一文讀懂糖尿病酮癥酸中毒！
糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) 是由于體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏或升糖激素異常升高而導(dǎo)致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂，主要表現(xiàn)為高血糖、高血酮和酸中毒，是糖尿病最常見(jiàn)的急性嚴(yán)重并發(fā)癥之一，若未能及時(shí)合理救治死亡率較高。
因此，對(duì)于內(nèi)分泌醫(yī)生來(lái)說(shuō)，對(duì)DKA進(jìn)行早期診斷、及時(shí)處理能夠顯著改善患者疾病預(yù)后；而對(duì)于廣大患者來(lái)說(shuō)，認(rèn)識(shí)DKA、了解DKA的預(yù)防和管理也是“戰(zhàn)勝”DKA的絕招！
此次，醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道有幸邀請(qǐng)到復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院副院長(zhǎng)——?jiǎng)④娊淌?/strong>為我們分享他的DKA診治經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也為糖尿病患者給出了DKA預(yù)防建議！
糖尿病嚴(yán)重的高血糖并發(fā)癥（危象）包括，糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲綜合征和乳酸酸中毒。其中DKA一種常見(jiàn)又兇險(xiǎn)急性并發(fā)癥，處理不及時(shí)會(huì)給患者帶來(lái)不良預(yù)后，DKA患者的死亡率非常高。那么，哪些患者更容易發(fā)生DKA呢？
對(duì)此，劉軍教授告訴我們，以下這三類(lèi)人更容易出現(xiàn)DKA，醫(yī)護(hù)人員要多加關(guān)注，而患者自身也應(yīng)積極預(yù)防和警惕。
第一類(lèi)，血糖控制不佳、難以達(dá)標(biāo)的患者。這類(lèi)患者常忽視飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療的重要性，難以規(guī)范管理血糖。因此，這類(lèi)患者一旦處于應(yīng)激條件下，如突遇感冒發(fā)燒，或稍有不當(dāng)飲食便很有可能誘發(fā)DKA。
第二類(lèi)，在糖尿病的基礎(chǔ)上，還存在其他嚴(yán)重的合并癥或者并發(fā)癥的患者。這類(lèi)患者往往可能因?yàn)槠渌膊?，如哮喘、肺氣腫、肺炎等疾病發(fā)作更容易誘發(fā)了DKA。
第三類(lèi)，特殊類(lèi)型的的糖尿病患者，1型糖尿病中的脆型糖尿病。這類(lèi)患者由于血糖波動(dòng)較大而更容易發(fā)生DKA。
嚴(yán)重的DKA發(fā)生常常伴隨著一些典型的臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)，患者和醫(yī)生應(yīng)引起重視，及時(shí)診斷并及時(shí)處理，避免疾病進(jìn)展、危及生命。對(duì)此，劉軍教授表示：
對(duì)于患者而言，當(dāng)察覺(jué)自身乏力、口干加重、食欲減退時(shí)，需警惕可能時(shí)DKA發(fā)生的早期表現(xiàn)，建議及時(shí)到醫(yī)院完善相關(guān)檢查；而當(dāng)出現(xiàn)頭昏、胸悶、心悸、氣促、走不動(dòng)路時(shí)，此時(shí)病情可能已經(jīng)進(jìn)展到較為嚴(yán)重的階段，最好趕緊上急診檢查、留觀處理。
而對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來(lái)說(shuō)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者血糖＞15~16mmol/L，應(yīng)及時(shí)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)乏力、納差、胸悶、氣促、腹瀉、嘔吐等癥狀，此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度警惕DKA發(fā)生，及時(shí)對(duì)其行尿酮體檢測(cè)來(lái)明確診斷并處理。
及時(shí)進(jìn)行尿酮體的檢查是確診DKA的關(guān)鍵之一，但檢查提示酮體升高就意味著DKA嗎？
劉軍教授告訴醫(yī)學(xué)界，所謂DKA是在糖尿病基礎(chǔ)上，由于患者沒(méi)有進(jìn)行良好生活方式管理、藥物控制不規(guī)律而造成血糖不達(dá)標(biāo)，同時(shí)，諸多誘因的存在誘發(fā)了嚴(yán)重高血糖，導(dǎo)致了酮癥酸中毒。對(duì)于糖尿病患者和醫(yī)生而言，需要積極關(guān)注血糖波動(dòng)、酮體產(chǎn)生情況，不過(guò)，并非所有的酮體升高都意味著DKA，單純酮體升高還需要和其他疾病做鑒別。例如，以下幾種情況可出現(xiàn)生理性酮體升高。
1. 妊娠期女性或妊娠期糖尿病患者：
由于妊娠期間女性的特殊性，尿糖檢查可能因此出現(xiàn)陽(yáng)性，這是由于妊娠期間女性腎糖閾降低，一般來(lái)說(shuō)，正常人在血糖＞180mg/dl（10mmol/L）時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)尿糖陽(yáng)性，但對(duì)妊娠期女性來(lái)說(shuō)，血糖達(dá)7-8mmol/L時(shí)就可能已經(jīng)出現(xiàn)陽(yáng)性。同時(shí)，部分女性妊娠期間由于食欲下降、惡心嘔吐等妊娠反應(yīng)，能量攝入不足，導(dǎo)致脂肪分解增加，從而引起酮體增加、尿酮體陽(yáng)性。
2. 正在減肥的人群：
這類(lèi)人常常因?yàn)檫M(jìn)食量減少、脂肪分解增多產(chǎn)生饑餓性酮體。
盡管DKA的發(fā)生非常隱匿、兇險(xiǎn)。但是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早處理能有效改善患者預(yù)后。劉軍教授表示，對(duì)于DKA的治療，早期診斷、及時(shí)處理是關(guān)鍵；臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者血糖明顯升高、酮體強(qiáng)陽(yáng)性、血?dú)夥治鰌H值＜7.35，堿剩余（BE）非常低等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者及時(shí)完善檢查、明確診斷。醫(yī)生一旦明確DKA診斷后，要及時(shí)開(kāi)始治療。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：
表1. DKA診斷及分度
劉軍教授強(qiáng)調(diào)，在DKA的治療過(guò)程中，首要是充足地補(bǔ)液；其次是小劑量胰島素應(yīng)用；同時(shí)，應(yīng)對(duì)患者合并癥和并發(fā)癥進(jìn)行治療；另外，能量和電解質(zhì)的補(bǔ)充也是關(guān)鍵。劉軍教授總結(jié)了他的臨床經(jīng)驗(yàn)并向醫(yī)學(xué)界分享了他對(duì)DKA的治療經(jīng)驗(yàn)：
▎補(bǔ)液
補(bǔ)液對(duì)于DKA患者來(lái)說(shuō)相當(dāng)重要，甚至比胰島素的應(yīng)用更為關(guān)鍵，劉軍教授再次向我們強(qiáng)調(diào)。一般來(lái)說(shuō)，當(dāng)成年患者發(fā)生DKA時(shí)，其體內(nèi)缺水量大約為其體重的10%-15%，因此在補(bǔ)液過(guò)程中要注意快速、足量的原則。同時(shí)，劉軍教授表示以下幾個(gè)大要點(diǎn)臨床醫(yī)生牢記并認(rèn)真把握：
▎小劑量胰島素泵入
一般來(lái)說(shuō)，胰島素以4-6 U/h或0.1 U·kg-1·h-1進(jìn)行泵入，對(duì)于重癥患者，甚至可以予首劑靜脈注射胰島素0.1 U/kg。在輸液過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者血糖情況來(lái)調(diào)整胰島素治療劑量，盡量控制血糖每小時(shí)降低3-5mmol/L，下降太快、太慢都不行。
具體的來(lái)說(shuō)，假設(shè)患者治療前血糖30mmol/L，經(jīng)過(guò)1小時(shí)治療后血糖仍未有改善，可考慮視患者情況增加胰島素輸入量，甚至可達(dá)劑量2倍。當(dāng)患者血糖降至13.9mmol/L時(shí)，醫(yī)生需及時(shí)減少胰島素輸入量，盡量控制血糖穩(wěn)定在7.8~10mmol/L。這樣應(yīng)用胰島素相對(duì)安全、也非常有效。
▎合并癥及并發(fā)癥治療
對(duì)于患者的其他合并癥/并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。
▎能量補(bǔ)充
劉軍教授結(jié)合個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)談到，在治療過(guò)程中，當(dāng)DKA患者血糖平穩(wěn)（＜13.9mmol/L）后，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充能量。通過(guò)早期小劑量胰島素治療，在降低患者血糖的同時(shí)也抑制了其體內(nèi)酮體的產(chǎn)生，但由于患者缺乏外源性能量的攝入，機(jī)體主要依靠脂肪動(dòng)員、分解來(lái)供能，這樣便增加了酮體的產(chǎn)生。對(duì)此，我們應(yīng)適當(dāng)給予葡萄糖+胰島素+鉀（如10%葡萄糖500ml+12U胰島素+氯化鉀1g）輸注進(jìn)行能量支持、每日補(bǔ)充葡萄糖大約150g-200g，通過(guò)外源性能量補(bǔ)充每日增加800Kcal能量，這樣一來(lái)，便可以減少脂肪的動(dòng)員分解、也減少了酮體產(chǎn)生。
治療的后期階段，患者恢復(fù)飲食后可能仍存在尿酮體陽(yáng)性，但此時(shí)即便出現(xiàn)了尿酮體1~2+，也建議盡量開(kāi)放患者飲食。因?yàn)橥ㄟ^(guò)前期治療，患者血糖和血容量已逐漸趨于穩(wěn)定，早期開(kāi)放飲食利于患者利用碳水化合物、蛋白質(zhì)作為能量來(lái)源，從而減少內(nèi)源性脂肪的分解、減少酮體的產(chǎn)生。
▎補(bǔ)鉀
在DKA發(fā)生時(shí)，患者血鉀可能表現(xiàn)為正常，或出現(xiàn)高鉀現(xiàn)象。這是因?yàn)橥Y酸中毒可導(dǎo)致血液中H+增加，H+與細(xì)胞內(nèi)k+進(jìn)行交換后，k+進(jìn)入血液造成了高鉀血癥。但在酮癥酸中毒糾正后，血鉀也隨之降低。所以，此時(shí)我們需要結(jié)合患者情況適當(dāng)補(bǔ)鉀。
總的來(lái)說(shuō)，血鉀高、尿量正常，不補(bǔ)鉀；血鉀正常，尿量正常，及時(shí)補(bǔ)鉀；血鉀低，無(wú)論有沒(méi)有尿，及時(shí)補(bǔ)鉀。
作為糖尿病患者，如何對(duì)DKA這種高糖危象進(jìn)行預(yù)防呢？在此，劉軍教授給糖尿病患者提出了幾個(gè)建議：
復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院 劉軍教授：
針對(duì)1型糖尿病的脆性糖尿病，這類(lèi)患者容易出現(xiàn)血糖波動(dòng)情況，所以對(duì)于這類(lèi)患者一旦出現(xiàn)乏力納差，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院，在醫(yī)生的幫助下安全、順利地度過(guò)“難關(guān)”。
對(duì)于2型糖尿病患者而言，日常血糖管理非常重要，也就是我們常說(shuō)的“五架馬車(chē)”——糖尿病教育、飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療和血糖監(jiān)測(cè)。這類(lèi)患者應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，規(guī)律服藥和定期復(fù)診、定期監(jiān)測(cè)血糖，條件允許的話，建議每周至少監(jiān)測(cè)1-2次血糖來(lái)維持血糖的穩(wěn)定和控制血糖達(dá)標(biāo)。
對(duì)于2型糖尿病患者，在應(yīng)激情況下，如外傷、感染等，應(yīng)及時(shí)前往醫(yī)院就診，積極處理這些可能引起DKA發(fā)生的誘因，那么血糖情況也會(huì)及時(shí)得到控制。
劉軍教授
復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院教授 副院長(zhǎng) 碩士生導(dǎo)師；
閔行區(qū)領(lǐng)軍人才、上海市內(nèi)分泌重點(diǎn)專(zhuān)科負(fù)責(zé)人；
上海市糖尿病學(xué)會(huì)委員；
中國(guó)衛(wèi)生信息與健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)糖尿病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委；
上海市內(nèi)分泌學(xué)會(huì)肝病與代謝學(xué)組委員；
中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)內(nèi)分泌代謝專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員；
中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病與代謝學(xué)組委員；
上海市醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)委員；
上海市醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌科專(zhuān)科分會(huì)性腺學(xué)組委員；
上海市糖尿病學(xué)會(huì)基礎(chǔ)學(xué)組委員；
國(guó)家科技獎(jiǎng)勵(lì)評(píng)審專(zhuān)家、《 Frontiers in Endocrinology 》審稿專(zhuān)家；
先后主持或參與國(guó)家自然金基金課題2項(xiàng)、上海市科委課題5項(xiàng)、上海市衛(wèi)生局課題8項(xiàng)、復(fù)旦大學(xué)科研基金5項(xiàng)；
以第一或通訊作者共發(fā)表論文143余篇，其中SCI收錄論文26篇，中華系列論著31篇。主編出版書(shū)籍5本，參編5本。
獲得上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)1項(xiàng)，實(shí)用新型專(zhuān)利3項(xiàng)。
本文首發(fā)丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
本文作者丨Amelia
本文審核 | 主治醫(yī)生 徐乃佳
責(zé)任編輯丨Amelia
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