霧狀水腫,內(nèi)壁可有色素沉著,黃仁水腫,隱窩消失。
此屬急癥,當(dāng)急治之。
其轉(zhuǎn)歸有三:
①如果治療及時(shí),以上癥狀很快緩解,眼壓逐漸下降至正常,視力可以逐漸恢復(fù)。
2)反復(fù)發(fā)作或未經(jīng)有效治療,則轉(zhuǎn)為慢性,遷延不愈。
③眼壓過(guò)高,而又未及時(shí)得到治療,則可在短期,甚至數(shù)日內(nèi)失明。此型相當(dāng)于閉角型青光眼急性充血性發(fā)作期。
2、肝血不足,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型
頭痛眼脹可以耐受,時(shí)有抱輪紅赤但不甚,視物昏霧,虹視現(xiàn)象時(shí)輕時(shí)重,或瞳神散大,瞳神漸變綠色,古人稱為綠風(fēng)內(nèi)障。眼壓多在30~ 50mmHg。兼見(jiàn)頭眩,精神倦怠,情緒抑郁,胸悶納少、脈弦細(xì)。
此型相似于閉角型青光眼亞急性發(fā)作期。此時(shí)如果在裂隙燈下檢查,則可黑睛輕度水腫,前房變淺,黃仁向前膨隆。如果再做前房角鏡檢查時(shí),則可進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)此類青光眼的房角極窄,全部或大部關(guān)閉。初期眼底視乳頭正常,如果眼壓經(jīng)常升高,視神經(jīng)乳頭被壓迫而形成杯狀陷凹,血管從其邊緣呈屈膝狀爬行,使循環(huán)營(yíng)養(yǎng)障礙而致視乳頭逐漸蒼白萎縮,視野逐漸縮小,最后完全失明。
3、肝腎陰虛型
視物昏花,時(shí)有虹視,瞳神散大,視力遞減,觸之眼珠微硬,頭昏耳鳴,肢體酸軟,神倦脈弱,口干舌紅,屬少陰厥陰里虛。此型相當(dāng)于開(kāi)角型青光眼和某些非充血性閉角型青光眼。初期自覺(jué)癥狀很不明顯,當(dāng)病變進(jìn)行到一定程度時(shí),患者方感頭痛、眼脹、視物輕度模糊;調(diào)節(jié)機(jī)能減退,容易產(chǎn)生眼疲勞,休息后癥狀往往自行消失,患者常認(rèn)為由于勞累所致。當(dāng)眼壓波動(dòng)較大或眼壓水平較高時(shí),可以出現(xiàn)虹視和霧視,晚期視野、視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管的改變同第二型所述,最終完全失明。
【辨證施治】
1.肝經(jīng)風(fēng)火型
根據(jù)內(nèi)眼組織與六經(jīng)相屬學(xué)說(shuō),角膜、紅膜、睫狀體以及前房均屬足厥陰肝經(jīng);房水屬足少陽(yáng)膽經(jīng)。故本病與肝膽二經(jīng)功能失調(diào)有密切關(guān)系。肝主疏泄,有疏達(dá)氣機(jī)、發(fā)泄壅滯的作用,如患者素有痰火,風(fēng)熱潛伏,因于暴怒,致使氣機(jī)阻滯,神水瘀阻,玄府閉塞,風(fēng)火上攻,發(fā)為本病。此屬足厥陰肝經(jīng)里實(shí)證。
治則:清熱瀉火,息風(fēng)利竅。
方藥:陳氏息風(fēng)丸。
赤芍30g 紫草30g 菊花30g 僵蠶30g 玄參30g 川120g 桔梗15g 細(xì)辛15g 牛黃1.5g 麝香0.3g 羚羊角12g。
研為細(xì)末,水丸,每次10g,一日3次;或減量后煎湯,一日1劑分3次服。
方解:方中用赤芍、紫草清血熱;川芎行氣活血;菊花、僵蠶清風(fēng)熱;桔梗宣通肺氣,載藥上行;玄參補(bǔ)養(yǎng)腎陰;細(xì)辛走表,使病能從表達(dá);羚羊角平肝清熱息風(fēng);牛黃、麝香祛痰利竅。
亦可用龍膽瀉肝湯加麻黃、蛇蛻,以瀉肝祛風(fēng)開(kāi)玄府。
2.肝血不足,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型
陰虛血少之人,憂思忿怒,情志內(nèi)傷，臟腑失調(diào),氣血失和,以致氣機(jī)阻滯,肝氣郁結(jié),郁而化熱,熱盛生風(fēng),風(fēng)熱氣火上擾.神水阻滯,玄府閉塞。
治則:養(yǎng)血息風(fēng)開(kāi)竅。
方藥：沈氏息風(fēng)湯。
犀角(先煎,水牛角代) 1g 沙參30g 黃芪15g 天花粉15g 生地12g 當(dāng)歸12g 麻黃6g 蛇脫6g 鈉藤15g 防風(fēng)15g。
方解:方中用水牛角、防風(fēng)、鉤藤、蛇脫平肝息風(fēng);當(dāng)歸養(yǎng)血,但恐其燥,故佐生地以平之;麻黃開(kāi)竅,通玄府；黃芪固表,則麻黃不至發(fā)汗;取天花粉能除內(nèi)熱,取沙參能補(bǔ)五臟。
輕者,可用石決明或珍珠母30g代替犀；兼惡心嘔吐者,加霍香15g,草豆蔻10g ;重者,將水牛角改為羚羊角1g。
3,肝腎陰虛型
因痰火、氣怒、頭風(fēng)損傷真陰,或憂思抑郁,或燈下久看細(xì)字損傷真陰,真陰不足,則生邪火,邪火上沖,膽精虧耗,風(fēng)輪失其漏養(yǎng),不能約束瞳神收縮,故瞳神散大;目系失養(yǎng)則視物昏花,邪火引動(dòng)肝鳳則現(xiàn)虹視。
治則:滋陰瀉火。
方藥:空青丸去細(xì)辛加寒水石。
空青石60g 石決明30g 知母60g 生地(姜汁制) 60g 前仁30g 防風(fēng)60g 北五味30g 寒水石60g。
研為細(xì)末,蜜丸,每次10g,每日3次。
方解:方中用空青石益肝氣;石決明瀉肝熱;知母、寒水石清腎火;生地、前仁滋腎陰;防風(fēng)散頭目中之風(fēng)邪滯氣;五味子以斂瞳孔;生地用姜汁制則不妨胃納;去細(xì)辛,恐其過(guò)于表散。
同時(shí),可以間服駐景丸加減方,以滋補(bǔ)肝腎,益氣生精。
【病例】
1.彭某,女, 82歲。
主癥:頭痛、眼脹、視物霧蒙兩周。14天前,因劇烈頭痛,珠脹、惡心嘔吐,經(jīng)某醫(yī)院急診,診斷為急性充血性青光眼,住院治療。用匹羅卡品點(diǎn)眼,口服醋氮酰胺,靜脈滴注甘露醇,眼壓下降復(fù)又上升。由于患者年老體弱,不能勝任手術(shù),再服醋氮酰胺,感胃痛納差,乃勸其出院,故來(lái)我院要求中藥治療。檢查視力:右眼0.02,左眼光感。雙眼白晴紅赤,黑睛混濁,內(nèi)壁有色素小點(diǎn),前房極淺,瞳神散大,左晶珠前壁有白色斑點(diǎn),眼底窺視不清。眼壓:右眼49mmHg.左眼71mmHg。口干少津,舌紅苔薄黃,脈細(xì)弦。
診斷:綠風(fēng)內(nèi)障屬厥陰肝經(jīng)里實(shí)目病。
治則:平肝瀉火,息風(fēng)利竅。
方藥:陳氏息風(fēng)丸加減方。
菊花15g 僵蠶12g 玄參10g 赤芍15g 川芎6g 桔梗6g 細(xì)辛6g 羚羊角粉(沖服) 0.6g 麻黃6g 烏梢蛇10g。
繼續(xù)用匹羅卡品點(diǎn)眼,余藥暫停。進(jìn)中藥6劑,頭痛眼脹減輕,右眼血絲消退,左眼減輕。視力右眼0.1,左眼光感。眼壓:右眼30mmHg,左眼59mmHg。食少納差,故原方再加炒谷芽25g,炒麥芽25g。服藥6劑,頭痛眼脹已不明顯,但感頭暈。視力:右眼0.2,左眼光感。右眼黑睛清亮,前房恢復(fù),瞳神藥物縮小,左眼血絲消退,黑睛欠清,前房仍淺,余況同前。眼壓:右眼22mmHg,左眼49mmHg,改服沈氏息風(fēng)湯收功。
2.胡某,女, 46歲。
主癥:雙眼發(fā)脹,右眼視力減退兩個(gè)月,多次查眼壓均在24~28mmHg。雙眼屈光不正,左眼自幼高度近視。檢查視力:右眼0.06,戴鏡0.6;左眼手動(dòng),戴鏡不增加視力。雙外眼正常,左玻璃體細(xì)網(wǎng)狀混濁,雙眼視網(wǎng)膜血管向鼻側(cè)移位,但視乳頭無(wú)明顯青光眼杯狀改變,左眼底用-25D看見(jiàn),為高度近視性改變,黃斑區(qū)視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜退變萎縮。24小時(shí)眼壓:右眼最高31mmHg,最低17mmHg ;左眼最高30mmHg,最低12mmHg。視野:右眼上5’，鼻側(cè)30’，下方35’，顯側(cè)60’~65’，左眼不能查。
診斷:綠風(fēng)內(nèi)障屬肝血不足,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。
治則:平肝息風(fēng),養(yǎng)血開(kāi)竅。
方藥:沈氏息風(fēng)湯加減。
珍珠母(先煎) 30g 鳥(niǎo)梢蛇10g 麻黃10g 天花粉10g 黃芪15g 當(dāng)歸10g 生地15g 防風(fēng)15g 釣藤15g 牛膝128 姜黃10g。
同時(shí)配以1%匹羅卡品液點(diǎn)雙眼,一日3次。初期,眼壓仍波動(dòng)在右17~ 38mmHg之間,左眼壓在15 ~ 28mmHg之間,且隨情緒波動(dòng)或失眠,一度高達(dá)右眼43mmHg,左眼31mmHg。兩個(gè)多月中,隨癥多次調(diào)整藥方,眼壓仍有波動(dòng),遂改服下方:
柴胡10g 羚羊角粉(沖服) 0.6g 珍珠母(先煎) 25g 麻黃10g 防風(fēng)15g 黃芪15g 花粉15g 當(dāng)歸15g生地15g沙參60g 鉤藤15g 烏梢蛇10g
患者服此方后,眼壓逐步下降,右眼在20mmHg上下,左眼在17mmHg上下,乃停匹羅卡品觀察,眼壓仍無(wú)明顯波動(dòng),以后改服丸藥近兩月,遂停藥。此后, 自覺(jué)眼脹時(shí),服中藥10劑左右,每年有2-3次,八年來(lái)抽查眼壓均在24mmHg以內(nèi)。視力:右眼-4.50D→ 10,左眼手動(dòng),視野與初查時(shí)比較無(wú)明顯改變。能堅(jiān)持全日工作。
附:青光眼睫狀體炎綜合征
本病屬于性質(zhì)不明的一類青光眼。有人認(rèn)為與過(guò)敏有關(guān),系在過(guò)敏性前部色素膜炎的基礎(chǔ)上發(fā)生的一種繼發(fā)性青光眼,但其過(guò)敏原尚不清楚。常見(jiàn)于青年或中年患者,多為單眼反復(fù)發(fā)作,亦有雙眼發(fā)者,中醫(yī)學(xué)書(shū)籍中并無(wú)此病記載。
作者認(rèn)為,本病既具備青光眼的特征,同時(shí)又具備睫伏體炎的特征,按照內(nèi)眼組織與六經(jīng)相同學(xué)說(shuō),睫狀體屬肝、房水屬膽,其病位應(yīng)在肝膽。臨床上按照這一理論用方遣藥,取得了與西藥相同的療效,且無(wú)西藥的副作用,容易被患者接受。
【病因病機(jī)】
本病系因肝膽二經(jīng)功能失調(diào),兼有風(fēng)熱潛伏,致使疏泄失職,氣機(jī)阻滯,風(fēng)火上攻,神水瘀阻,肝陽(yáng)上亢為患。
【臨床表現(xiàn)】
自覺(jué)癥狀多不重,以輕度頭痛、眼脹痛、霧視、虹視等最常見(jiàn),甚者惡心、嘔吐。以下特點(diǎn)可資診斷:
①有羊脂狀后沉著,數(shù)目不多,大小不等。
②眼壓高而房角無(wú)改變,病愈之后,眼壓常低于健眼。
③瞳孔中度散大。
④房水閃光陰性。
⑤一股視野正常。
⑥很少發(fā)生視乳頭杯狀凹陷。
7）即使多次發(fā)作,亦不發(fā)生虹膜后粘連。
⑧在間歇期間,對(duì)各種激發(fā)試驗(yàn)均為陰性。
9）發(fā)作期視力稍有下降,隨著眼壓的恢復(fù),視力亦恢復(fù)正常。
⑩眼壓高時(shí),眼壓描記系數(shù)低,眼壓恢復(fù),系數(shù)亦隨之恢復(fù)。
【辨證施治】
病證:患者多有頭痛、眼脹、視物霧蒙等癥狀,均屬有余。其病位在肝膽二經(jīng),故應(yīng)判斷為足少陽(yáng)膽經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)風(fēng)熱實(shí)證。又肝膽互為表里,治肝亦即治膽。
洽則:平肝清熱息風(fēng)。
方藥:石決明散加減方。
石決明(先煎) 25g 草決明25g 荊芥10g 赤芍15g 青箱子18g 梔子10g 木賊15g 麥冬15g 麻黃6g 蛇蛻6g 防風(fēng)15g 鉤藤15g 玄參10g。
重者,瀉肝清熱息風(fēng),用龍膽瀉肝湯加羚羊角。
【病例】
1.周某,男,42歲。
主癥:左眼反復(fù)脹痛,虹視已三年,經(jīng)某醫(yī)院檢查,診斷為青一睫綜合征,初用可的松點(diǎn)眼,服醋氮酰胺有效。后每至勞累之時(shí)或睡眠不好時(shí),均復(fù)發(fā),且次數(shù)愈來(lái)愈頻。近來(lái)幾乎每月都發(fā),加服強(qiáng)的松后,感心悸,睡眠不好,故來(lái)我院服中藥。檢在視力:右眼1.5,左眼0.8;左眼微充血,角膜后羊脂狀后沉著7~8個(gè),瞳孔略大。眼壓:右眼17.30mmHg,左眼42.12mmHg,眼底正常。脈弦細(xì),舌質(zhì)正常,苔薄黃。
診斷:少陽(yáng)厥陰風(fēng)熱目病。
處方:石決明散加減方。
石決明(先煎) 25g 草決明25g 青箱子18g 赤芍15g 荊芥10g 梔子10g 麥冬15g 木賊15g 麻黃6g 蛇蛻6g 防風(fēng)16g 鉤藤15g 玄參10g。
服上方6劑后,眼脹、虹視現(xiàn)象消失,羊脂狀后沉著3~4個(gè),眼壓降至24.38mmHg。服藥期間,大便次數(shù)增多,一日2~3次。故于原方中去梔子,加菊花10g,蒲公英25g,服10劑,羊脂狀后沉著全部消失,眼壓15.88mmHg,乃停藥觀察。3個(gè)多月后,由于趕任務(wù),熬夜工作,左眼又感微脹及輕度虹視,眼壓28.97mmHg,角膜后出現(xiàn)羊脂狀沉著4~5個(gè),重服上方5劑后,以上癥狀迅速消失。此后,未再?gòu)?fù)發(fā)。
2.方某,女, 38歲。
右眼脹痛,虹視,視力模糊3天。近年來(lái)、常失眠、心煩、易怒，月經(jīng)前及月經(jīng)期以上癥狀尤其明顯。脈細(xì)數(shù),舌尖紅,苔薄黃。眼部險(xiǎn)查:視力右眼0.5,左眼1.5,右結(jié)膜不充血、角膜后羊脂狀后沉著5~6個(gè),眼壓38.80mmHg,前房深度正常,愉孔正常,問(wèn)質(zhì)及眼底均正常。
診斷:少陽(yáng)厥陰風(fēng)熱目病。
治則:平肝清熱,養(yǎng)陰息風(fēng)。
方藥：石決明散加減。
石決明(先煎) 25g 草決明25g 青箱子18g 赤芍15g 梔子10g 麥冬15g 蛇脫6g 防風(fēng)15g 生地15g 刺蒺藜15g。
服6劑后、視力恢復(fù)至12、后沉著消失、眼壓1730mmHg.以上諸癥明顯好轉(zhuǎn)。再服4瀏,視力15,自覺(jué)癥狀全清失。以后曾有三次復(fù)發(fā),癥狀大致與初發(fā)時(shí)同,均用同樣方藥治療面愈,此后未再?gòu)?fù)發(fā)。
——本文選自《陳達(dá)夫中醫(yī)眼料臨床檢驗(yàn)·第10章.青光眼》
2019.10.23.醒真為患青光眼的朋友整理。
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